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看護必要度でA・C項目追加や救急受け入れ加算の方向固める、「該当患者割合の基準値」をどこまで厳格化すべきか―中医協総会（1）

2026.1.14.（水）

一般病棟用の重症度、医療・看護必要度について「内科症例が不利になっている」状況を改善するため、▼A・C項目への内科的処置の追加▼救急搬送患者の受け入れ状況などを踏まえた加算—を行うことが妥当である―。

また、地域包括医療病棟で積極的に受け入れることが期待される肺炎や尿路感染症では「A3点」の獲得が難しいことから、看護必要度該当患者の定義を、現在の「A3点以上、A2点以上かつB3点以上、またはC1点以上」から「A2点以上、またはC1点以上」に見直しことが適当である―。

1月14日に開かれた中央社会保険医療協議会・総会で、こうした議論が行われました。上記の見直しにより、急性期一般病棟や地域包括医療病棟では「看護必要度該当患者割合」が相当程度上昇しますが、この上昇分を「看護必要度該当患者割合の基準値」にどこまで反映させるか（どこまで基準値を引き上げるか）については、診療側と支払側とで意見が大きく割れており、今後の議論を注視する必要があります。

なお、同日には「賃上げ対応」や「物価上昇への対応」「改正医療法を受けた療養担当規則等の見直し」「これまでの議論の整理の確定」なども議題としており、別稿で報じます。

看護必要度、「救急搬送受け入れ度合いに応じた加算」や「A・C項目の追加」を実施へ
看護必要度の見直しにより、「内科症例の多い病棟」などで該当患者割合が大きく上昇
看護必要度の見直しによる該当患者割合の上昇を、どこまで「基準値」に反映させるか

看護必要度、「救急搬送受け入れ度合いに応じた加算」や「A・C項目の追加」を実施へ

急性期入院医療を評価する重要な指標である「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度」（以下、看護必要度）に関しては、これまでに「内科症例で不利になる」（看護必要度が低くなってしまう）ことが確認され、（1）A項目（モニタリング・処置）・C（手術）に一定の追加を行ってはどうか（2）内科症例では「救急搬送からの入院、緊急入院が多い」点を踏まえて、ベッド当たりの「救急搬送件数」に着目した「看護必要度への加算・底上げ」を行ってはどうか—という議論が行われてきています（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちらとこちら（ICU・HCU用）とこちら（一般病棟用））。

1月14日の中医協総会では厚生労働省保険局医療課の林修一郎課長が、より具体的な見直し案と、それに基づく試算結果を提示しました。

まず（1）のA項目（モニタリング・処置）・C（手術）の追加に関しては、日本内科学会の提案をベースに、「入院外で実施・処方される割合が高い薬剤等」「比較的実施が容易で診療行為に影響を与えるおそれのある処置」（下図表の灰色の網掛け部分）を除いたものを新たに盛り込んではどうかとの考えが示されました。

前者の「入院外で実施・処方される割合が高い薬剤等」を入院の評価指標である看護必要度に盛り込むことは意義が薄く、後者の「比較的実施が容易な処置」については、看護必要度を上げるために「必要性の低い診療行為」（モラルハザード）を誘発しかねないという懸念があるためです。

A・C項目の追加候補（灰色の網掛け部分は追加しない）（中医協総会（1）1　260114）

また（2）の「救急搬送件数受け入れ件数」に着目した「看護必要度への加算・底上げ」については、次のような計算式を採用してはどうかとの考えが林医療課長から提案されています。

▽加算の計算方法
→病床数あたりの「年間救急搬送件数」×「5％」の係数
※加算割合の上限を「各入院料の該当患者割合の概ね1/2となる」ように設定する

ところで、地域包括医療病棟について、現在は「A3点以上、A2点以上かつB3点以上、またはC1点以上の患者割合が16%以上（必要度I）または15%以上（必要度II）」という基準が設けられています。しかし同病棟に入院することの多い肺炎や尿路感染症等では「A3点以上」となる割合が「他の手術なし症例」と比較して少ないことを踏まえて、「A2点以上、またはC1点以上」（後述する急性期一般1の基準2の定義）を看護必要度該当患者とする見直しを行ってはどうか、との提案も林医療課長から行われています。

