GemMed | データが拓く新時代医療 > 2024介護報酬改定 > 通所リハで「医療機関入院中のリハ計画書入手」など義務化、質の高いリハ行う大規模事業所は高い報酬に—社保審・介護給付費分科会（2）

通所リハで「医療機関入院中のリハ計画書入手」など義務化、質の高いリハ行う大規模事業所は高い報酬に—社保審・介護給付費分科会（2）

2023.10.27.（金）

通所リハビリテーションについて、より質の高いリハ提供を目指し、例えば「利用者が入院していた医療機関から疾患別リハの計画書を入手し、それを通所リハ計画に活かす」ことを義務化してはどうか—。

また、大規模な通所リハ事業所では、現在、スケールメリットを考慮して「低い基本報酬」を設定しているが、リハマネジメントに力を入れ質の高いリハを提供する場合には、「高い基本報酬」算定を認めてはどうか—。

10月26日に開催された社会保障審議会・介護給付費分科会で、こういった議論も行われています（第1ラウンドの関連記事はこちら、同日の通所介護等に関する議論の記事はこちら）。なお、同日にはショートステイに関する議論も行われており、別稿で報じます。

1 通所リハ、「医療機関からのリハ計画書を入手し、それをリハ計画に活かす」ことを義務化
2 リハマネジメントに力を入れ、質の高い通所リハ提供する大規模事業所、減算幅を緩和へ
3 予防通所リハ、「質の向上」を目指し、LIFEデータ提出等の評価を検討

通所リハ、「医療機関からのリハ計画書を入手し、それをリハ計画に活かす」ことを義務化

2024年度の介護報酬改定に向けた議論が介護給付費分科会を中心に進み、現在は個別具体的な第2ラウンド論議に入っています（地域密着型サービスの第2ラウンド論議に関する記事はこちら）。10月26日の会合では、通所系・短期入所系サービス（（1）通所介護・地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護（2）療養通所介護（3）通所リハビリテーション（4）短期入所生活介護（5）短期入所療養介護—）について具体的な改定内容に関する論議が行われました。本稿では（）通所リハに焦点を合わせます（（1）（2）のデイサービスに関する議論の記事はこちら、、（4）（5）のショートステイは別稿で報じます）。

まず（3）の通所リハビリ（デイケア）については、厚生労働省老健局老人保健課の古元重和課長から次の6点の見直し案が示されました。

（a）リハビリにおける医療・介護連携の推進
（b）リハビリ充実に向けた基本報酬の見直し
（c）介護予防通所リハビリの質向上に向けた評価
（d）リハビリ・口腔・栄養の一体的取り組みの推進
（e）運動器機能向上加算の見直し
（f）機能訓練事業所（障害サービス）の拡充

このうち（a）は、▼「早期のリハビリ開始が効果的である」ものの、「退院から通所リハ開始まで２週間以上かかっている利用者が3割超いる」▼「医療保険でのリハ（疾患別リハ）→介護保険のリハがシームレスに行われることが効果的である」ものの、「疾患別リハ計画書を入手しているケースは介護保険リハの利用者ベースで44％にとどまっている」—という課題を解消するために、次のような対応を行うものです。

医療保険リハから通所リハへ移行する際の課題（社保審・介護給付費分科会（2）1　231026）

▽ケアプランにリハを位置づける際、意見を求めることとされている「主治の医師等」に、「入院先の医療機関の医師を含む」ことを明確化する

▽基本報酬の算定要件に、「医療機関のリハ計画書を入手した上で、リハ計画を作成する」旨を加える（つまり義務化）

併せて、「入院医療機関と通所リハ事業所との連携」を進めるために、「通所リハ事業所の理学療法士等が、入院医療機関における『利用者の退院前カンファレンス』に参加し、退院時共同指導を行い」ことを新たな加算で評価することも提案されています。

「医療保険でのリハ（疾患別リハ）→介護保険のリハがシームレスに行われる」ことを目指すもので、反論・異論は出ていませんが、「リハ計画書の共有や、PT等の退院時カンファレンス参加などが円滑に進むよう、医療サイドへの周知も十分に行ってほしい」（濵田和則委員：日本介護支援専門員協会副会長）、「退院後にどの通所リハ事業所を利用するのかが決まっていなければ、PT等が退院時カンファレンスに参加することはできない。医療機関が患者（後の通所リハ利用者）入院中からケアマネジャーと連携し、早期のケアプラン作成・通所リハ事業所決定を行えるようにすべき」（江澤和彦委員：日本医師会常任理事）と提案しています。医療サイドの協力が不可欠ですが、この点、すでに2018年度の診療報酬改定で「介護保険リハ利用の予定者について、介護保険リハ事業所にリハ計画書を提供する」ことを評価するH003－3【リハビリテーション計画提供料】（275点、100点）が用意されており、本点数の再周知も重要になってきそうです。また、江澤委員の指摘する「入院中のケアマネとの連携」も早期退院実現に向けた極めて重要な要素です。

