訪問リハビリでも、「医療保険リハビリとの連携」強化を図り、「認知症リハビリ」実施を新たに評価へ—社保審・介護給付費分科会（4）

2023.11.9.（木）

訪問リハビリについて、通所リハビリと同様に「医療保険のリハビリとの連携」強化を図るとともに、「認知症リハビリ」の実施を新たに評価してはどうか—。

また、現在「同一の単位数」となっている「訪問リハビリ」と「介護予防訪問リハビリ」について、スタッフの業務量などに鑑みた「評価の差別化」を図ってはどうか—。

さらに、介護老人保健施設での訪問リハビリを推進するために、医療機関と同様の「みなし指定」を可能としてはどうか—。

11月6日に開催された社会保障審議会・介護給付費分科会で、こういった議論も行われています（関連の第1ラウンド論議の記事はこちら）。

同日には他の訪問系サービスや新たな複合型サービス（訪問介護＋通所介護）についても議論されており、これらは別稿で報じます。

通所リハビリと同様に、訪問リハビリでも「医療保険リハビリとの連携」を強化

2024年度の介護報酬改定に向けた議論が、個別具体的な第2ラウンドに入っています（ケアマネジメントに関する記事はこちら、訪問看護に関する記事はこちら、処遇改善加算1本化に関する記事はこちら、通所介護等に関する記事はこちら、通所リハビリ等に関する記事はこちら、ショートステイに関する記事はこちら、地域密着型サービスに関する記事はこちら）。

11月6日の会合では、訪問系サービス（（1）訪問介護（2）訪問入浴介護（3）訪問看護（4）訪問リハビリ（5）居宅療養管理指導（6）居宅介護支援（ケアマネジメント）（7）福祉用具・住宅改修—）、横断的事項（介護人材の処遇改善等、複合型サービス（訪問介護と通所介護の組合せ））について具体的な改定内容に関する論議が行われました（ケアマネジメントに関する記事はこちら、訪問看護に関する記事はこちら、処遇改善加算1本化に関する記事はこちら）。

本稿では「訪問リハビリ」に焦点を合わせ、他の項目は別稿で報じます。

訪問リハビリは、通所リハビリ事業所に通えない在宅要介護者を対象にADL改善を図る重要サービスです（医療機関、介護老人保健施設、介護医療院が実施可）が、「医療保険リハビリと介護保険リハビリとの連携が必ずしも十分ではない」「介護老人保健施設からの訪問リハビリ提供が行いにくい」「リハビリの質を向上させる余地がある」といった課題も指摘されています。

そうした中で、厚生労働省老健局老人保健課の古元重和課長は、次の7項目について2024年度介護報酬改定で見直しなどを行ってはどうかと提案しました。
（1）リハビリにおける医療・介護連携の推進
（2）介護予防訪問リハビリの質の向上に向けた評価
（3）認知症リハビリの推進
（4）訪問リハビリ事業所のみなし指定
（5）リハビリ計画の作成に係る診療未実施減算
（6）訪問リハビリと介護予防訪問リハビリの評価の適正化
（7）地方分権

まず（1）は、通所リハビリの論点とも関連する事項で、「医療保険で行われていたリハビリ」から「介護保険で行うリハビリ」へのより円滑な移行を目指すために、次のような対応を行ってはどうかという提案です（関連記事はこちら）。

▽ケアプラン作成時間を短縮するために、ケアプランにリハビリを位置づける際、意見を求めることとされている「主治の医師等」に、「入院先の医療機関の医師」を含むことを明確化する（通所リハビリを同様）

▽入院中に疾患別リハビリを行った利用者に対し、入院医療機関の医師が「退院後の訪問リハビリの必要性」を判断した上で情報提供を行い、その情報提供をもとに訪問リハビリを実施した場合、「退院後一定期間の評価について柔軟な対応」を行う

▽退院時の情報連携を促進し、退院後早期に連続的で質の高いリハビリを実施するために、以下の対応を行う（通所リハビリと同様）
▼基本報酬の算定要件に「医療機関のリハビリ計画書を入手した上で、リハビリ計画を作成する」ことを加える
▼訪問リハビリ事業所の理学療法士等が「利用者の退院前カンファレンスに参加し、退院時共同指導を行う」ことを新加算で評価する

また（2）は「長期の介護予防訪問リハビリ」への対応案で、介護予防通所リハビリと同様に次のような対応案が提示されています。

▽介護予防訪問リハビリの長期間利用者に関して、「リハビリ会議でリハビリ計画の見直しを行うなど、適切なマネジメントを行った上で定期的にLIFEへのデータ提出を実施する利用者」と「それ以外の利用者」について評価の差別化を図る

▽要介護認定制度の見直し（認定期間の延長）に伴い、【事業所評価加算】を見直しLIFEへのデータ提出を推進する。そのうえで、より適切なアウトカム評価に向けて検討を行う