看護必要度の見直しにより、「内科症例の多い病棟」などで該当患者割合が大きく上昇

こうした見直しを行った場合、看護必要度該当患者割合がどのように変化するのかを試算すると、次のようになることが林医療課長から報告されました。

【急性期一般1】（7対1病棟）
（（1）のA・C項目追加、（2）の救急搬送受け入れ等による補正を行った場合）
●看護必要度の基準1（A3点以上またはＣ1点以上の患者割合、基準値は必要度Iで21％以上、必要度IIで20％以上）
▽全体（下表の黄色部分）
→現在よりも平均値でプラス7.1ポイント、中央値でプラス7.9ポイント上昇する

▽うち病床数あたりの救急搬送受け入れが多い病院（100床当たり1161件以上）
▼うち「手術なし症例」が多い病院（45.2％以上）（下表の濃い赤紫色部分）
→現在よりも平均値でプラス9.2ポイント、中央値でプラス9.3ポイント上昇する

▼うち「手術なし症例」が少ない病院（45.2％未満）（下表の濃い灰色部分）
→現在よりも平均値でプラス9.3ポイント、中央値でプラス9.2ポイント上昇する

▽うち病床数あたりの救急搬送受け入れが多い病院（100床当たり1161件未満）
▼うち「手術なし症例」が多い病院（45.2％以上）（下表の薄い赤紫色部分）
→現在よりも平均値でプラス5.2ポイント、中央値でプラス9.7ポイント上昇する

▼うち「手術なし症例」が少ない病院（45.2％未満）（下表の薄い灰色部分）
→現在よりも平均値でプラス4.7ポイント、中央値でプラス5.3ポイント上昇する

急性期一般病棟1（7対1）の基準1（A3点以上またはC1点以上）への見直し影響（中医協総会（1）4　260114）

●看護必要度の基準2（A2点以上またはＣ1点以上の患者割合、基準値は必要度Iで28 以上、必要度IIで27％以上）
▽全体（下表の黄色部分）
→現在よりも平均値でプラス6.9ポイント、中央値でプラス7.6ポイント上昇する

▽うち病床数あたりの救急搬送受け入れが多い病院（100床当たり1161件以上）
▼うち「手術なし症例」が多い病院（45.2％以上）（下表の濃い赤紫色部分）
→現在よりも平均値でプラス9.0ポイント、中央値でプラス8.7ポイント上昇する

▼うち「手術なし症例」が少ない病院（45.2％未満）（下表の濃い灰色部分）
→現在よりも平均値でプラス9.0ポイント、中央値でプラス9.3ポイント上昇する

▽うち病床数あたりの救急搬送受け入れが多い病院（100床当たり1161件未満）
▼うち「手術なし症例」が多い病院（45.2％以上）（下表の薄い赤紫色部分）
→現在よりも平均値でプラス5.0ポイント、中央値でプラス5.3ポイント上昇する

▼うち「手術なし症例」が少ない病院（45.2％未満）（下表の薄い灰色部分）
→現在よりも平均値でプラス4.5ポイント、中央値でプラス4.8ポイント上昇する

急性期一般病棟1（7対1）の基準2（A2点以上またはC1点以上）への見直し影響（中医協総会（1）5　260114）

【急性期一般4】（10対1病棟）
（（1）のA・C項目追加、（2）の救急搬送受け入れ等による補正を行った場合）
●看護必要度の基準（Ａ2点以上かつＢ３点以上またはＡ3点以上またはＣ1点以上、基準値は必要度Iで16％以上、必要度IIで15％以上）
▽全体（下表の黄色部分）
→現在よりも平均値でプラス4.4ポイント、中央値でプラス5.1ポイント上昇する

