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オンライン診療の適正推進に向け、施設基準厳格化、D to P with Nの看護師業務評価、遠隔連携診療料拡充など実施―中医協総会（1）

2026.1.28.（水）

オンライン診療を適正に推進するため、例え電子処方箋で「向精神薬の重複投薬チェック」すること、「チェックリストを公表し、遵守すべき基準（オンライン診療指針）を守っている旨を自ら公表」すること、「初診時には向精神薬を処方しない旨を公表」することなどを要件に追加する―。

また電子処方箋での「向精神薬の重複投薬チェック」については診療報酬による評価（加算新設）を行う―。

適正なオンライン診療推進の鍵となる「D to P with N」において、看護師による診療補助業務を診療報酬・訪問看護療養費で新たに評価する―。

いわゆる「D to P with D」を評価する遠隔連携診療料について、外来だけでなく在宅・入院でも実施可とし、対象疾患を拡大（希少がんなど）する―。

1月28日の開催された中央社会保険医療協議会・総会で、こうした方向がほぼ固められました。

オンライン診療、電子処方箋で「向精神薬の重複投薬チェック」などを要件に加える
電子処方箋での「向精神薬の重複投薬チェック」は加算評価も行う
D to P with Nの看護師業務を、診療報酬・訪問看護療養費で新たに評価
D to P with D評価する遠隔連携診療料、在宅・入院でも実施可とし、対象疾患を拡大

オンライン診療、電子処方箋で「向精神薬の重複投薬チェック」などを要件に加える

Gem Medで報じているとおり、2026年度の診療報酬改定に向けた「個別改定項目」、いわゆる「短冊」論議が進んでいます。点数そのものや重要な基準値などは「●●」と表示されるにとどまりが、改定内容を相当程度伺うことも可能です。今後、2月上旬の答申に向けて大詰めの議論が行われていきます。

1月23日の中医協総会では、短冊のうち（I）物価や賃金、人手不足などの医療機関等を取りまく環境の変化への対応（II）2040年頃を見据えた医療機関の機能の分化・連携と地域における医療の確保、地域包括ケアシステムの推進—に関する議論を実施。1月28日の中医協総会では、（III）安心・安全で質の高い医療の推進（IV）効率化・適正化を通じた医療保険制度の安定性・持続可能性の向上—に関する議論を行っています。

極めて膨大な見直し項目が列挙されており、一度にその内容を紹介することは困難です。何回かに分けて短冊の内容全体を見ていくこととしています。
▽急性期病院A・B新設など急性期入院医療に関する記事はこちら
▽ICU等の高度急性期入院医療に関する記事はこちら
▽地域包括医療病棟などの包括期入院医療に関する記事はこちら
▽回復期リハビリ病棟等に関する記事はこちら
▽人員配置基準の柔軟化に関する記事はこちら
▽かかりつけ医機能等の外来医療に関する記事はこちら
▽医師働き方改革・診療偏在解消（消化器外科への配慮など）に関する記事はこちら

本稿では、本年（2026年）4月から法制化も行われる「オンライン診療」について、見直し内容を眺めてみます。「適正な形でのオンライン診療推進」を下支えするため、次のような見直しが行われます（関連記事はこちらとこちら）。

（1）情報通信機器を用いた診療（オンライン診療）の施設基準に、▼チェックリストのウェブサイト等への掲示▼医療広告ガイドラインの遵守▼向精神薬処方時の電子処方箋管理サービスによる重複投薬等チェック等による薬剤情報の把握を追加する

（2）オンライン医学管理を行う患者について、電子処方箋システムを活用して「重複投薬等チェック」を実施することなどを、新たに【遠隔電子処方箋活用加算】で評価する

（3）D to P with N のオンライン診療の評価の明確化

（4）遠隔連携診療料の評価の拡大

（1）は、まさに「適正化な形でのオンライン診療の推進」を目指し、要件（施設基準）の厳格化を図るものと言えます。具体的には、オンライン診療にかかる診療報酬を取得・算定するための大前提として次のような基準を設けます（この基準を満たさなければオンライン診療報酬にかかる診療報酬の算定ができなくなる

