看多機に「利用頻度が少ない利用者向けの低い報酬」を設定、小多機の「認知症対応力強化」をさらに推進—社保審・介護給付費分科会

2023.10.25.（水）

2024年度の介護報酬改定では、「看護小規模多機能型居宅介護について、『利用頻度が少ない利用者』向けの低い報酬を設定する」「認知症専門研修修了者を配置し、認知症対応力を強化する小規模多機能型居宅介護により高い報酬を設定する」「認知症高齢者共同生活介護について、看護体制の強化と、医療的ケア必要な利用者受け入れを分けて評価する」などの対応を行ってはどうか—。

また、小規模多機能型居宅介護などについて、総合マネジメント体制強化加算を基本報酬に組み入れ、それとは別に「地域の多くの関係者との連携」を評価する新たな加算を設けてはどうか—。

10月23日に開催された社会保障審議会・介護給付費分科会で、こういった議論が行われました（関連記事はこちら）。

定期巡回・随時対応型訪問介護看護と夜間対応型訪問看護の「一体化」に向けた手当て進める

2024年度の介護報酬改定に向けた議論が介護給付費分科会を中心に進んでおり、現在は個別具体的な第2ラウンド論議に入っています。10月23日の会合では、地域密着型サービス（（1）定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護（2）小規模多機能型居宅介護（3）看護小規模多機能型居宅介護（4）認知症対応型共同生活介護—）について具体的な改定内容に関する論議が行われました。

まず定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護について、厚生労働省老健局認知症施策・地域介護推進課の和田幸典課長は次の3つの見直しを行ってはどうか、と介護給付費分科会に提案しました。このうち（b）は小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護でも同じ見直し内容が提案されています。

（a）夜間対応型訪問介護の利用状況を十分に勘案し、定期巡回・随時対応型訪問介護看護の基本報酬の中に「夜間対応型訪問介護の利用者負担に配慮した区分」を設け、両者の一体的実施を図る（将来のサービス一体化を見据えた報酬上の事前対応）

（b）総合マネジメント体制強化加算を基本報酬に組み込む

（c）適切な訪問体制が確保され、利用者へのサービス提供に支障がないことを前提に、随時対応サービスの集約化範囲について「事業所所在地の都道府県を越えた事業所間連携が可能である」ことを明確化する

（a）は定期巡回随時対応型訪問介護看護と夜間対応型訪問介護とで利用者像が類似しており（夜間対応型訪問看護利用者の多くは日中の支援も必要である）、両サービスを一体的に実施することのメリットも大きい（利用者は同じ事業所から一体的にサービスを受けられる、事業所は両サービスの提供から単一サービスの提供へと効率化が図られる）点を踏まえ、両サービスの「一体化」を目指すものです。

もっとも「サービスの一体化」には介護保険法見直しが必要となるため、2027年度の次期改定で本格対応が検討されます。

その前段階となる2024年度介護報酬改定では、次のような対応（準備）が図られることが（a）の提案内容から伺えます。2027年度の「本格的な一体化」を見据えた、中間的な経過的な対応と言えるでしょう。

▽日中も夜間も訪問介護サービス等を利用するケース
→「定期巡回随時対応型訪問介護看護」に移行していく

▽夜間のみ訪問介護サービス等を利用するケース
→「定期巡回随時対応型訪問介護看護」の基本報酬の中に「夜間対応型訪問介護のみの利用者向けの低い区分の報酬」を設け、そちらに移行していく

この見直し方向に異論は出ていませんが、「両サービスには相違点もあり、丁寧な激変緩和措置を設けてほしい」との注文が田母神裕美委員（日本看護協会常任理事）や江澤和彦委員（日本医師会常任理事）からついています。

また（c）は、現在「市町村を跨ぐ連携」は可能であるが、「都道府県を跨ぐ連携」が可能かどうか曖昧である点を明確化するものです（例えば、「A県a町」と「B県b市」が隣接している場合などの対応が現在は不明確である）。効率的なサービス提供を可能とする見直しですが、広域化しすぎて迅速なサービスに支障が出ては本末転倒なため、「適切な訪問体制が確保され、利用者へのサービス提供に支障がない」ことが前提となります。本提案にも異論・反論はでていません。

なお（b）の見直しは他サービスとも共通するため、後述することとします。

認知症専門研修修了者を配置し、認知症対応力を強化する小多機により高い報酬を設定

また（2）の小規模多機能型居宅介護については、次の2つの見直し提案が和田認知症施策・地域介護推進課長から示されました。

（a）認知症対応力の強化に向け、現行の認知症加算に加えて、「認知症ケアに関する専門的研修修了者の配置や認知症ケアの指導、研修の実施等を行っている」事業所について新たな評価を行う（あわせて現行の単位数を見直す）（看護小規模多機能型居宅介護でも同じ対応を図る）