▽うち病床数あたりの救急搬送受け入れが多い病院（100床当たり665件以上）
▼うち「手術なし症例」が多い病院（30.8％以上）（下表の濃い赤紫色部分）
→現在よりも平均値でプラス6.2ポイント、中央値でプラス6.8ポイント上昇する

▼うち「手術なし症例」が少ない病院（30.8％未満）（下表の濃い灰色部分）
→現在よりも平均値でプラス6.2ポイント、中央値でプラス6.0ポイント上昇する

▽うち病床数あたりの救急搬送受け入れが多い病院（100床当たり665件未満）
▼うち「手術なし症例」が多い病院（30.8％以上）（下表の薄い赤紫色部分）
→現在よりも平均値でプラス2.3ポイント、中央値でプラス2.5ポイント上昇する

▼うち「手術なし症例」が少ない病院（30.8％未満）（下表の薄い灰色部分）
→現在よりも平均値でプラス2.0ポイント、中央値でプラス2.4ポイント上昇する

急性期一般病棟4（10対1）における見直し影響（中医協総会（1）6　260114）

【地域包括医療病棟】（10対1病棟）
（（1）のA・C項目追加、（2）の救急搬送受け入れ等による補正、看護必要度の基準を「Ａ2点以上かつＢ３点以上またはＡ3点以上またはＣ1点以上」から「A2点以上またはC1点以上」に見直し）
▽全体（下表の黄色部分）
→現在よりも平均値でプラス6.5ポイント、中央値でプラス6.6ポイント上昇する

▽うち病床数あたりの救急搬送受け入れが多い病院（100床当たり876件以上）
▼うち「手術なし症例」が多い病院（21.7％以上）（下表の濃い赤紫色部分）
→現在よりも平均値でプラス9.3ポイント、中央値でプラス9.8ポイント上昇する

▼うち「手術なし症例」が少ない病院（21.7％未満）（下表の濃い灰色部分）
→現在よりも平均値でプラス8.0ポイント、中央値でプラス9.1ポイント上昇する

▽うち病床数あたりの救急搬送受け入れが多い病院（100床当たり876件未満）
▼うち「手術なし症例」が多い病院（21.7％以上）（下表の薄い赤紫色部分）
→現在よりも平均値でプラス4.2ポイント、中央値でプラス4.0ポイント上昇する

▼うち「手術なし症例」が少ない病院（21.7％未満）（下表の薄い灰色部分）
→現在よりも平均値でプラス3.5ポイント、中央値でプラス5.3ポイント上昇する

地域包括医療病棟における見直し影響（中医協総会（1）8　260114）

また、急性期一般2・3・5についても、見直しによって同様に「看護必要度該当患者割合が上昇する」ことも分かりました。

急性期一般病棟1－5における見直し影響（中医協総会（1）7　260114）

これらの試算結果を見ると「病床数あたりの救急搬送数受け入れが多く、手術なし症例が多い」病棟で、「看護必要度該当患者割合」がより大きく上昇することが分かります。内科症例については、これまでの分析で「内科系症例では、外科系症例に比べて救急搬送や緊急入院の割合が高い傾向にあり、85歳以上の高齢者ではその傾向がより顕著（内科系症例の9割程度が緊急入院）であるが、看護必要度では評価されにくい」ことが明らかになっており、こうした点をカバーできる見直し案と言えます。

看護必要度の見直しは「手術なし症例の多い病棟」で大きな効果を生む（急性期一般1の基準1）（中医協総会（1）2　260114）

看護必要度の見直しは「手術なし症例の多い病棟」で大きな効果を生む（地域包括医療病棟）（中医協総会（1）3　260114）

このため診療側・支払側ともに「こうした看護必要度の見直し（A・C項目の追加、救急搬送に応じた加算、地域包括医療病棟の該当患者定義の見直し）を行う」方向を認める旨のコメントをしています。

