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老健施設・介護医療院で「入所者に室料負担」を課すべきか否か、政治の場で検討・決着へ—社保審・介護給付費分科会（5）

2023.12.14.（木）

Gem Medで報じているとおり、来年度（2024年度）の介護報酬改定に向けて、12月11日に開催された社会保障審議会・介護給付費分科会では、改定内容に関する「審議報告」の取りまとめに向けた議論を行いました。

年内に審議報告をまとめ、別に政府が予算案編成過程で決定する改定率などを踏まえて、年明けから具体的な単位数設定・基準等設定論議に入ります。

本稿では、「介護従事者等の処遇改善」「制度の安定性・持続可能性の確保」に焦点を合わせます（医療・介護連携に関する記事はこちら、生産性向上等に関する記事はこちら、認知症対応、リハビリ・栄養管理・口腔管理の一体的推進に関する記事はこちら、感染症・看取り対応力の強化、LIFEの利活用推進に関する記事はこちら）

1 介護職員等の処遇改善に向けた加算を「一本化」、事業所・施設で柔軟配分可能に
2 老健施設・介護医療院の多床室室料負担は、政治の場で検討・決着へ

介護職員等の処遇改善に向けた加算を「一本化」、事業所・施設で柔軟配分可能に

少子高齢化が進展する中で「介護提供体制を確保するための介護人材の確保・定着」が非常に大きな課題となっています。介護分野では他産業に比べて賃金・給与が低く、昨今の人件費アップで「さらに介護人材の確保が難しい」事態に陥っていると指摘されます。

これまでに、▼介護職員処遇改善加算（2012年度から、関連記事はこちら）▼特定処遇改善加算（2019年度から、関連記事はこちらとこちら）▼介護職員等ベースアップ等支援加算（2022年度から、関連記事はこちら）―が設けられ、効果をあげてきています。

介護職員等ベースアップ等支援加算を含めた、3つの処遇改善加算の全体像（介護給付費分科会（3）　220228）

介護職員等ベースアップ等支援加算などの状況（介護事業経営調査委員会1　230616）

ただし現場からは「事務作業が煩雑である」「3つの加算を一本化してほしい」「全産業平均と比べてまだまだ介護職員の給与は低い」「賃金増だけでなく『職場環境改善』にもさらに力を入れるべき」などの声が出ており、厚生労働省老健局老人保健課の古元重和課長は「3つの加算を一本化する」考えを提示（関連記事はこちら）。

さらに12月11日の審議報告案の中では、これまでの議論も踏まえて次のような整理案（方針案）を示しました。

▽対象サービス：訪問介護、訪問入浴介護、（地域密着型）通所介護、療養通所介護、認知症対応型通所介護★、通所リハビリ、短期入所生活介護、短期入所療養介護、（地域密着型）特定施設入居者生活介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、看護小規模多機能居宅介護、介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、介護老人保健施設、介護医療院

▽現行の3加算・各区分の要件・加算率を組み合わせた４段階の【介護職員等処遇改善加算】に一本化する（2024年度末までの経過措置期間を設ける）

▽「職種に着目した配分ルール」は設けず、一本化後の新加算全体について事業所内で柔軟な配分を認める

▽新加算のいずれの区分を取得している事業所においても「一番下の区分の加算額の2分の1以上」を月額賃金の改善に充てることを要件とする（恒常的な処遇改善を行うため）

▽これまでベースアップ等支援加算を取得していない事業所が、一本化後の新加算を新たに取得する場合には、「収入として新たに増加するベースアップ等支援加算相当分の加算額の3分の2以上」を月額賃金の改善として新たに配分することを求める（（恒常的な処遇改善を行い、ベースアップ等支援加算取得事業所との公平性を図るため）