（b）総合マネジメント体制強化加算を基本報酬に組み込む。あわせて「多様な主体が提供する生活支援サービスを含む居宅サービス計画を作成すること」「認知症の方の積極的な受入や人材育成」「地域の多様な主体と協働した交流の場の拠点づくり」といった地域包括ケアの推進・地域共生社会の実現に資する取り組みを新たに評価する

このうち（a）は、「認知症の重度化や家族介護の負担増加により、小多機利用を終了してしまう」利用者が一定数いる現状を踏まえ、さらなる「認知症対応力の強化」を目指すものです。小多機は「通い」「泊り」「訪問」の3機能を併せてもつ地域密着型サービスで、要介護度重くなっても「馴染みのスタッフのサービスを受け、在宅生活を長く送れるようにする」ことを目指すサービスであり、認知症によってサービスを中断してしまう（馴染みのスタッフからサービス提供を受けられず、大きく環境が変わってしまう）ことは残念と言わざるを得ません。

例えば、▼現行の【認知症専門ケア研修】について「専門研修修了者配置等を行っている場合の加算」と「そうでない場合の加算」とを区分けし、前者を高い単数・後者を低い単位数とする▼現行の【認知症専門ケア研修】の単位数を下げ、「専門研修修了者配置等を行っている」場合には「上乗せ加算」を設ける—などの方策が考えられそうです。いずれにせよ「専門研修修了者配置等を行っている事業所の収益」＞＞「そうでない事業所の収益」という強いメリハリがつけられることになります。

この見直し方向に反対意見は出ていませんが、「特別養護老人ホーム等でもスタッフが認知症関連研修を受けられず【認知症専門ケア加算】が算定できない施設が多い。よりスタッフ配置が少ない小多機では研修受講がさらに難しいと考えられる。報酬見直しとあわせて『対象となる認知症の専門研修を受けやすくする環境整備』を行ってほしい」といった要望が古谷忠之（全国老人福祉施設協議会参与）や及川ゆりこ委員（日本介護福祉士会会長）、田中志子委員（日本慢性期医療協会常任理事）らから出ています。高い報酬を得られ、またより手厚い認知症対応が可能となるよう「研修受講促進に向けた工夫・配慮」が非常に重要となります。

関連して稲葉雅之委員（民間介護事業推進委員会代表委員）は「早期からの小多機利用が重要である（それだけ「馴染みの関係」が利用者・スタッフ・家族間で築きやすく、また強固なものとなる）。要介護1・2の報酬を引き上げ、早期利用を促してはどうか」と提案しています。

（b）は後述します。

看多機、「利用頻度が少ない利用者」向けの低い報酬を設定、包括評価の中での設定に疑問も

一方、（3）の看護小規模多機能型居宅介護（看多機）については、次の2つの見直し提案が厚生労働省老健局老人保健課の古元重和課長から示されました。

（a）サービス利用頻度が少ない場合は「当該利用者の利用状況に合わせた報酬の調整」を行う。「泊まり」サービス提供の予定がない場合でも、必要時応じて実施した場合には評価を行う

（b）総合マネジメント体制強化加算を基本報酬に組み込む。あわせて「多様な主体が提供する生活支援サービスを含む居宅サービス計画を作成すること」「認知症の方の積極的な受入や人材育成」「地域の多様な主体と協働した交流の場の拠点づくり」といった地域包括ケアの推進・地域共生社会の実現に資する取り組みを新たに評価する

看多機は、（2）の小多機に「訪問看護サービス」を付加した複合型サービスで、「医療ニーズの高い要介護高齢者にも、「馴染みのスタッフのサービスを受け、在宅生活を長く送れるようにする」ことが目指されています。

ただし、▼「泊まり」「通い」は介護度が高くなるほど利用が多くなるが、「訪問」は要介護３が最も多い▼「利用料が高い」、「通い、泊まり、訪問看護、訪問の全ては必要ない」—といった状況も明らかになってきています。

上記の複合型サービスを一体的に提供するために「月あたりの包括報酬」が設定されていますが、「一部のサービスだけ利用したい」という利用者にとっては、この包括報酬が「かえって高いと感じられる」事態を生んでしまっているようです。