通所リハビリでも提案された内容であり、反論・異論は出ていませんが、「入院医療機関サイドへの周知を十分に行ってほしい」との注文が濵田和則委員（日本介護支援専門員協会副会長）や江澤和彦委員（日本医師会常任理事）からついています。

訪問リハビリでも「認知症リハ実施」を加算等で評価へ

また（3）では「増加する認知症高齢者」（2025年には約700万人（65歳以上高齢者の5人に1人）、2040年には約800－950万人（同じく約4－5人に1人）に達すると見込まれる）により適切に対応するために「認知機能や生活環境等を踏まえ、応用的動作能力や社会適応能力を最大限に活かしながら、利用者の生活機能を改善するためのリハビリを実施した際の加算を新たに設ける」という提案です。

この点、東憲太郎委員（全国老人保健施設協会会長）や江澤委員は「認知症リハビリは、薬物療法よりも効果のあることが分かっている。訪問リハビリでの積極的実施を進めるべき」と歓迎。また田中志子委員（日本慢性期医療協会会長）は「認知症リハビリに携わり理学療法士等が、より介護保険の仕組みを知り、積極的に認知症ケア研修を受けるなどの環境構築が重要である」と提案しています。今後、詳細な詰めが進められることでしょう。

老健施設において訪問リハビリ事業所の「みなし指定」を可能に

さらに（4）は、老人保健施設からの訪問リハビリが実施しにくい（改めての手続きが必要となる）との指摘を受け、「医療機関からの訪問リハビリと同様に、老健施設でも『みなし指定』を可能とする」との対応が提案されています。

みなし指定とは、施設（現在は医療機関）の許可と同時に「訪問リハビリに係る事業所の指定があった」と見做す仕組みです。「改めての手続き」をせずに、介護老健施設であれば「訪問リハビリを実施できる」イメージです。

この提案内容にも異論・反論はなく、具体的な対応を詰めていくことになりますが、田中委員は「介護医療院も見做し指定の対象にしてほしい」と要望しています。

関連して（7）では、地方自治体からの要望を踏まえた「老人保健施設等で実施される訪問リハビリについて、医師の人員基準を本体施設と同様の基準に見直し、みなし指定を可能とすることにより、訪問リハビリ事業所の拡充を図ってはどうか」という提案もなされています。

訪問リハビリの診療未実施減算の猶予措置をさらに3年間延長へ

また（5）は、「リハビリ計画作成に係る診療未実施減算」の猶予措置を2027年度改定まで延長してはどうか、という提案内容です。

診療未実施減算は、「リハビリ計画書作成・リハビリ実施に当たって、訪問リハビリ事業所の医師が診療を行わない」場合に50単位の減算を行うものです。適切なリハビリ計画作成・実施には「医師の関与」が重要である点を踏まえた減算措置です。

この点、訪問リハビリ事業所と医療機関との連携体制構築に時間がかかることを考慮し「訪問リハビリ事業所の医師がやむを得ず診療を行わないが、『適切な研修の修了などをした別医療機関の医師が診察等を行う』などの一定要件を満たす場合には、2024年3月31日まで適用を猶予する」という猶予措置を設けています。

しかし、現時点でも「事業所が医師の研修受講有無の確認ができていない」「医師の研修受講が進んでいない」という課題があることを踏まえ、次のような対応を行ってはどうかと古元老人保健課長は提案しています。

▽事業所に「適切な研修の修了等」の確認を義務づけ、研修の受講状況を把握できるようにした上で、事業所外の医師に求められる「適切な研修の修了等」について適用猶予期間を3年間延長する

▽次回改定（2027年度介護報酬改定）までに「事業所医師の診察が困難な理由」などの解析を行い、診療未実施減算に対し適切な対応を検討する

介護保険部会では「猶予措置延長はやむを得ない」という声が多数でたものの、「研修受講を強力に推進する方策を検討する必要がある」（小林司委員：日本労働組合総連合会総合政策推進局生活福祉局長）、「リハビリの指示を出す医師が、訪問リハビリ事業所に『医師の受診』を促すような対策を検討してはどうか」（江澤委員）といった注文もついています。

「訪問リハビリ」と「介護予防訪問リハビリ」の評価を差別化

さらに（6）は、現在「同一単位数」となっている「訪問リハビリ」と「介護予防訪問リハビリ」について、要介護者に対する訪問リハビリは、要支援者に対するものよりもスタッフの負担がより大きい点を踏まえて「評価の差別化」を行ってはどうかという提案内容です。

この点、「訪問リハビリの単位数を引き上げる」方法、「介護予防の単位数を引き下げる」方法、両者をセットで行う方法とが考えられますが、「介護予防訪問リハビリの単位数を下げるべき」との注文が伊藤悦郎委員（健康保険組合連合会常務理事）らから、「訪問リハビリの単位数をあげるべき」との注文が江澤委員から出ています。この点は、介護報酬改定財源はどの程度になるのかとも密接に絡む事項であり、現時点でどうなるのかを見通すことは困難です。

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