▽向精神薬を適正に使用するために必要な体制を整備する（一部に「オンライン診療でふ適切な向精神薬処方等が行われている」可能性があるため）
→向精神薬を処方するに当たり「電子処方箋管理サービスによる重複投薬等チェック」を行う
→ただし、電子処方箋システムを有していない場合には、2028年5月31日までの間に限り▼オンライン資格確認等システム▼は医療機関間で電子的に医療情報を共有するネットワーク―のいずれかで薬剤情報を確認することも可能

▽以下について自院のウェブサイト（ホームページなど）に掲示する（自院が「適正にオンライン診療を行っている」ことを自ら証明するため）
・情報通信機器を用いた診療の「初診」（初診でのオンライン診療）では「向精神薬の処方は行わない」こと
・自院の対応状況を記入した「オンライン診療指針」の遵守の確認をするためのチェックリスト（指針、チェックリストは今後見直される、関連記事はこちら）

▽「医業若しくは歯科医業又は病院若しくは診療所に関する広告等に関する指針」（医療広告ガイドライン）を遵守する。また自院のウェブサイト（ホームページ等）の作成にあたり「医療広告規制におけるウェブサイト等の事例解説書」を参考にする（一部に「不適切なオンライン診療に関する広告」がみられるため）

電子処方箋での「向精神薬の重複投薬チェック」は加算評価も行う

（2）は上記とも関連しますが、リアルタイムで薬剤処方の状況を確認できる「電子処方箋」（オンライン資格確認等システムでのレセプト情報チェックでは1か月程度のタイムラグが出てしまう）で「最新の当該患者に処方されている薬剤情報」を確認した上で重複投薬等チェックを実施し、患者が調剤を希望する保険薬局と連携して電子処方箋を発行することを新たに診療報酬で評価するものです。

（新）遠隔電子処方箋活用加算 ●●点

要件等は次のように規定されますが、詳細は2月上旬の答申、3月上述の告示・通知を待つ必要があります。

【対象患者】
→情報通信機器を用いた医学管理等（オンライン医学管理料）を算定する患者

【算定要件】
・一定の施設基準を満たす医療機関で、情報通信機器を用いた診療（オンライン診療）の際に「電子処方箋」を発行した場合に、月に●回に限り、●●点を所定点数（オンライン医学管理料等の点数）に加算する
・本加算は、情報通信機器を用いた医学管理（オンライン医学管理）を実施し、次の「アからウまでの全て」を満たした場合に月に●回に限り算定できる
ア　電子処方箋システムにより薬剤情報を確認し重複投薬等チェックを実施する
イ　患者に対し事前に調剤する薬局を聴取し、当該薬局の電子処方箋の対応状況を確認する
ウ　電子処方箋（引換番号が印字された紙の処方箋を除く）を発行する

【施設基準】
・電磁的記録をもって作成された処方箋（電子処方箋）の発行体制を有していること

一部に、オンライン診療をはしご受診し「多量の向精神薬」等を入手し、悪用する患者がいます。電子処方箋を活用すれば「この患者には、直近に他院で向精神薬等が処方されている」ことなどが把握でき、こうした事態を避けることが可能です。もちろん、その際にはオンライン診療を行う医師の「強い倫理観」が同時に求められることも述べるまでもないでしょう。

不適切なオンライン診療が跋扈すれば、「オンライン診療＝悪」との見方が強まってしまい、真に必要な「適正なオンライン診療」（例えばへき地等での医療アクセスの確保、新興感染症蔓延時の最低限の医療確保など）までが阻害されてしまいます。上記加算も活用し、適正な形でオンライン診療が普及することに期待が集まります。