そこで「利用実態に合わせた報酬の調整」、つまり「利用が少ない場合には報酬を引き下げる」（減算を行う、低い報酬区分を設けるなどの手法が考えられ、いずれにせよ利用者負担も小さくなる）という対応が提案されているのです。

この提案内容に明確な反対意見は出ていないものの、「看多機では、医療ニーズの高い要介護者を複合的なサービスで一体的に支えるために包括報酬としている。にもかかわらず『利用の仕方によって報酬を調整する（引き下げる）』という仕組みの是非について今一度慎重に考える必要もある。また利用者の利用頻度は月によって異なることや、事業所の収益に影響が出ることも考えるべき」との慎重検討を求める声も堀田聰子委員（慶応義塾大学大学院健康マネジメント研究科教授）や田母神委員から出されています。

総合マネジメント体制強化加算を基本報酬に包括、別に地域連携を評価する新加算を創設

次に、上記3サービスに共通する（b）の論点を見てみましょう。

まず【総合マネジメント体制強化加算】は、「利用者の心身状況、家族等の環境変化に応じて、計画作成責任者、看護師、准看護師、介護職員、その他の関係者が共同してサービス計画の見直しを随時行う」「地域の病院、診療所、介護老人保健施設、その他の関係施設に対し、当該事業所が提供できるサービスの具体的な内容に関する情報を提供する」ことを評価するものですが、いずれのサービスでも「9割程度の事業所」が算定しており、もはや「地域密着型サービスでは当然の取り組み」として普及しています。

「地域密着型サービスとしてなすべき当然の取り組みである」→「すべての事業所で実施すべき事項である」と考えられ、厚労省は「基本報酬の中に組み込んではどうか」と提案しています。

この方向そのものに明確に反対する声は出ていませんが、「総合マネジメント体制強化加算は区分支給限度基準額（要介護度別の「1か月に利用可能な保険給付の上限」）の外に置かれており、基本報酬に組み込んだ場合の対応（限度額の引き上げなど）を検討する必要がある」（稲葉委員ら）、「基本報酬の引き上げ幅は慎重に検討すべき」（伊藤悦郎委員：健康保険組合連合会常務理事）といった声が出ています。

なお、「1割程度の事業所は加算を算定していない。取り組みを行う事業所とそうでない事業所とで基本報酬にメリハリをつけるべき」といった声も一部に出ています。しかし、加算を基本報酬に組み込むということは、「加算で求められていた取り組みは『当該サービスとして当然に実施しなければならない』もの」となり、「そうでない事業所」（上記の取り組みを行わない事業所）は、当該サービスの指定を受けられなくなる、と考えるべきでしょう（もちろん、経過的に「そうでない事業所」の低い報酬を設定することも技術的には考えられる）。

今後、加算の単位数（1か月当たり1000単位）を「そのまま基本報酬にオンする」のか、「いくぶん割り引いた単位数を基本報酬に上乗せする」のか、などを調整していくことになります。

なお、松田晋哉委員（産業医科大学教授）は「介護保険利用者の医療ニーズ・介護ニーズが複雑化する中では、出来高の仕組み（加算など）では評価しにくい部分が出てくる（すべてのニーズを拾って加算化することは困難）。このため包括評価（基本報酬の中で様々なニーズに対応することを求める）が重要となる。例えば誤嚥性肺炎や脱水、尿路感染症といった疾病に対し、介護サイドでの予防が可能であり、実際に行われている。こうした予防的ケアについて、NDBと介護DBとを連結解析（同一人物の医療・介護レセを紐づけした分析が可能となっている）して効果を測定し、基本報酬の中で評価していくことが重要ではないか」と提言しています。

また、小多機・看多機では、これとは別に「多様な主体が提供する生活支援サービスを含む居宅サービス計画を作成すること」「認知症の方の積極的な受入や人材育成」「地域の多様な主体と協働した交流の場の拠点づくり」といった地域包括ケアの推進・地域共生社会の実現に資する取り組みを新たに評価する提案も和田認知症施策・地域介護推進課長、古元老人保健課長からなされています。新加算を設ける考えと言えます。

小多機・看多機事業所が、より多様な地域の関係者と連携することで、より多様なサービスの提供・より複雑なニーズへの対応が可能になると期待され、この提案に明確に反対する声は出ていません。

