通所サービスの介護報酬大規模減算は「事業所等の大規模化」方針に逆行、一般通所介護でも認知症対応力向上—社保審・介護給付費分科会（1）

2023.7.11.（火）

通所介護や通所リハビリなどの通所系サービスでは、「大規模事業所になるほど低い介護報酬」設定がなされているが、これは「介護事業所・施設の大規模化による経営安定」方針に逆行するのではないか。見直しを検討すべき—。

認知症対応型通所介護の利用者・事業者が減少しているが、この背景には「一般の通所介護での認知症対応力向上」などがあると推測される—。

療養通所介護は、医療ニーズを併せ持つ重度要介護者の在宅生活維持などにおいて極めて重要である。より利用しやすい環境整備を2024年度の介護報酬改定に向けて検討していくべきである—。

7月10日に開催された社会保障審議会・介護給付費分科会で、こうした議論が行われました。なお、同日には「通所リハビリ」「短期入所生活介護」「短期入所療養介護」に関する総論論議も行われており、別稿で報じます。

通所サービスなどの大規模減算、「介護事業所の大規模化」方針に逆行する

2024年度の介護報酬改定論議が進んでいます。
【介護給付費分科会】
▽定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護、認知症対応型 共同生活介護
▽スケジュール等
ICT・ロボット活用等

【介護給付費分科会と中央社会保険医療協議会との意見交換会】
▽ACP等
訪問看護等
身体拘束ゼロ等
施設での医療、認知症等
要介護高齢者の急性期入院医療、リハ・口腔・栄養の一体的推進等

7月10日の分科会では、通所系サービス（（1）通所介護・地域密着型通所介護（2）認知症対応型通所介護（3）療養通所介護（4）通所リハビリ—）と短期入所系サービス（（5）短期入所生活介護（6）短期入所療養介護―）を議題としました。本稿では、（1）―（3）の通所介護に焦点を合わせ、（4）の通所リハ、（5）（6）のショートについては別稿で報じます。

まず（1）の通所介護、地域密着型通所介護（デイサービス）は、要介護高齢者を老人デイサービスセンター等に通わせ、そこで入浴・排泄・食事等の介護、生活等に関する相談・助言、健康状態の確認、その他の日常生活上の世話、機能訓練を行うサービスです。2016年までは事業所数・利用者数ともに増加していましたが、以降は横ばい・微減の状況です。

通常の通所介護事業所の経営状況（収支差率）を見ると、2020年度には、コロナ補助金を含めれば3.8％（税引前）でしたが、2021年度（前回介護報酬改定後）には同じく1.0%に落ち込んでいます。一方、小規模（利用定員18名以下）の地域密着型通所介護では、2021年度（前回介護報酬改定後）の収支差率は同じく3.4%と比較的高い状況です。

この背景には基本報酬の差がありそうです。通所介護利用者の平均要介護度は2.1であるため、要介護2の基本報酬（利用時間7－8時間）を見ると、通常規模の通所介護では▼通常規模型（延べ利用者が月750人以内）：773単位▼大規模型（I）（同750人超900人以内）：740単位▼大規模型（II）（同900人超）：713単位―ですが、地域密着型では887単位となっています。通常規模型の報酬を100とすると、大規模型（I）は95.7（マイナス4.3％）、大規模型（II）は92.2（マイナス7.8％）、地域密着型は114.7（プラス14.7％）という状況です。

こうした規模による報酬設定（いわゆる大規模減算）は「大規模になれば効率的なサービスが提供が行える」との考えの下で導入されていますが、東憲太郎委員（全国老人保健施設協会会長）、江澤和彦委員（日本医師会常任理事）、松田晋哉委員（産業医科大学教授）らは「 骨太方針2023（経済財政運営と改革の基本方針2023）でも介護施設・事業所の大規模化による経営安定化方針が示される中で、介護報酬の大規模減算は時代に逆行している。大規模施設・事業所では専門職種をより多く配置し、重度者の受け入れを積極的に行っている実態がある。大規模減算は即刻廃止』すべきである」旨を訴えました。他のサービスも含めた今後の重要論点の1つになるでしょう。

また、通所介護をめぐっては「【入浴介助加算（II）の算定状況が芳しくない】点にも多くの委員が注目しました。入浴介助加算については、2021年度の前回介護報酬改定で「医師等が利用者の居宅を訪問し、浴室における当該利用者の動作・浴室の環境を評価する」「事業所の機能訓練指導員等が共同し、利用者の居宅を訪問した医師等と連携の下で、利用者の身体状況や居宅の浴室の環境等を踏まえた個別の入浴計画を作成する」ことなどを要件とする上位区分（加算（II）：55単位）が新設されました。

