GemMed | データが拓く新時代医療 > 2024介護報酬改定 > 介護保険施設等は「在宅医療提供、在宅療養支援を行う医療機関」などと中身のある連携関係構築を急ぎ進めよ―社保審・介護給付費分科会（1）

介護保険施設等は「在宅医療提供、在宅療養支援を行う医療機関」などと中身のある連携関係構築を急ぎ進めよ―社保審・介護給付費分科会（1）

2023.12.12.（火）

来年度（2024年度）の介護報酬改定に向けた議論が、まさに佳境を迎えています。12月11日に開催された社会保障審議会・介護給付費分科会では、改定内容に関する「審議報告」の取りまとめに向けた議論を行いました。

厚生労働省老健局老人保健課の古元重和課長が提示した審議報告案では、（1）地域包括ケアシステムの深化・推進（2）自立支援・重度化防止に向けた対応（3）良質な介護サービスの効率的な提供に向けた働きやすい職場づくり（4）制度の安定性・持続可能性の確保（5）その他—という柱が立てられています。

年内に審議報告をまとめ、別に政府が予算案編成過程で決定する改定率などを踏まえて、年明けから具体的な単位数設定・基準等設定論議に入ります。

本稿では、2024年度の同時改定を強く意識した「医療・介護連携」（（1）の「地域包括ケアシステムの深化・推進」の1項目）に焦点を合わせ、その他の事項については別稿で報じます。

1 在宅要介護者の医療ニーズ対応のため、例えば訪問看護で専門性の高い看護師業務を評価
2 医療・介護間の情報連携を加算で評価、ただし「将来は基本報酬の要件とせよ」との声も
3 介護施設等での施設特性を踏まえ、「それぞれの医療対応力強化」を介護報酬で推進
4 入所者の急変時等に備え、介護保険施設等は一刻も早く「医療機関との連携関係」構築を

在宅要介護者の医療ニーズ対応のため、例えば訪問看護で専門性の高い看護師業務を評価

要介護高齢者のほとんどは何らかの医療ニーズを抱えており、また新たな傷病に罹患する度合も高いため「医療・介護双方のサービス」を受給するケースが少なくありません。しかし介護現場からは「利用者・入所者へのケア提供に際し、留意すべき医学的視点からの情報が十分に得られていない」との、医療現場からは「患者の平素の生活情報や認知機能の状態といった、療養上留意すべき情報が十分に得られていない」といった課題が指摘されます。これでは要支援・要介護高齢者の「医療・介護双方のニーズ」に十分に応えることが難しくなります。

2024年度は診療報酬・介護報酬等の「同時改定」となるため、こうした課題に医療・介護両面からの対応が可能となることから、これまで様々な角度から議論が重ねられてきました。古元老人保健課長は、こうした議論を踏まえた「見直しの方向性」案を提示し、介護給付費分科会にさらなる議論を要請しました。内容は膨大なため、ポイントを絞って「見直しの方向性」と委員の意見を眺めてみましょう。

まず、在宅介護サービスでの「医療ニーズ対応力強化」を目指し、次のような対応方針が示されています。

▽訪問看護・看護小規模多機能型居宅介護において「専門性の高い看護師が訪問看護、看護小規模多機能型居宅介護の実施に関する計画的な管理を行うこと、新加算で評価」する（関連記事はこちらとこちら）

▽薬剤師が行う居宅療養管理指導について、▼在宅での医療用麻薬持続注射療法における「注入ポンプによる麻薬の使用」などの薬学的管理・指導を新加算で評価する▼在宅中心静脈栄養法において「輸液セットを用いた中心静脈栄養法用輸液等の薬剤の使用」などの薬学的管理・指導を新加算で評価する▼心不全や呼吸不全で麻薬注射剤を使用する患者について、末期がん・中心静脈栄養と同様に「週に2回かつ1か月に８回」の上限引き上げを行う—（関連記事はこちら）

▽老人保健施設の短期入所療養介護における【総合医学管理加算】について、医療ニーズのある利用者の受け入れ促進の観点から▼居宅サービス計画で計画的に行う短期入所療養介護でも、「治療管理を目的とする」場合を算定対象とする▼算定日数上限を7日から10日に引き上げる—（関連記事はこちら）

