GemMed | データが拓く新時代医療 > 2024介護報酬改定 > 先駆的特定施設の「人員配置基準の緩和」をどのような要件下で認めるか、ケアマネの担当者上限数引き上げ―社保審・介護給付費分科会（2）

先駆的特定施設の「人員配置基準の緩和」をどのような要件下で認めるか、ケアマネの担当者上限数引き上げ―社保審・介護給付費分科会（2）

2023.12.12.（火）

Gem Medで報じているとおり、来年度（2024年度）の介護報酬改定に向けて、12月11日に開催された社会保障審議会・介護給付費分科会では、改定内容に関する「審議報告」の取りまとめに向けた議論を行いました。

年内に審議報告をまとめ、別に政府が予算案編成過程で決定する改定率などを踏まえて、年明けから具体的な単位数設定・基準等設定論議に入ります。

本稿では、少子高齢化が進む中で極めて重要となる「生産性の向上等を通じた働きやすい職場環境づくり」「効率的なサービス提供の推進」に焦点を合わせます（医療・介護連携に関する記事はこちら）

1 先駆的な特定施設での人員配置基準緩和をどう考えるか
2 ケアマネジャー1人当たりが担当可能な利用者数上限を緩和

先駆的な特定施設での人員配置基準緩和をどう考えるか

少子高齢化の進行が続いています。ついに昨年度（2022年度）から、人口の大きなボリュームゾーンを占める団塊世代が75歳以上の後期高齢者となりはじめ、2025年度には全員が後期高齢者となるため、今後「介護ニーズ」が急速に増加していきます。

一方、2025年度から2040年度にかけて支え手となる現役世代人口が急速に減少していきます。「増大する介護ニーズを、減少する一方の現役世代で対応しなければならない」点、「少子化の進展は、すべての産業で人手不足が深刻さを増す」点から、今後「介護人材の確保・定着」はますます困難になっていくと予想されます（人手の奪い合いとなる）。

そうした中では「介護分野の生産性向上」「効率的なサービス提供」が非常に重要かつ必須の要素となり、厚生労働省老健局老人保健課の古元重和課長と同局認知症施策・地域介護推進課の和田幸典課長は次のような対応を2024年度介護報酬改定で行ってはどうかと提案しました。

まず生産性向上に関しては、次のような対応案が提示されています。新たな技術の導入で、「少ない人数でも質の高い介護提供を行う」ことを目指すものです。

▽居宅療養管理指導を除くすべての介護保険サービスにおいて、人員配置基準等で具体的な必要数を定めて配置を求めている職種の「テレワーク」に関する取り扱いを具体的に明示する（当然、個人情報を適切に管理していること、利用者の処遇に支障が生じないことなどを前提にする、関連記事はこちら）

▽短期入所系サービス、居住系サービス、多機能系サービス、施設系サービスについて、3年間の経過措置を置いたうえで、「現場の課題を抽出・分析し、事業所の状況に応じて▼利用者の安全▼介護サービスの質の確保▼職員の負担軽減—に資する方策を検討するための委員会」の設置を義務付ける（関連記事はこちら）

▽短期入所系サービス、居住系サービス、多機能系サービス、施設系サービスについて次のような新加算を設ける（関連記事はこちら）
▼介護ロボット・ICT等のテクノロジー導入後の継続的なテクノロジー活用を支援するため、「利用者の安全、介護サービスの質の確保、職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会」の開催、「必要な安全対策を講じた上で、見守り機器等のテクノロジー」の1つ以上導入、「生産性向上ガイドラインの内容に基づいた業務改善」の継続的実施、「一定期間ごとに、業務改善の取組による効果を示すデータ」の提供を行うことを要件とする新加算
→見守り機器等のテクノロジーとは、「見守り機器」「インカム等の職員間の連絡調整の迅速化に資するICT機器」「介護記録ソフトウェアやスマートフォン等の介護記録の作成の効率化に資するICT機器（複数機器器連携も含め、データ入力から記録・保存・活用までを一体的に支援するもの）を言う