D to P with Nの看護師業務を、診療報酬・訪問看護療養費で新たに評価

また（3）の【D to P with N】は、適正な形でオンライン診療を行うための重要な鍵の1つとなるものです。

例えば、▼訪問看護師が在宅療養患者宅を訪問する→訪問看護の現場と、遠隔地の医師とをオンラインでつなぐ→▼看護師が患者の状況などを医師に説明する、医師が看護師に必要な指示などを行う→▼看護師が医師の指示を踏まえた診療の補助などを行うとともに、医師の説明を噛み砕いで患者に説明を行う―という形態が【D to P with N】の代表的なものの1つです。「医師が患者と相対していないために、患者情報を十分に得ることができない」「高齢患者ではオンライン診療の際に必要な機器等の操作が困難である」などの課題を、患者と相対する看護師等がサポートすることで、オンライン診療の弱点をカバーすることが可能です。

すでに【D to P with N】に対する診療報酬での評価も行われていますが（オンラインによる初診料、再診料などへの【看護師等遠隔診療補助加算】）、「対面で診療を補助する看護師の行為を直接評価する」ものとはなっていない（訪問看護を行う看護師・訪問看護ステーションに対し、オンライン診療を行う医師・医療機関からコストが支払われる形）ことなどから取得は十分に進んでいません。

そこで2026年度診療報酬改定では、次のような改善を行うことが厚生労働省保険局医療課の林修一郎課長から示されました。

（a）訪問看護・指導の中で、医師が【D to P with N】によるオンライン診療を行った場合でも、C005【在宅患者訪問看護・指導料】、C005－1－2【同一建物居住者訪問看護・指導料】を算定できることを明確化する
→この場合にも「訪問看護・指導の実施時間」を十分に確保することが必要

（b）訪問看護を同時に実施しない場合に、保健師、助産師、看護師、准看護師が患家に訪問して【D to P with N】を実施する場合、看護師等の訪問・診療の補助に係る評価を新点数で評価する

（c）【D to P with N】によるオンライン診療について検査・処置等の算定方法を明確化し、【D to P with N】による検査・処置の評価を新設する
→検査料、処置料に【看護師等遠隔診療検査実施料】（それぞれ1種類の場合、2種類以上の場合で点数を設定）を設ける

このうち（a）は「計画された定期的な訪問看護」（医療機関からの訪問）の中で【D to P with N】を実施する場合に「訪問看護にかかる診療報酬」を算定可能なことを明確化（訪問看護ステーションの場合には、訪問看護療養費を算定可能）。また（b）では「計画的・定期的な訪問看護」とは別に【D to P with N】を実施する場合に、新たな診療報酬・療養費を算定できることを明らかにしています。

後者（b）については、次のような診療報酬・療養費が新設されます。

◆診療報酬での対応
（新）C005－1－3【訪問看護遠隔診療補助料】（1日につき）●●点

【算定要件】
●告示（点数表）レベル
▽一定の施設基準を満たす医療機関の医師が、在宅療養患者・緊急に診療を要し通院困難な患者にオンライン診療を行う際、「看護師等が患者と同席の下で診療を行う必要がある」と判断した場合に、患者の同意を得て「当該医療機関の看護師等が行う訪問看護・指導」または「一定の施設基準を満たす訪問看護ステーションの看護師等が訪問看護計画書に基づき定期的に行う指定訪問看護以外」の場合に、患家を訪問し、情報通信機器を用いた診療の補助を行った場合に、1か月に●回に限り算定する
▽訪問看護遠隔診療補助に要した交通費は「患家の負担」とする

●通知レベル（告示レベルと重複する部分はGem Med編集部で割愛）
▽医師・看護師の配置が義務付けられている施設に入所している患者には算定できない
▽訪問看護遠隔診療補助料は「看護師等が患者と同席の下で行う診療」のうち、次の「アまたはイ」の場合における看護師等による訪問について評価する
ア　医療保険・介護保険の訪問看護と一体的に実施されず、オンライン診療を行う医療機関自身が「当該診療時に看護師等を患家に訪問させる」場合（医療機関からの訪問看護）
イ　医療保険・介護保険の訪問看護と一体的に実施されず、当該医療機関と連携する訪問看護ステーションによる訪問を併用して行われる場合（訪問看護ステーションからの訪問看護）
→ただし、医療保険訪問看護の対象患者で、訪問看護ステーションに対して訪問看護指示書を交付し、指示書の有効期間内に行う場合は、訪問看護ステーションによる訪問に要する費用は訪問看護療養費として訪問看護ステーションに直接支払われるため、当該点数の対象とならない