▽療養通所介護について、新規利用に向けたお試し利用、登録者以外の緊急利用に対応するための「短期利用型の基本報酬区分」を新たに設ける（関連記事はこちら）

▽療養通所介護について、「安定的に重度利用者へのサービスを提供するための体制」を評価する新加算を設ける（関連記事はこちら

▽看護小規模多機能型居宅介護について、柔軟な利用を促進するために▼登録者へのサービス提供回数が過少な場合の基本報酬減算▼【緊急時訪問看護加算】について、緊急時の宿泊サービスを必要に応じて提供する体制を評価する要件追加—といった見直しを行う（関連記事はこちら）

こうした見直し内容に対して異論・反論は出ておらず、今後、詳細を詰めていくことになります。

医療・介護間の情報連携を加算で評価、ただし「将来は基本報酬の要件とせよ」との声も

また、在宅サービスにおける「医療・介護の連携」強化にむけて、次のような対応方針が古元老人保健課長から示されました。

▽要介護者等のより円滑な在宅移行を訪問看護で推進する観点から、「看護師が退院・退所当日に初回訪問する」ことを新たに評価する（関連記事はこちら

▽訪問リハビリ・通所リハビリにおいて、「入院中にリハビリを受けていた利用者に対し退院後の介護保険リハビリ計画を作成するに当たり、入院中に医療機関が作成したリハビリ実施計画書を入手し、内容を把握する」ことを義務付ける（関連記事はこちらとこちら）

▽訪問リハビリ・通所リハビリにおいて、「医療機関からの退院後に介護保険リハビリを行う際、リハビリ事業所の理学療法士等が医療機関の『退院前カンファレンス』に参加し、共同指導を行う」ことを新加算で評価する（関連記事はこちらとこちら）

▽居宅介護支援の【入院時情報連携加算】について、現行「入院後3日以内（加算1）、入院後７日以内（加算2）に病院等職員に対して利用者情報を提供した」場合を評価しているところ、「入院当日中（加算1）、入院後３日以内（加算2）に情報提供した」場合に評価するよう見直す（関連記事はこちら）

▽居宅介護支援の【通院時情報連携加算】について、「利用者が歯科医師の診察を受ける際に介護支援専門員が同席した場合」も算定対象とする（関連記事はこちら）

こうした見直し内容については、「情報連携はいずれも重要であるが、その都度に加算を設けるのではなく、体制整備に向けて基本報酬の要件に盛り込んでいくべき」（伊藤悦郎委員：健康保険組合連合会常務理事）、「情報連携の重要性は理解するが、細分化した加算を設ければ、それだけ利用者負担増につながる点を理解しなければならない。将来のDXを通じて情報連携が容易になるまでの過渡的な加算であることを明確化し、将来は基本報酬の要件とすることを検討すべき」（酒向里枝委員：日本経済団体連合会経済政策本部長）といった意見も出ています。将来に向けた重要な検討課題ですが、「上記内容への反対・否定」ではないと考えられ、今後、詳細を詰めていくことになるでしょう。

なお、居宅介護支援の【入院時情報連携加算】における「入院当日中（加算1）、入院後３日以内（加算2）の情報提供」は、休日・祝日などを除外する方向で調整が進められます（関連記事はこちら）。

介護施設等での施設特性を踏まえ、「それぞれの医療対応力強化」を介護報酬で推進

次に、高齢者施設等における医療ニーズ対応力の強化を見てみましょう。施設により「医療従事者の配置」状況が異なるため、それぞれの特性に応じた強化策が提示されています。

▽（地域密着型）特定施設入居者生活介護について、夜間の看護職員の体制を強化し、医療的ケアを要する者の積極的な受け入れを促進する観点から、【夜間看護体制加算】に「夜勤または宿直の看護職員の配置」を行う場合を新区分として高く評価する（関連記事はこちら）

▽（地域密着型）特定施設入居者生活介護について、医療的ケアを要する者が一定数いる特定施設入居者生活介護等において、入居者の医療ニーズを踏まえた看護職員によるケアを推進する観点から、【入居継続支援加算】の要件である「医療的ケアを必要とする者」の中に、「膀胱留置カテーテル」「在宅酸素療法」「インスリンの投与」を追加する（関連記事はこちら）

▽認知症対応型共同生活介護について、看護体制の整備や医療的ケアが必要な者の受け入れを適切に評価する観点から、【医療連携体制加算】を「体制要件」と「医療的ケアが必要な者の受け入れ要件」を分けて評価し、「医療的ケアが必要な者の受け入れ要件」については対象となる医療的ケアの追加を行う（関連記事はこちら）