看護必要度の見直しによる該当患者割合の上昇を、どこまで「基準値」に反映させるか

しかし、「看護必要度該当割合の基準値」設定については意見が分かれています。

支払側の松本真人委員（健康保険組合連合理事）と鳥潟美夏子委員（全国健康保険協会理事）は、「見直しによって看護必要度該当割合が上昇した分、基準値を引き上げるべき」と提案しました。

例えば、急性期一般1の基準1（A3点以上またはC1点以上）では、上述のように全体で見ると「平均値で7.1ポイント、中央値で7.9ポイント」の該当患者割合増加が見込まれます。この増加分を基準値にも適用し、現在の「必要度Iで21％以上、必要度IIで20％以上」の基準値を、「必要度Iで28－29％以上、必要度IIで27－28％以上」といった具合に引き上げるという提案です。

基準値の厳格な引き上げを行わない場合には、「急性期一般1等の施設基準が緩和される→高点数が設定される急性期一般1等が増加してしまう→医療費が増加する→医療保険財政が厳しくなり、現役世代の保険料負担も増加する」という事態を招いてしまうことを支払側の松本・鳥潟委員は懸念していると考えられ、松本委員は「人口構造や医療ニーズの変化を見て、入院医療の機能分化、連携の強化、医療提供体制の最適化を進める視点が不可欠である」と指摘しています。

これに対し診療側の委員からは、▼病院経営は過去に例を見ない危機的な状況であり、看護必要度該当患者割合の基準値厳格化は慎むべきである。2026年度診療報酬改定は「病院経営を支える」改定とすべきである。また地域包括医療病棟の看護必要度についても、「高齢救急患者の受け入れ」という本体機能を踏まえて、基準値等を緩和し、届け出病棟・病院を増やすべきである（江澤和彦委員：日本医師会常任理事）▼看護必要度の見直しによる変動分（該当患者割合の増加分）を基準値に反映させることは論理的ではあるが、厳しい経営環境の中で地域医療提供体制を守る病院が対応しやすい基準値に設定すべきである（太田圭洋委員：日本医療法人協会副会長）—との反論が出ています。

看護必要度該当患者割合の基準値をどう設定するかは、例えば「急性期一般1を維持できるか否か」といった問題にも直結するため、改めて中医協で議論が行われることになるでしょう。

過去の診療報酬改定では、診療側・支払側で意見が大きく乖離して妥協点を見つけることが困難であったため「公益裁定による決着」（小塩隆士会長（一橋大学経済研究所教授）をはじめとする公益代表委員が、診療側・支払側双方の意見を踏まえて基準値を決定する形）となっています（2024年度改定の記事はこちら、2022年度改定の記事はこちら、2020年度改定の記事はこちら）。2026年度診療報酬改定での「看護必要度該当患者割合の基準値」設定論議がどう進むのか、今後の状況を注視する必要があります。

このほか、看護必要度の見直しに関して、▼今回（2026年度診療報酬改定）は時間も限られ、地域包括医療病棟の看護必要度該当者の定義を「A2点以上またはC1点以上」に見直すことでやむを得ないが、「内科疾患の多い高齢者救急を受け入れる」という機能に見合った適切な評価指標を検討していく必要がある（診療側の江澤委員）▼試算では救急搬送受け入れの多い病院の基準が非常に高く見積もられている。地方の人口規模の小さな地域にある急性期病院では、それほどの救急搬送は生じない点を考慮してほしい。救急搬送受け入れが多い病院で看護必要度が高く出るような見直しは良いが、地方の急性期病院の経営にも配慮をすべきである（診療側の小阪真二委員：全国自治体病院協議会副会長）—といった注文も付いています。

なお、上記試算では「救急搬送の受け入れが多い病院」などを分けて示していますが、これは「救急搬送の受け入れが多い病院に特別の配慮をする」ことなどを意味しません。上記の見直し（A・C項目追加、救急搬送受け入れに応じた加算）が、とりわけ「救急搬送受け入れが多い病院」で大きな効果を生むということを意味するに過ぎない点に留意が必要です。