▽算定に際して、当該医師は指示内容を診療録に記載する。また、当該看護師等は「医師の指示、当該指示に基づき行った診療の補助の日時、内容の要点、対応状況」を看護記録等に記録する
▽当該点数を算定する場合、C005【在宅患者訪問看護・指導料】、C005－1－2【同一建物居住者訪問看護・指導料】、C007【訪問看護指示料】、I012【精神科訪問看護・指導料】、訪問看護療養費は別に算定できないが、C005－2【在宅患者訪問点滴注射管理指導料】は算定できる
▽当該点数は「オンライン診療指針」に沿って診療・診療の補助を行った場合に算定する
→「オンライン診療指針」では「初診からのオンライン診療を行おうとするときは、診療『前』相談を行う」とされていることを踏まえ、診療前相談を実施し、オンライン診療を行う医師が「看護師等による患家への訪問の必要性」を認めた場合に限り算定でき、その必要性を診療録・レセプトの摘要欄に記載する

▽「緊急に診療を要し、通院が困難な患者」に行う場合には、患者・家族等の患者の看護等に当たる者が「当該医療機関に対し緊急に直接診療を求め、当該医療機関の医師が、看護師等が同席の下で診療を行う必要があると判断し、可及的速やかに患家に看護師等を訪問させて診療の補助を行う」場合に算定できる
→定期的ないし計画的にオンライン診療を行った場合には算定できない

▽「訪問看護ステーションの看護師等」が訪問し、診療の補助を行う場合、次の点に留意する
ア　患家への訪問は当該医療機関の依頼と患者の同意に基づき行われるものであり、訪問にあたって訪問看護指示書を交付する必要はない
イ　患家のオンライン診療の補助については「診療時に医師がオンラインで指示を行う」などの方法により、医師の指示に基づいて行う
ウ　当該点数は訪問看護ステーションからの訪問を評価したものであり、当該診療報酬については「医療機関と訪問看護ステーションの間で合議の上、費用の精算」を行う
エ　検査等を含む診療の補助に伴う診療報酬の請求は「オンライン診療を行う医療機関」が行い、当該診療報酬の分配は相互（医療機関・訪問看護ステーション）の合議に委ねる

▽「同一の患家」また「有料老人ホーム等で、その形態から当該ホーム全体を同一の患家とみなすべきもの」において、看護師等が2人以上の患者の診療の補助を行った場合は、2人目以降の患者には、当該点数（訪問看護遠隔診療補助料）ではなく、A000【初診料】またはＡ001【再診料】またはA002【外来診療料】、特掲診療料（医学管理、検査など）のみを算定する
→この場合、2人目以降の各患者の診療に要した時間が1時間を超えた場合は当該点数（訪問看護遠隔診療補助料）を算定する（その旨をレセプトの摘要欄に記載）

【施設基準】
▽情報通信機器を用いた診療を行うにつき十分な体制が整備されていること（詳細は通知等で明らかにされる）

◆訪問看護療養費での対応
（新）07【訪問看護遠隔診療補助料】（1日につき）●●円

【算定要件】
●告示レベル
▽主治医（C005－1－3【訪問看護遠隔診療補助料】（上記）の施設基準を満たす医療機関の保険医に限る）から交付を受けた訪問看護指示書の有効期間内の利用者について、施設基準を満たす訪問看護ステーションの看護職員が、訪問看護計画に基づき定期的に行う指定訪問看護「以外」で、緊急に診療を要すると判断した主治医の指示を受けて訪問し、情報通信機器を用いた診療の補助を行った場合に、1か月に●回に限り算定する