▽介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護について、入所者が急変し配置医師が早朝・夜間・深夜に駆け付けたことを評価する【配置医師緊急時対応加算】について、「日中で、通常の勤務時間外に駆けつけ対応を行った」場合を評価する新区分を設ける（関連記事はこちら）

▽介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護について、▼配置医師が算定できない診療報酬▼ 配置医師でも算定できる診療報酬で特養等で一般的に算定されているもの—の中で「誤解されやすい事例を明らかにする」など、わかりやすい方法での周知を行う（関連記事はこちら）

▽介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護について、「定期的かつ継続的に透析を必要とするが、家族や病院等による送迎が困難である等やむを得ない事由がある者」について、施設職員が1か月に12回以上の送迎を行うことを新加算として評価する（関連記事はこちら）

▽介護老人保健施設の【所定疾患施設療養費】について「慢性心不全が増悪した場合」を対象に追加する（関連記事はこちら）

こうした見直し対応案にも異論・反論は出ていません。幅広い施設等で「医療ニーズの高い要介護高齢者」受け入れが進み、緊急時により適切な対応が迅速になされることに期待が集まります。

入所者の急変時等に備え、介護保険施設等は一刻も早く「医療機関との連携関係」構築を

また、「高齢者施設等と医療機関の連携強化」に向けた対応方針も次のように整理されました。例えば「介護保険施設等と協力医療機関との、実質的で中身のある連携体制構築」については、介護給付費分科会での意見を踏まえて「1年の経過措置」が「3年の経過措置」に延長される提案内容となっています。しかし、後述のように「より早期の連携関係構築」を求める声も出ています。

▽（地域密着型）特定施設入居者生活介護、認知症対応型共同生活介護について、施設等での対応可能な範囲を超えた医療ニーズに対し「協力医療機関との連携の下で適切な対応が行われる」よう、在宅医療を担う医療機関や在宅医療を支援する医療機関等と実効性のある連携体制を構築するための対応を求める
▼「利用者の病状急変が生じた場合等に医師・看護職員が相談対応を行う体制を常時確保している」「診療の求めがあった場合に、診療を行う体制を常時確保している」ことを満たす協力医療機関を定める努力義務を課す
▼1年に１回以上、協力医療機関との間で「利用者の病状急変が生じた場合等の対応」を確認するとともに、協力医療機関名などを保険者に提出する義務を課す
▼利用者が協力医療機関等に入院した後に病状が軽快し、退院が可能となった場合には「速やかに再入居させる」努力義務を課す（関連記事は（関連記事はこちら）

▽介護老人福祉施設、介護老人福祉施設入所者生活介護、介護老人保健施設、介護医療院について、施設等での対応可能な範囲を超えた医療ニーズに対し「協力医療機関との連携の下で適切な対応が行われる」よう、在宅医療を担う医療機関や在宅医療を支援する医療機関等と実効性のある連携体制を構築するための対応を求める
▼「利用者の病状急変が生じた場合等に医師・看護職員が相談対応を行う体制を常時確保している」「診療の求めがあった場合に、診療を行う体制を常時確保している」「入所者の病状急変が生じた場合等に、施設の医師、協力医療機関その他の医療機関の医師が診療を行い、入院を要すると認められた入所者の入院を原則として受け入れる体制を確保している」ことを満たす協力医療機関（3つ目の要件は病院のみ）を定める義務を課す
▼複数の医療機関を定めることにより要件を満たすこととしても差し支えない
▼3年間の経過措置を置き、併せて連携体制に係る実態把握を行うとともに必要な対応を検討する
▼1年に１回以上、協力医療機関との間で「利用者の病状急変が生じた場合等の対応」を確認するとともに、協力医療機関名などを保険者に提出する義務を課す
▼利用者が協力医療機関等に入院した後に病状が軽快し、退院が可能となった場合には「速やかに再入居させる」努力義務を課す（関連記事は（関連記事はこちら）

▽認知症対応型共同生活介護、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、介護老人保健施設、介護医療院について、「入所者の現病歴等の情報共有を行う会議」を定期的に開催することを評価する新加算を設ける（関連記事はこちら）