2018年度診療報酬改定で「医療機関→介護保険リハ」へのリハ情報共有が評価された（社保審・介護給付費分科会（2）2　231026）

リハマネジメントに力を入れ、質の高い通所リハ提供する大規模事業所、減算幅を緩和へ

一方、（b）はリハビリマネジメントに力を入れる「大規模な通所リハ事業所」について、経営を安定化させるために「基本報酬の引き上げ」を行ってはどうかという提案です。

通所リハの基本報酬は「月当たりの延べ平均利用者750人以内の通常型」＞「同じく751－900人の大規模型（I）」＞「同じく901人以上の大規模型（II）」という形で設定されています。大規模な事業所では、例えば総務部門のコストを相対的に小さくできるなど効率的な運用が可能であると考えられ（スケールメリット）、基本報酬を低く設定しているものです。

大規模な通所リハ事業所は基本報酬が低く設定されている（社保審・介護給付費分科会（2）3　231026）

しかし、「大規模であっても、利用者の状況を踏まえた個別リハを提供している事業所では高コストになっている」「経営安定のために大規模化・共同化を進めることが重要だが、今の大規模なほど低い基本報酬とする仕組みでは、大規模化・共同化を阻害してしまう」という指摘があり、古元老人保健課長は次のような考えを示しました。

▽「個々の利用者のニーズに応じてリハマネジメントを実施する体制」などが充実している事業所ではスケールメリットが限定的となるため、大規模型の報酬について一定の見直しを行う

この考え方に対して、介護サービス提供サイドからは、「大規模事業所ほど多くのリハスタッフを抱え、重度者対応を行っており、必ずしも経営効率が良いとは言えない。リハマネジメントに力を入れる大規模通所リハでは現在の大規模減算を廃止し（つまり通常規模型を同じ基本報酬とする）、逆に、そうでない大規模通所リハでは厳しい大規模減算を適用するといったメリハリをつけるべき」（東憲太郎委員：全国老人保健施設協会会長）、「例えばリハマネ加算算定率が高い質の高いリハ提供を行う大規模通所リハ事業所では、通常規模型と同じ基本報酬とすべき」（江澤委員）と歓迎の声が出ています。

一方、利用者・費用負担者サイドからは、反対とまではいかないものの「リハマネジメント体制だけでなく、リハの効果・実績も見たうえで、すぐれた大規模通所リハの報酬引き上げを考えるべき」（伊藤悦郎委員：健康保険組合連合会常務理事）、「リハのアウトカム（効果）も勘案した評価を行うべき」（小林司委員：日本労働組合総連合会総合政策推進局生活福祉局長）、「大規模通所リハのスケールメリットについて、直近の収支状況を見て判断すべき（現在示されているのは2021年度の状況）。また一部事業所の基本報酬を引き上げるのであれば、リハマネジメントに力を入れてない事業所などの基本報酬を引き下げ、財政中立を図るべき」（酒向里枝委員：日本経済団体連合会経済政策本部長）という慎重な声も出ています。

基本報酬の引き上げは、当該事業所を利用するすべての利用者について「利用者負担が重くなる」ことを意味します。これらの声は「利用者の負担増に見合う、効果的なリハ提供がなされているのかをチェックすべき」との意図と考えることができます。サービス提供サイドも「質の高い事業所の評価」を求めており、目指す方向そのものには違いはなさそうですが、細部（どういった要件を満たす大規模通所リハ事業所で高い報酬を設定するのか、など）を詰める際に考え方の違いが影響してくる可能性があります。今後の詳細基準に注目が集まります。

予防通所リハ、「質の向上」を目指し、LIFEデータ提出等の評価を検討

他方、（c）は、要支援者に提供する「介護予防通所リハ」について、▼2021年度の前回介護報酬改定で「12か月を超える長期間利用」の場合には減算を行うこととなったが、「依然として長期利用者が多い」こと、「長期利用で機能維持が可能となっている」との考えもあること、をどう考えるか▼「利用者の機能改善度合いが一定以上である」などのアウトカム評価である事業所評価加算の算定率が9.8%と低く、その背景には「要介護認定の期間が長期化し、改善の結果が得られにくい」という点が挙げられている点をどう考えるか—という論点です。