▽職場環境等要件について、「生産性向上」「経営の協働化」に係る項目を中心に、より効果的な要件とする観点で見直しを行う

すでに議論された内容であり、明確な異論・反論は出ていませんが、「経験・技能のある介護職員を評価する趣旨に照らし、職種間配分について一定のルール・目安を設けるべきではないか」（伊藤悦郎委員：健康保険組合連合会常務理事、及川ゆりこ委員：日本介護福祉士会会長）、「事業所、利用者に十分かつ丁寧な周知を図る必要がある」（鳥潟美夏子委員：全国健康保険協会理事）、「恒常的な処遇改善のために『一番下の区分の加算額の2分の1以上を月額賃金の改善に充てる』ことが求められているが、より多くの部分を月額賃金に充てるべき」（小林司委員：日本労働組合総連合会総合政策推進局生活福祉局長）、「人材定着の効果があるのかの検証を進めるべき。また職場環境要件をより重視する必要がある」（酒向里枝委員：日本経済団体連合会経済政策本部長）、「居宅介護支援が加算対象に含まれず残念である。ケアマネジャーと介護職員との給与逆転も生じており、基本報酬を引き上げるなどの配慮をしてほしい」（濵田和則委員：日本介護支援専門員協会副会長、稲葉雅之委員：民間介護事業推進委員会代表委員）、「加算の取得・算定に係る事務負担軽減（様式の簡素化、要件の簡素化）などを併せて行ってほしい」（古谷忠之委員：全国老人福祉施設協議会参与）など非常に多様な要望・注文が出されています。

今後、「2024年度予算案」なども踏まえながら、具体的かつ詳細な内容を詰めていくことになります。

老健施設・介護医療院の多床室室料負担は、政治の場で検討・決着へ

また「制度の安定性・持続可能性の確保」も非常に重要な論点です。昨年度（2022年度）から団塊世代が75歳以上の後期高齢者となりはじめ、2025年度には全員が後期高齢者となります。高齢者の増加は「要介護・要支援高齢者の増加」を意味し、結果「介護費の増加」を招きます。

その一方で、支え手となる現役世代人口は2025年度から2040年度にかけて急速に減少していきます。

「減少する一方の支え手」で「増加する一方の高齢者・介護費」を支えなければならないために介護保険制度の制度基盤が極めて脆弱になり、今後も厳しさを増してきます（医療保険制度でも同様の構造にある）。

このため「介護費の伸びを我々国民が負担できる範囲に抑える」方策（適正化）が強く求められており、2024年度の介護報酬改定では次のような手当を行ってはどうかと古元老人保健課長は提案しています。

●評価の適正化・重点化
▽訪問介護訪問介護において、同一建物等居住者へのサービス提供割合が多くなるにつれて訪問件数は増加し（収益を確保しやすい）、移動時間や移動距離は短く（コストを抑えやすい）実態を踏まえ、【同一建物減算】について「事業所の利用者のうち一定割合以上が同一建物等に居住する者への提供である」場合に、報酬を適正化する新区分を設け、更に見直しを行う（関連記事はこちら）

▽訪問看護について「理学療法士等の訪問における基本報酬」「12か月を超えた場合の減算」を見直す（より厳しくする）（関連記事はこちら）

▽短期入所生活介護について、「長期間利用でで施設入所と同等の利用形態となる」場合には施設入所の報酬単位との均衡を図る（関連記事はこちら）

▽福祉用具貸与、特定福祉用具販売について次のような対応を行う（関連記事はこちら）
▼固定用スロープ、歩行器（歩行車を除く）、単点杖（松葉づえを除く）、多点杖を対象に「選択制」を導入する。その際適切な利用、利用者の安全を確保する観点から「福祉用具専門相談員・介護支援専門員が貸与・販売のいずれかを利用者が選択できることを十分説明し、必要な情報を提供するとともに、医師や専門職の意見、利用者の身体状況等を踏まえた提案を行う」「選択制対象福祉用具の貸与に当たり、福祉用具専門相談員が利用開始後6か月以内に少なくとも1回モニタリングを行い、貸与継続の必要性を検討する」「選択制対象福祉用具の販売に当たり、福祉用具専門相談員が販売計画の作成後、計画における目標達成状況を確認し、利用者等の要請等に応じて使用状況を確認し、必要に応じて使用方法の指導、修理等（メンテナンス）を行う努力義務を課す」―
▼福祉用具貸与について、「貸与計画の記載事項」にモニタリングの実施時期を追加する
▼福祉用具貸与について、福祉用具専門相談員に「モニタリングの結果を記録し、その記録を介護支援専門員に交付する」義務を課す
▼福祉用具貸与、特定福祉用具販売について、福祉用具に係る事故情報のインターネット公表、福祉用具専門相談員指定講習カリキュラムの見直し、介護保険における福祉用具の選
定の判断基準の見直しや自治体向けの点検マニュアルの作成等の対応を行う