▽（地域密着型）特定施設入居者生活介護について、【医療機関連携加算】の要件に、「入所者の現病歴等の情報共有を行う会議」の定期的開催を追加する（関連記事はこちら）

▽介護老人保健施設、介護医療院の【退所時情報提供加算】について、▼「入所者が医療機関へ退所した際、生活支援上の留意点や認知機能等に係る情報を提供した場合」を評価する新区分を設ける▼入所者が居宅に退所した際に「退所後の主治医に診療情報を情報提供することを評価する」区分について、医療機関への退所の場合と同様に「生活支援上の留意点等の情報提供を行う」ことを算定要件に加える—（関連記事はこちら）

▽介護老人福祉施設等、特定施設入居者生活介護等、認知症対応型共同生活介護について、「入所者または入居者が医療機関へ退所した際、生活支援上の留意点等の情報提供を行う」ことを評価する新加算を設ける（関連記事はこちら）

▽介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護について、「施設等があらかじめ定める緊急時等における対応方法」を配置医師・協力医療機関の協力を得て定めることを義務化する。また、１年に１回以上、配置医師・協力医療機関の協力を得て、必要に応じて緊急時等における対応方法の変更を行うことを義務化する（関連記事はこちら）

▽介護老人保健施設の【初期加算】について、地域医療情報連携ネットワーク等のシステムや、急性期病床を持つ医療機関の入退院支援部門を通して「当該施設の空床情報の定期的な情報共有等を行い、入院日から一定期間内に医療機関を退院した者を受け入れる」ことを評価する新区分を（関連記事はこちら）

こうした見直し内容について明確な異論・反論は出ていませんが、「協力医療機関」の設定に関しては多数の注文がついています。

たとえば、「1年に1回以上、協力医療機関名などを保険者に提出する案が示されているが、施設サイド・保険者サイドともに事務負担が増えないように配慮してほしい」（長内繁樹委員：全国市長会、大阪府豊中市長）、「医療機関との連携を積極的に進めたいが、『有償契約』を医療機関サイドから求められるケースも出てきそうだ。コロナ感染症対応時のように行政や医師会の支援を得て『無償での協力関係協定を締結』できるように工夫してほしい」（古谷忠之委員：全国老人福祉施設協議会参与）、「入所者等の急変時に備え、速やかに協力医療機関との連携を進める必要がある。厚労省は医療サイドにも連携を働きかけてほしい」（東憲太郎委員：全国老人保健施設協会会長）、「施設によっては『救急病院との24時間受け入れ契約が必要となった』と誤解するケースも出かねない。地域密着型の医療機関と平素からの連携関係構築・強化を求める内容であると丁寧に説明する必要がある。また年1回の協力医療機関名届け出などは負担が大きく、別の手法も検討してほしい」（田中志子委員：日本慢性期医療協会常任理事）、「コロナ禍での悲しい経験を繰り返さないように、施設・医療機関間の連携は一刻も早く進めるべき。例えば、介護医療院創設時の【移行定着支援加算】を参考した1年限り（2024年度限り）の加算を設け、協力医療機関選定を促してはどうか。1年で協力関係が構築できないところが、3年で関係構築をなしえるとは思えない」（江澤和彦委員：日本医師会常任理事）などです。

施設入所者の急変はいつ生じるかわかりません。このため「一刻も早く、適切な連携医療機関を選定し、緊急時に十分な対応をしてもらえる関係を構築しておく」ことが必要です。ただし、古谷委員の指摘するように「有償契約」（しかも高額な報酬が設定）となれば、施設側が二の足を踏んでしまいかねないことも理解できない。こうした意見も踏まえてさらなる調整（介護報酬以外での対応も含めて）が進められます。

日常診療・介護の中で「人生の最終段階に受けたい・受けたくない医療・介護」の意思決定支援進めよ！—中医協・介護給付費分科会の意見交換（2）
訪問看護の24時間対応推進には「負担軽減」策が必須！「頻回な訪問看護」提供への工夫を！—中医協・介護給付費分科会の意見交換（1）
急性期入院医療でも「身体拘束ゼロ」を目指すべきで、認知症対応力向上や情報連携推進が必須要素—中医協・介護給付費分科会の意見交換（2）
感染対策向上加算の要件である合同カンファレンス、介護施設等の参加も求めてはどうか—中医協・介護給付費分科会の意見交換（1）
要介護高齢者の急性期入院医療、介護・リハ体制が充実した地域包括ケア病棟等中心に提供すべきでは—中医協・介護給付費分科会の意見交換