ただし「地域によっては多様なサービスが存在せず、その場合に小多機・看多機が低い報酬しか受けられなくなっては経営面でも支障が出てくる。地域間で格差が生じないような配慮（評価軸の工夫など）を検討してほしい」（長内繁樹委員：全国市長会（豊中市長）ら自治体サイドが同様の要望）、「認知症初期集中支援チームとの連携などに期待したい」（濵田和則委員：日本介護支援専門員協会副会長）、「評価軸（算定要件）は分かりやすく客観的・具体的な内容とすべき」（伊藤委員、石田路子委員：高齢社会をよくする女性の会理事（名古屋学芸大学客員教授））、「利用者負担で地域共生社会を構築するところに違和感を覚える」（酒向里枝委員：日本経済団体連合会経済政策本部長）、「総合マネジメント体制強化加算でも『地域の関係者との連携』要素を評価していたが、それを基本報酬に組み入れたうえで、新たに『地域の関係者との連携』を評価する加算を設けており、整理され切っていない印象である。現場の声を踏まえた対応を検討すべき」（堀田委員）といった様々な声が出ています。

新たな加算ゆえ、要件などもまだ明確にされ切っていないことから、「新加算のイメージをつかみにくい」ために出された意見もありそうです。今後、より具体的に「趣旨」「要件」などが明示される中で、不安のいくつかは解消されていくと思われます。

認知症グループホーム、「看護体制」と「医療ニーズへの対応実績」とを分離評価へ

また（4）の認知症対応型共同生活介護（認知症グループホーム）については、和田認知症施策・地域介護推進課長から次の見直し提案がなされました。

（a）【医療連携体制加算】について、「看護職員配置・医療機関等との連携」と「実際の医療医療ニーズへの対応」との双方が行われている状況にないことを踏まえ、加算要件を分けるなどの見直しを行う

（b）2021年度の前回介護報酬改定で導入した「一定の要件を満たす事業所での、3ユニット２人夜勤体制への柔軟化」については、実態把握を継続する

（a）の【医療連携体制加算】は、医療ニーズを併せ持つ認知症高齢者にも適切な対応を可能とすべく「看護職員の配置」「医療的ケアの必要な利用者の受け入れ」を要件とした加算で、次の3区分が設けられています。
▽加算1（1日39単位）：「自前、もしくは連携による看護職員1名以上の確保」などが要件
▽加算2（同49単位）、加算3（同59単位）：「自前での看護職員1名以上確保」「透析、褥瘡治療などの医療的ケアの必要な利用者の1名以上の受け入れ」などが要件

要件の比較的緩やかな加算1は8割超のグループホームで取得されていますが、要件の比較的厳しい加算２・3は1、2％の取得率にとどまっています。この点、「自前での看護職員1名以上をがんばって確保しても、利用者の中に医療的ケアが必要な方がおられなければ、結果として加算2・3を取得できない。看護職員確保分のコストが重くなるだけである」との指摘も現場から出ています。

そこで和田認知症施策・地域介護推進課長は（a）のような見直しを提案しています。現行の医療連携体制加算を、「看護職員配置体制を評価する加算」と「医療的ケアが必要な利用者を受け入れた実績を評価する加算」とに分離することなどが考えられそうです。これにより「看護職員1名以上を確保したが、結果加算を算定できない」といった事態を防ぐことができます。

この見直し方向にも明確な異論は出ておらず、今後、厚労省で具体的な「加算見直し内容」を詰めていくことになりますが、「現在の要件では『医療的ケアが必要な利用者』として『人工呼吸器を使用している状態』などが規定されているが、グループホームの実情に照らして現実的ではない。これらを削除し、代わりに『尿道カテーテル留置』や『インスリンによる血糖コントロール』などを追加するなどの整理を行うべき」（東憲太郎委員：全国老人保健施設協会会長）、「いつ『医療的ケアが必要な利用者』が登場するかもわからず、そのために常時の看護職員配置を求めることはあまりに非効率である。必要に応じて訪問看護ステーションや医療機関と連携し、看護体制を確保できるようにすべきではないか」（松田委員、江澤委員）、「医療的ケアが必要な利用者の受け入れこそが重要であり、そこを重点評価すべき」（伊藤委員）等の注文がついています。

また（b）は既にGem Medでも報じているとおり（関連記事は「夜勤体制の柔軟化を行ったグループホーム派極めて少ない」（なお、柔軟化を行ったグループホームではスタッフの負担が増加したなどのネガティブな印象を持っているが、調査客体数が極めて限られている点に留意）という状況を踏まえ、「他サービスへの拡大は行わず、今後も状況を注視していく」ことにするものです。もっとも「介護人材確保がますます困難になる中で、可能性の芽を摘み取るべきではない」という指摘もある点に留意が必要でしょう（関連記事はこちら）。

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