▽居宅介護支援について、介護報酬が業務に要する手間・コストを評価するものであることを踏まえ、▼利用者がケアマネ事業所と併設・隣接しているサービス付き高齢者向け住宅等に入居している場合▼複数利用者が同一の建物に入居している場合—には業務実態を踏まえた評価とする（報酬を引き下げる）（関連記事こちら

▽「多床室の室料負担」について、2024年度予算案の編成過程で検討する（関連記事はこちら）

●報酬の整理・簡素化
▽介護予防通所リハビリテーションについて、▼【運動器機能向上加算】を廃止し基本報酬への包括化する▼【運動器機能向上加算】【栄養改善加算】【口腔機能向上加算】のうち複数の加算を組み合わせて算定していることを評価する【選択的サービス複数実施加算】につ
いて見直しを行う—（関連記事はこちら）。

▽定期巡回・随時対応型訪問介護看護と夜間対応型訪問介護の機能・役割や利用状況等を踏まえ、将来的な一体的実施を図る観点から、定期巡回・随時対応型訪問介護看護の基本報酬に「夜間対応型訪問介護の利用者負担に配慮した新たな区分」を設ける（関連記事はこちら）

▽介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護について、離島・過疎地域「以外」に所在する経過的小規模介護老人福祉施設で他の特養と一体的に運営されている場合は特養の基本報酬に統合する。経過的地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護について、離島・過疎地域に所在する場合を除き、地域密着型特養の基本報酬に統合する（1年間の経過措置）（関連記事はこちら）期間を設けることとする。

▽介護老人保健施設の【地域連携診療計画情報提供加算】について、算定実績（0.6％）等を踏まえて廃止する（関連記事はこちら）
。
▽介護老人保健施設の【認知症情報提供加算】について、算定実績（0.0％）等を踏まえ廃止する（関連記事はこちら）

▽介護医療院の【長期療養生活移行加算】について、介護療養型医療施設が本年度（2023年度）末に廃止されることを踏まえて廃止する（関連記事はこちら）

これらの見直し内容もすでに議論されていますが、委員からは「訪問介護の同一建物減算を厳格化するのではなく、むしろ『それ以外の区分』について報酬引き上げを考えるべき。訪問介護の人材不足は深刻である」（石田路子委員：高齢社会をよくする女性の会理事、名古屋学芸大学客員教授）、「訪問介護で介護スタッフ確保が困難を極めいる中では、あまり冷や水（同一建物減算の厳格化）をかけない方が良い。居住場所が変わると、利用者負担も変わるという部分も問題ではないか」（江澤和彦委員：日本医師会常任理事）、「ケアマネジメントにおける同一建物減算が導入されれば、生産性向上の取り組みが減算で阻害されてしまう。現場実態を踏まえた評価とすべきである」（濵田委員）、「ケアマネジメントは居宅サービスではなく、同一建物減算の導入は好ましくない」（江澤委員）といった慎重意見も改めて出されています。こうした声にも配慮しながら最終調整を丁寧に進めていくことになります。

また懸案となっている「多床室の室料負担」については、これまでの議論と同様に「政府で検討するにあたり、老健施設では在所日数も踏まえた対応を行うべきである」（伊藤委員）、「老健施設、介護医療院も生活の場という実態があり、適切な室料負担を求めるべき」（鳥潟委員）という室料負担導入に積極的な意見と、「老健施設は生活施設ではない、『入所期間が長ければ生活の場』という論理にはならない」（東憲太郎委員：全国老人保健施設協会会長、田中志子委員：日本慢性期医療協会常任理事）、「老健施設、介護医療院は治療の場であり室料負担は馴染まないという過去の議論を尊重すべきである。室料負担導入は認められない」（江澤委員）という反対意見とが依然混在しています。

関連して基準費用額（食費、居住費の標準額、施設・利用者間の契約で異なる額とすることも可）について、「在宅要介護者とのバランスを考慮して設定すべきであり、補足給付（低所得者の食費・居住費負担を補填するもの）に影響させてはならない」（伊藤委員）、「基準費用額は居住費だけでなく、物価高騰等を踏まえて食費の引き上げも行うべき」（古谷忠之委員）といった意見も出されています。

2024年度予算案とも密接に関連するため、介護給付費分科会では結論を出せず、予算案を編成する中で、政府全体で検討することになりました。どういった「政治決着」となるのか注目が集まります。

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