▼上記を満たしたうえで、「提出したデータにより業務改善の成果」が確認できる、「見守り機器等のテクノロジー」を複数導入する、「職員間の適切な役割分担（介護助手の活用等）」などを行っている場合の上位加算
→見守り機器等のテクノロジー複数導入とは、「上記機器を全て使用する」「見守り機器はすべての居室に設置する（利用者サイドの意向による停止は可能）」「インカム等はすべての介護職員が使用する」「ことを言う

▽介護老人保健施設（ユニット型除く）、短期入所療養介護について、▼全ての入所者に見守りセンサーを導入する（利用者サイド意向による停止可）▼夜勤職員全員がインカム等のICTを使用する▼上記委員会設置や職員に対する十分な休憩時間の確保等を含めた安全体制等の確保を行う—場合に、「夜間における人員配置基準の緩和」（1日当たりの配置人員を現在の2人以上から1.6人以上、ただし常時1人以上、利用者40人以下で緊急時の連絡体制を常時整備している場合には1人以上）を行う（関連記事はこちら）

▽認知症対応型共同生活介護について、▼利用者の動向を検知できる見守り機器を利用者数の10%以上に設置する▼上記委員会を設置し、必要な検討等が行われる—場合には【夜間支援体制加算】の夜勤の介護職委員数基準を「0.9人以上」に緩和する（関連記事はこちら）

▽すべての介護サービスについて、「治療と仕事の両立ガイドライン」に基づいて短時間勤務制度等を利用する場合にも、▼週30時間以上勤務で「常勤」とする▼週30時間以上の勤務で常勤換算計算上も1（常勤）とする—ことを認める（関連記事はこちら）

▽短期入所系サービス、居住系サービス、多機能系サービス、施設系サービスについて、就労開始から6か月未満のEPA介護福祉士候補者・技能実習生でも事業所の判断（日本語能力、指導の実施状況、施設長や指導職員等の意見等を勘案）で、「一定の経験のある職員とチームでケアを行う体制とする」「安全対策担当者の配置、指針整備や研修の実施など組織的に安全対策を実施する体制を整備する」ことを要件として人員配置基準に算入することを認める（関連記事はこちら）

▽（地域密着型）特定施設入居者生活介護について、上記委員会で安全対策を検討し、見守り機器等のテクノロジーの複数活用（上記参照）、職員間の適切な役割分担などにより「介護サービスの質の確保」「職員の負担軽減が行われている」場合には、人員配置基準の緩和（現在は「利用者3人に対し看護・介護職員1人以上」のところ「0.9人以上（＝3.33対1以上）」）を認める（関連記事はこちら）

このうち「特定施設の人員配置基準緩和」については、11月30日の分科会・12月4日の分科会において複数の委員から「ケアの質、安全性確保の面から人員配置基準緩和は行うべきではない」との慎重論が強く出されていました。

和田認知症施策・地域介護推進課長は、こうした指摘も踏まえ、次のように「安全確保措置等を行った特定施設でのみ、限定的に人員配置基準を緩和するもの」であることを、より詳しく説明しています。

▽人員配置基準柔軟化の申請に当たっては、▼「テクノロジーの活用」「職員間の適切な役割分担」などを少なくとも3か月以上試行する（試行期間中は通常の人員配置基準遵守）すること）→▼実際にケア等を行う多職種職員が参画する委員会で「安全対策」「介護サービスの質の確保」「職員の負担軽減」が行われていることをデータ等で確認する→▼当該データを指定権者（都道府県）に提出する—という手続きをとる（その際、取り組み・データが不十分であれば、都道府県から特定施設に「この取り組みが不十分であり、改善が必要である」と指導等が行われることもある）