●通知レベル（告示レベルと重複する部分はGem Med編集部で割愛）
▽同一日に【訪問看護基本療養費】、【精神科訪問看護基本療養費】、【訪問看護管理療養費】、【訪問看護情報提供療養費】、【訪問看護ターミナルケア療養費】、【訪問看護ベースアップ評価料】を算定できない
▽1人の利用者に対し、1つの訪問看護ステーションにおいてのみ算定できる
→同一の利用者について、医療機関でC005－1－3【訪問看護遠隔診療補助料】（上記）を算定した場合には、訪問看護ステーション側で当該所定額は算定できない

▽当該所定額は「主治医の求めに応じて、主治医の指示により、訪問看護計画書に基づき定期的に行う指定訪問看護『以外』の場合におけるオンライン診療の補助を行う」場合に算定するものであり、主治医から交付を受けた訪問看護指示書の「有効期間内にある者」のみが算定できる
→有効な訪問看護指示書の交付を受けていない利用者については、当該所定額は算定できず、医療機関においてC005－1－3【訪問看護遠隔診療補助料】を算定する（医療機関と合議で費用の分配を受けることになる）

▽「診療の補助を実施した日時、内容、対応状況」を訪問看護記録書に記録する。なお、指示を行った主治医は「指示内容」を診療録に記録する
▽必要な場合は訪問看護指示の変更を受け、訪問看護計画について見直しを行う
▽当該補助料は「オンライン診療指針」に沿って診療・診療の補助を行った場合に算定する

【施設基準】
▽「オンライン診療実施体制が整備されている医療機関と連携しながら診療の補助を行う」体制が整備されていること（詳細は通知等で明らかにされる）

非常に複雑ですが、次のように整理できます。なお、上述のように「定期的な訪問看護」の中でD to P with Nを行う場合には、医療機関からの訪問ではC005【在宅患者訪問看護・指導料】等を、訪問看護ステーションからの訪問では訪問看護療養費の算定が可能となります。

▽オンライン診療を行う医師が、自院の看護師にD to P with N実施を指示した場合（ただし定期的な訪問看護「以外」）
→C005－1－3【訪問看護遠隔診療補助料】を医療機関で算定する（自院の看護師が対応しているので、訪問看護ステーションとの費用分配は必要なし）

▽オンライン診療を行う医師が、訪問看護ステーションの看護師に、訪問看護指示書の有効期間「内」にD to P with N実施を指示した場合（ただし定期的な訪問看護「以外」）
→訪問看護療養費の07【訪問看護遠隔診療補助料】を訪問看護ステーションで算定する

▽オンライン診療を行う医師が、訪問看護ステーションの看護師に、訪問看護指示書の有効期間「外」にD to P with N実施を指示した場合
→C005－1－3【訪問看護遠隔診療補助料】を医療機関で算定する（訪問看護ステーションの看護師が対応しているので、訪問看護ステーションと費用分配をする必要がある）

D to P with D評価する遠隔連携診療料、在宅・入院でも実施可とし、対象疾患を拡大

また（4）の遠隔連携診療料は、専門性の高い疾患領域の患者が、より身近に専門医の診断・治療・指導管理を受けられるように、「▼患者は近隣の医療機関（例えばかかりつけ医）を受診する→▼かかりつけ医と、専門医とをオンラインで結ぶ→▼患者はオンラインで専門医の指導等を受けながら、対面でのかかりつけ医等の指導も受けられる」といった形態を診療報酬で評価するものです（いわゆるD to P with D）。

2020年度の診療報酬改定で創設された後、徐々に拡充が図られてきており（当初は「指定難病・癲癇の診断」→2022年度改定で「癲癇の診療」を追加→2024年度改定で「指定難病の診療」を追加、関連記事はこちら）、2026年度改定でも次のような拡充が行われます。

▽対象疾患を拡大する
・「希少がん」、「医療的ケア児（者）」を追加する
・さらに、人口の少ない地域に所在する医療機関に限り、「悪性腫瘍」、「膠原病」、「透析」を追加する

▽評価（点数）を見直す

▽在宅医療において主治医の求めを受けてオンライン診療を実施する場合の評価を新設する（対象患者は、▼主治医として定期的に訪問診療を行っている医師が属する医療機関が診療を求めた傷病▼医療的ケア児（者）▼外来緩和ケア管理料の対象患者—、算定頻度などは未定）