いずれも「質の高い介護予防通所リハ」を目指す対応ですが、なかなか効果が目に見えないため、古元老人保健課長は2024年度の次期改定で次のような対応を行ってはどうかと提案。明確な異論・反論は出ておらず、今後、同様にLIFEへのデータ提出等を評価する「科学的介護加算推進体制加算」との棲み分けなどを詰めていくことになります。

▽介護予防通所の長期間利用者を、「リハ会議でリハ計画を見直すなど、適切なマネジメントを行った上で定期的にLIFEへデータ提出を行う利用者」と「そうでない利用者」とに分け、評価の差別化（前者＞後者）を行う

▽要介護認定制度の見直しに伴って事業所評価加算を見直し、「LIFEへのデータ提出を推進する」「より適切なアウトカム評価に向けて検討を行う」こととする

こうした提案にも明確な異論・反論は出ていませんが、より本質に戻り「リハの効果に着目した評価を行うべきではないか」（効果の高いリハを実施する事業所は高く評価し、そうでない事業所はより低い評価とする）との考えも根強くあります。例えば医療の世界では、2016年度から「回復期リハ病棟へのアウトカム評価」（リハの効果が低い病棟では、低い入院料しか算定できず、疾患別リハ料の算定にも制限がかかる）が導入されており、介護の世界でも同様に「漫然とリハの提供だけを評価するのではなく、リハの効果に着目した評価へと進化していくべき」という考え方です。

ただし、この点については「介護予防リハについて『継続することで機能が維持できているのか、中止した場合に機能が低下してしまうのか』の検証を今後進めていく必要がある。ただし、80歳を過ぎると、年を重ねるごとに要介護認定の割合が高まっていくが、そこからは『機能が維持されることが、リハの重要なアウトカムである』と考えることもできる。介護のアウトカム評価は難しく（基本的に時間経過とともに機能は低下していく）、プロセス評価を適切に行うことが重要であろう」との考えが江澤委員から披露されています。

「時間の経過とともに必然的に機能が低下していく要介護高齢者では、機能維持こそが重要指標である」との考えもある介護保険のリハと、「治療、回復」を主目的とする医療保険のリハとでは、考え方を大きく変える必要があるかもしれません。今後、そうした「介護保険リハの効果をどう考えるか」という研究・検討も重要テーマの1つとなるでしょう（なお、介護保険でも機能の維持・向上を目指す【ADL維持等加算】が2018年度改定で導入され、2021年度改定で充実している、関連記事はこちら）。

2021年度介護報酬改定で、LIFEデータ提出等を評価する科学的介護推進体制加算が新設された（社保審・介護給付費分科会（2）4　231026）

このほか、（d）では、リハ・口腔管理・栄養管理の一体的取り組みをさらに推進するために、【リハビリテーションマネジメント加算】について「口腔・栄養のアセスメントもあわせて実施した上でリハの質を管理した場合の評価」を新たに設け、一体的実施計画書の様式見直しを行うことが、（e）では、介護予防通所リハの【運動器機能向上加算】（利用者ごとの運動機能向上計画を設け、計画に沿った支援をPT等が実施することを評価）を介護予防通所リハの基本報酬に組み込み、運動器機能向上への取り組みを評価する【選択的サービス複数実施加算】の見直しを行うことが、（f）では、介護保険の通所リハ事業所が障害福祉サービスの共生型自立訓練（機能訓練）等を行う場合に人員・施設の共有を可能とすることが提案されました。

いずれについても明確な異論・反論はなく、今後、詳細を詰めていきます。

日常診療・介護の中で「人生の最終段階に受けたい・受けたくない医療・介護」の意思決定支援進めよ！—中医協・介護給付費分科会の意見交換（2）
訪問看護の24時間対応推進には「負担軽減」策が必須！「頻回な訪問看護」提供への工夫を！—中医協・介護給付費分科会の意見交換（1）
急性期入院医療でも「身体拘束ゼロ」を目指すべきで、認知症対応力向上や情報連携推進が必須要素—中医協・介護給付費分科会の意見交換（2）
感染対策向上加算の要件である合同カンファレンス、介護施設等の参加も求めてはどうか—中医協・介護給付費分科会の意見交換（1）
要介護高齢者の急性期入院医療、介護・リハ体制が充実した地域包括ケア病棟等中心に提供すべきでは—中医協・介護給付費分科会の意見交換