加算創設（2021年度）から時間がたっていない面もありますが、「中重度者では加算（II）に馴染まない」「他職種関与に関する調整が困難である」という背景もあるとの声が稲葉雅之委員（民間介護事業推進委員会代表委員）や古谷忠之委員（全国老人福祉施設協議会参与）、濵田和則委員（日本介護支援専門員協会副会長）から出ており、今後、見直しの必要性も含めた検討が行われます。

一般デイでも認知症対応力を強化、認デイならではの特色・メリットを明確に

（2）の認知症対応型通所介護（認デイ）は、急性を除く認知症高齢者に特化したデイサービスです。認知症高齢者が増加していく中で、認知症高齢者の在宅生活を維持するために極めて重要なサービスとなります。

しかし、2015年をピークに事業所数・利用者数ともに減少しています。この背景として厚生労働省老健局認知症施策・地域介護推進課の和田幸典課長は「2021年度の前回介護報酬改定で、一般の通所介護を含めたすべての介護サービスにおいて『介護に直接携わる者について認知症介護基礎研修を受講させる』ことが義務付けられ、認知症対応力が向上。一般の通所介護でも認知症高齢者を積極的に受け入れている点があるのではないか」と説明。松田委員も「現在、一般の通所介護でも4割程度、通所リハビリでも2割程度の利用者が認知症高齢者である」と説明しています。

一般の通所介護と、認知症通所介護とで機能が類似してきている中では、「認知症通所介護の特色・特長を明確化」していくことが重要になるでしょう（重度者の受け入れを推進するなど）。厚労省担当者も「認知症通所介護の役割、在り方を2024年度介護報酬改定に向けて検討していく」考えを明確にしています。

この点、従前より「認知症通所介護では報酬が高く（上述と同じく要介護2、7－8時間利用で比べると、一般通所介護の1.42倍（単独型）・1.28倍（併設型））、一方でサービスの内容はそれほど一般通所介護と変わらない。区分支給限度額（1か月に介護保険を利用できる上限）が定められている中では、利用者サイドは、利用回数が多くなる一般通所介護を選択する傾向がある」との指摘があります。こうした指摘に適切に反論するためにも「認知症対応型通所介護ならではの特色・特長・メリットを明確化していく」ことが今後より重要になってくるでしょう。

医療デイ、医療ニーズを併せ持つ重度要介護者の在宅生活維持にとって極めて重要

（3）の療養通所介護（医療デイ）は、難病やがん末期などの重度要介護者に対応可能な通所介護で、実際の利用者平均要介護度は「4.3」と非常に高くなっています。

しかし、事業所数は全国で83か所にとどまり、東北・北陸・四国・九州地方では「未設置県」も少なくありません。このため「看護 小規模多機能型居宅介護の機能や役割を踏まえつつ、今後の在り方について検討していくべき」などの指摘があります。

これは「廃止も含めた検討をせよ」との方向とも受け取れますが、田母神裕美委員（日本看護協会常任理事）や田中志子委員（日本慢性期医療協会常任理事）らは「難病や脳血管疾患後などで重度な要介護状態にあり、医療ニーズを併せ持つ人を支える極めて重要なサービスである。障害児支援においても欠かせないサービスである」旨を強調し、安易な「廃止論」に釘を刺しています。

ところで、療養通所介護については、2021年度の前回介護報酬改定で、従前の「利用時間に応じた報酬」から「1か月当たりの包括報酬」へと大幅な組み替えが行われました。利用者の医療ニーズが高く、状態が不安定なため「急変等でサービスをキャンセルせざるを得ない」ケースが多々出てきますが、その際に「利用時間に応じた報酬」では、事業所サイドの収益構造も極めて不安定になってしまいます。そこでキャンセル等があっても安定経営が可能となるように「1か月当たりの包括報酬」へと見直しが行われた経緯があります（関連記事はこちら）。

しかし、この包括報酬化に対し「短時間の『お試し利用』が難しくなり（その場合でも1か月分の料金支払いが必要となる）、利用者減になってしまっている」「少ない回数の利用者が、利用をとりやめてしまった」などの声も出ています。今後、より広範に実態把握し「包括報酬化への影響」を見ていく必要があるでしょう。田母神委員は「利用しやすくなるような工夫」の重要性を訴えています。

こうした意見、さらに、今後より具体的に示される「2021年度介護報酬改定の効果検証調査」結果や、各種の研究事業などを踏まえ、秋以降の第2ラウンド論議の準備が進められます。

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