▽「安全対策」に関しては、▼職員に対する十分な休憩時間の確保などの勤務・雇用条件への配慮▼近隣在住職員を中心とした緊急参集要員の確保などの緊急時体制整備▼メーカーとの連携を含む機器の不具合の定期チェック実施▼職員への必要な研修実施▼訪室が必要な利用者への個別の訪室実施—を行う

▽「介護サービスの質確保」に関しては、試行前後で▼介護職員の総業務時間に占める「利用者ケア時間の割合」が増加している▼利用者の満足度等に係る指標（WHOのQOL評価指標など）において著しい悪化が見られない—ことを確認する

▽「職員の負担軽減」に関しては、試行前後で▼総業務時間・当該時間に含まれる超過勤務時間が短縮している▼介護職員の心理的負担等に係る指標（新しい心理的ストレス反応尺度（SRS－18）など）において著しい悪化が見られない—ことを確認する

▽特定施設は、柔軟化された人員配置基準の適用後、一定期間ごとに「安全対策」「介護サービスの質の確保」「職員の負担軽減」について指定権者（都道府県）に状況報告を行う

▽人員配置基準の緩和は「試行を行った結果として指定権者に届け出た人員配置を限度」として運用する（常に3対0.9（＝3.33対1）にまで緩和できるわけではない）

▽届け出た人員配置よりも「さらに少ない人員配置」を行う場合には、改めて試行を行い、必要な届け出なければならない

▽過去一定期間の間に行政指導等（とりわけ労務に関する指導など）を受けている場合は、当該指導等に係る事項について「改善している」旨を指定権者（都道府県）に届け出なければならない

さらに和田認知症施策・地域介護推進課長は、「今回の人員配置基準緩和は、極めて限られた特定施設での実証データをもとに行うものであり、ケアの質などに確認を施設自身だけでなく、行政（都道府県）も個々の施設について実施することとしている。ケアの質などについては、定期的な報告・確認を行う」ことでケアの質・安全確保に十分な配慮をしていること、介護人材確保がますます深刻化する中で「生産性向上に向けた取り組みを積極的に行い、介護提供体制維持に尽力する一部の特定施設の芽を摘み取らないようにしたい」こと、「事後に国でも検証調査などを行う」ことなどを強調し、制度導入に理解を求めました。

ただし、12月11日の分科会でも「安全対策、ケアの質の確保、職員の負担軽減を行うためには、人員配置基準の柔軟化は行うべきではない。現場スタッフの声が十分に反映されるようにしなければならない」（小林司委員：日本労働組合総連合会総合政策推進局生活福祉局長）、「利用者の満足度や介護職員の心理的負担について『著しい悪化がない』ことを人員配置基準柔軟化の要件とする案が示されているが、『著しい悪化』は問題外であり、『悪化』が認められた段階でアウトであろう。その時点で試行は中断すべきである（当然、人員配置基準柔軟化の申請も不可）。また試行については国がガイドラインを示す必要がある」（及川ゆりこ委員：日本介護福祉士会会長、田母神裕美委員：日本看護協会常任理事）といった慎重意見が改めて出されています。人員配置が薄くなることの弊害を懸念する意見と言えます。

その一方で、「現在は『3.0対0.9（＝3.33対1）』までの緩和しか認められないが、ICT技術などの開発は日々進んでおり、新たな知見（より優れた生産性向上の効果）が得られた場合には、期中であっても（次の介護報酬改定を待たずに）さらなる緩和を認めるべきであろう。また他の施設等でも生産性向上の実証研究を行い、人員配置基準緩和を進めていくべき」（伊藤悦郎委員：健康保険組合連合会常務理事）との意見も出ています。介護人材確保がさらに深刻化していく点を踏まえた意見と言えます。

どちらの意見にも頷ける部分があり、今後、さらに調整を進めていくことになります。

なお、米本正明委員（全国町村会、山口県和木町長）は「ロボットやICTの導入を進める提案内容であるが、離島や過疎地などの厳しい状況も踏まえた人的・財政的支援を行ってほしい」と要望しています。