▽入院患者に対する「オンラインでのた対診」に係る評価を新設する（対象患者は、▼指定難病の患者▼希少がんの患者▼日本臓器移植ネットワークに臓器移植希望者として登録された患者▼当該医療機関が標榜していない診療科であって、その診療科の医師でなければ困難な診療を要する者—、算定頻度などは未定）

このため、これまでは▼診断を目的とする場合（750点）▼その他の場合（500点）—という点数区分設定がなされていましたが、新体系では▼外来診療の場合（●●点）▼訪問診療の場合（●●点）▼入院診療の場合（●●点）—という点数区分となり、それぞれの区分で「診断」と「治療」とで点数は同一となります。

外来・在宅・入院の対象患者は次のように整理できます。
▽外来
→指定難病（診断では疑い含む）、癲癇（同）、希少がん（同）、医療的ケア児（者）
→医療資源の少ない地域では、さらに悪性腫瘍（治療中に限る）、膠原病（同）、慢性維持透析患者を含める

▽在宅
→主治医として定期的に訪問診療を行う医師の属する医療機関が診療を求めた傷病、医療的ケア児（者）、外来緩和ケア管理料の対象患者

▽入院
→指定難病、希少がん、日本臓器移植ネットワークに臓器移植希望者として登録された患者、当該医療機関が標榜していない診療科であって、その診療科の医師でなければ困難な診療を要する者

これらに伴い、オンライン診療を行う側（専門医側）には次のような点が求められます。
▽指定難病（外来、入院）を診療する場合には、難病診療連携拠点病院、難病診療分野別拠点病院または難病医療協力病院であること

▽癲癇患者（外来）を診療する場合には、てんかん診療拠点機関であること

▽希少がん患者（外来、入院）、臓器移植希望者（入院）を診療する場合には、特定機能病院または都道府県がん診療連携拠点病院であること

▽外来緩和ケア管理料の対象患者（在宅）を診療する場合には、外来緩和ケア管理料の施設基準を届け出ていること

▽悪性腫瘍・膠原病・慢性維持透析（医療資源の少ない地域での外来）、主治医として定期的に訪問診療を行う医師の属する医療機関が診療を求めた傷病（在宅）、当該医療機関が標榜していない診療科であって、その診療科の医師でなければ困難な診療を要する者（入院）を診療する場合には、「当該医療機関と同一都道府県内に所在する医療機関」であること

なお、診療側の太田圭洋委員（日本医療法人協会副会長）は「過疎地の透析医療に注目してくれた見直し内容だが、慢性維持透析は少なくとも2週間に1回は必要となるため、算定頻度について配慮してほしい」と、小阪真二委員（全国自治体病院協議会副会長）は「入院において『当該医療機関が標榜していない診療科であって』との縛りがあるが、小児では細かく診療科を分けていないケースもある点に配慮してほしい（ある診療科の中の特殊分野の専門的判断が必要なケースなど）」と要請しています。

このほか、次のような対応も図られます。

▽情報通信機器を用いた医学管理等の評価の新設
・在宅振戦等刺激装置治療指導管理料、プログラム医療機器等指導管理料についてオンラインの場合の評価を新設する

▽情報通信機器を用いた療養指導の見直し
・在宅療養指導料における算定対象者のうち「在宅自己注射指導管理料の算定患者」「慢性心不全の患者」について、2回目以降の指導の中に「オンライン指導を行う場合」の評価区分を新設する

▽情報通信機器等を用いた外来栄養食事指導料の見直し
・2回目以降にオンライン・電話で追加的な指導を行った場合の点数区分を新設する
・オンライン指導の実施に当たり「事前に対面指導とオンライン指導を組み合わせた指導計画を作成し、当該計画に基づいて指導を実施する場合」に加え、「対面またはオンラインのいずれかによる指導計画を作成した場合」も算定可能であることを明確化する

なおGem Medではオンラインの改定セミナーで詳細な解説も行っています。是非、ご活用ください。