ケアマネジャー1人当たりが担当可能な利用者数上限を緩和

また効率的なサービス提供に関しては、次のような対応案が示されました。「限られた介護人材」の活躍の場を広げていくことを目指す内容と言えます。もちろん、その際には「業務負担が過重にならないような配慮」が強く求められることは述べるまでもありません。

▽全サービスについて、管理者の責務を「利用者へのサービス提供場面等で生じる事象を適時かつ適切に把握しながら、職員・業務の一元的な管理・指揮命令を行う」ことと明確化し、
管理者が兼務できる事業所の範囲を「責務を果たせる場合には、同一敷地内における他の事業所、施設等ではなくても差し支えない」旨を明確化する（関連記事はこちら）

▽人員配置基準などのローカルルールについて、「厚生労働省令に従う範囲内で地域の実情に応じた内容とする必要がある」「事業者から説明を求められた場合に、その必要性を説明できるようにする」ことなどを自治体に求める（関連記事はこちら）

▽訪問看護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護の【緊急時訪問看護加算】について、夜間対応する看護師等の勤務環境に配慮した場合を評価する新区分を設ける（関連記事はこちら）

▽訪問看護の24時間対応について、看護師等に速やかに連絡できるなどサービス提供体制が確保されている場合は「看護師等以外の職員も利用者・家族等からの電話連絡を受けられる」ようにする（関連記事はこちら）

▽訪問看護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護について、「退院時共同指導の指導内容」を文書以外の方法で提供することも可能とする（関連記事はこちら）

▽薬剤師による情報通信機器を用いた居宅療養管理指導について、▼初回から実施可能とする▼訪問診療で交付された処方箋「以外」の処方箋についても実施可能とする▼居宅療養管理指導の上限である月4回まで算定可能とする—（関連記事はこちら）

▽（地域密着型）通所介護の【個別機能訓練加算（I）】の「ロ」について、「機能訓練指導員を、通所介護等を行う時間帯を通じて1名以上配置」としている要件を緩和し、評価を見直す（関連記事はこちら）

▽（地域密着型）通所介護、認知症対応型通所介護の【入浴介助加算】について、▼加算（I）の算定要件に「入浴介助に関わる職員が入浴介助に関する研修等（事業所内外）を受講する」ことを追加する▼加算（II）の算定要件「医師等による利用者宅浴室の環境評価・助言」について、「医師等に代わり介護職員が訪問し、医師等の指示の下、ICT機器を活用して状況把握を行い、医師等が評価・助言する」ことも可能とする▼加算（II）の算定要件に係る現行Q＆Aや留意事項通知で示している内容を告示に明記し、要件を明確化する—（関連記事はこちら）

▽通所リハビリの【入浴介助加算】について、加算（II）の算定要件「医師等による利用者宅浴室の環境評価・助言」について、「医師等に代わり介護職員が訪問し、医師等の指示の下、ICT機器を活用して状況把握を行い、医師等が評価・助言する」ことも可能とする▼加算（II）の算定要件に係る現行Q＆Aや留意事項通知で示している内容を告示に明記し、要件を明確化する—（関連記事はこちら）

▽短期入所生活介護、短期入所療養介護、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、介護老人保健施設、介護医療院について、ユニットケアにおける「馴染みの関係」を維持しつつ柔軟なサービス提供を可能とするため「職員の主たる所属ユニットを明らかにした上で、必要に応じてユニット間の勤務が可能である」ことを明確化する（関連記事はこちら）

▽定期巡回・随時対応型訪問介護看護の「随時対応サービス」について、▼適切な訪問体制が確実に確保されている▼利用者へのサービス提供に支障がない—ことを前提に「都道府県を越えて事業所間連携が可能である」ことを明確化する（関連記事はこちら）

▽小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護について、管理者の「他の事業所の管理者・従事者との兼務可能なサービス類型」限定を解除する（関連記事はこちら）

▽居宅介護支援、介護予防支援について、▼利用者の同意を得る▼サービス担当者会議等において、「利用者の状態が安定している」「家族サポートも含め、利用者がテレビ電話装置等を介して意思疎通ができる」「テレビ電話装置等を活用したモニタリングでは収集できない情報を他サービス事業者と連携して収集する」ことを主治医、サービス担当者、その他関係者の合意を得ている▼少なくとも2か月に１回（予防支援では6か月に１回）は利用者の居宅を訪問する—ことを要件に「テレビ電話装置その他の情報通信機器を活用したモニタリング」を可能とする（関連記事はこちら）

▽居宅介護支援について、前6か月間に作成したケアプランにおける訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の▼各サービスの割合▼同一事業者によって提供されたものの割合―の利用者への説明について「義務」から「努力義務」に見直す（関連記事はこちら）

▽居宅介護支援について、次のような見直し（1人当たり取り扱い件数の柔軟化）を行う（関連記事はこちら）
▼支援費（I）の（i）の取り扱い件数を、現行の「40未満」から「45未満」に改め、支援費（I）の（ii）の取り扱い件数を、現行の「40以上60未満」から「45以上60未満」に改める
▼支援費（II）の要件について「ケアプランデータ連携システムを活用し、かつ事務職員を配置している場合」に改める
▼支援費（II）の（i）の取り扱い件数を、現行の「45未満」から「50未満」に改め、支援費（II）の（ii）の取り扱い件数を、現行の「45以上60未満」から「50以上60未満」に改める
▼取り扱い扱件数の算出に当たり「指定介護予防支援の提供を受ける利用者数」は3分の1を乗じて件数に加える

▽居宅介護支援の人員配置基準について、上記「1人当たり取り扱い件数の柔軟化」と整合を図り、次のように見直す（関連記事はこちら）
▼原則として「要介護者数＋要支援者数×1／3」が44、または端数を増すごとに1とする
▼指定居宅介護支援事業者と指定居宅サービス事業者等との間で、ケアプランデータを電子的に送受信するための国民健康保険中央会システムを活用し、かつ事務職員を配置している場合には、「要介護者数＋要支援者数×1／3」が49、または端数を増すごとに1とする

▽離島・過疎地域に所在する定員30名の小規模介護老人福祉施設（小規模特養）が短期入所生活介護事業所等を併設する際、入所者等の処遇等が適切に行われる場合に限り、当該短期入所生活介護事業所等に生活相談員等を置かないことを可能とする（関連記事はこちら）

こうした見直し内容に明確な異論・反論は出ていませんが、「ケアマネジャー1人当たりの担当者数が増加することで、労働環境の悪化が懸念される。十分な配慮が必要である」（小林委員）、「管理者の兼務範囲についてローカルルールが生じないように、国が示すQ&A等で明確化を図るべき」（稲葉雅之委員：民間介護事業推進委員会代表委員）などの注文がついています。こうした声にも耳を傾けながら、細部を詰めていくことになります。

日常診療・介護の中で「人生の最終段階に受けたい・受けたくない医療・介護」の意思決定支援進めよ！—中医協・介護給付費分科会の意見交換（2）
訪問看護の24時間対応推進には「負担軽減」策が必須！「頻回な訪問看護」提供への工夫を！—中医協・介護給付費分科会の意見交換（1）
急性期入院医療でも「身体拘束ゼロ」を目指すべきで、認知症対応力向上や情報連携推進が必須要素—中医協・介護給付費分科会の意見交換（2）
感染対策向上加算の要件である合同カンファレンス、介護施設等の参加も求めてはどうか—中医協・介護給付費分科会の意見交換（1）
要介護高齢者の急性期入院医療、介護・リハ体制が充実した地域包括ケア病棟等中心に提供すべきでは—中医協・介護給付費分科会の意見交換