ICU保有等の高次病院では【医療安全対策加算1】取得義務化へ、敷地内薬局への院外処方では「処方箋料の大幅引き下げ」へ—中医協総会（1）

2023.12.27.（水）

在宅医療・訪問看護・オンライン診療でも「過去の患者情報を活用した診療」が可能になる点を踏まえ、報酬で高く評価してはどうか。その際、【医療情報・システム基盤整備体制充実加算】の算定などが考えられるが、診療実態を踏まえた評価の在り方を検討する必要がある—。

ICUなどをもつ医療機関、腹腔鏡手術等行う医療機関では、より高レベルな医療安全管理が求められることから、【医療安全対策加算1】取得を義務化してはどうか—。

敷地内薬局については、医療機関との一体的な運営がなされている点などを踏まえ、処方箋料を低く設定（例えば院内処方を行う場合と同程度に）してはどうか—。

12月27日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で、こうした議論が行われました。なお同日には「臓器移植の評価」「医療と介護における訪問看護の整合性確保」なども議題に上がっており、別稿で報じます。

また、同日には、2024年度の次期診療報酬改定に向けた論点は概ね出揃ったことを受け、支払側・診療側の双方が「改定に対する意見」を提出しています。社会保障審議会の医療保険部会・医療部会で固められた基本方針、12月20日に正式決定された改定率なども踏まえ、中医協では年明けから「議論の整理 → 短冊（個別改定項目） → 答申（2月上旬予定）」という流れで詰めの論議を行います。もちろん、残された重要論点（一般病棟用の重症度、医療・看護必要度、高齢の救急搬送患者へ包括的な対応を行う新病棟の評価、医療従事者の処遇改善など）の審議も並行して進められます。

在宅医療・訪問看護等でも「過去の患者情報を活用した診療」を高く評価へ

12月25日の中医協総会では、（1）在宅医療におけるDXの推進（2）臓器移植の評価（3）医療安全の確保（4）医療と介護における訪問看護の整合性（5）敷地内薬局（6）算定件数が著しく少ない技術料の整理（7）新たな選定療養、第1段階評価時点でのプログラム医療機器の評価（8）訪問診療等における距離要件の考え方—などが議題となりました。本稿では、このうち（1）在宅医療におけるDXの推進（3）医療安全の確保（5）敷地内薬局—に焦点を合わせ、他の項目は別稿で報じます。

まず（1）の「在宅医療におけるDXの推進」について見てみましょう。

中医協では、医療DX推進に向けて、▼救急搬送患者の過去の診療情報を迅速に把握できる「救急用サマリ」の活用に関する診療報酬上の対応▼医療機関のサイバーセキュリティ確保を支援する診療報酬上の対応▼新たに稼働する電子カルテ情報共有サービスへの情報入力に関する診療報酬上の対応▼電子処方箋の活用にかかる診療報酬上の対応—などの議論をすでに行っています。

患者の過去の診療情報（レセプト情報や電子カルテ情報）を、患者同意の下で医療機関が取得し、それを現在の診療に活かし、質が高く、効率的な医療提供を目指すものです（例えば併用禁忌薬剤の投与を控える、重複薬剤の投与を控える、既往症を踏まえた診療を行うなど）。この情報取得・共有となる仕組みが「オンライン資格確認等」システムで、患者がマイナンバーカードで医療機関等を受診し「自身の診療情報」を当該医療機関で閲覧可能とするか否かを選択することが可能です（医療機関窓口等のカードリーダーシステムで患者が選択する）。

この点、在宅医療や訪問看護、オンライン診療などでは「患者が医療機関を訪れない」ことから、通常のオンライン資格確認等システムとは別の「居宅同意取得型のオンライン資格確認等システム」が活用されます（関連記事はこちらとこちらとこちら）。

こうした取り組みにより、在宅医療や訪問看護、オンライン診療の場面でも「過去の診療情報を活用した質の高い、効率的な医療提供」が可能となるため、診療側の長島公之委員（日本医師会常任理事）は「診療報酬上の評価を行うべき」と進言。支払側の松本真人委員（健康保険組合連合会理事）も理解を示しています。

ところで「診療報酬上の評価」としては、例えば【医療情報・システム基盤整備体制充実加算】が考えられます。「国⺠が医療情報の利活用による恩恵を享受することを推進する観点から、初診時などの情報の取得・活用体制の充実、情報取得の効率性を考慮する」ものとして2022年10月から導入された新しい加算です（関連記事はこちらとこちら）。

この点、▼在宅医療や訪問看護の場面では「患者宅での診療等時ではなく、訪問後に医療機関・訪問看護ステーションなどに戻って」患者のレセプト情報などを確認する（再照会機能という仕組みを活用する）▼オンライン診療の場面では「診療時点」で患者のレセプト情報などを確認する—という具合に、「過去の診療情報を活用するタイミング」が外来医療等とは異なることから、長島委員は「タイミングにも配慮した診療報酬上の評価を検討する」よう求めています。

また支払側の松本真人委員（健康保険組合連合会理事）は「【医療情報・システム基盤整備体制充実加算】は、医療機関等での初診時の情報取得などに着目した加算である。継続的な診療を前提としている訪問診療等では、本加算をそのまま適用することに違和感を覚える。本加算が何を評価するのかなどの考え方を整理する必要がある」とも注文を付けています。

在宅医療を受ける患者は通院等が極めて困難であることから、多職種から、さまざまなサービス（介護保険の在宅サービスや在宅歯科医療、在宅薬剤管理など）を受けることになります。この点、地域によっては「医療・介護等の詳細な情報を医療機関・介護施設なども含めて共有する地域医療連携ネットワーク」を構築・運用し、質が高く、効率的なサービス提供を行っている事例があります（関連記事はこちら（北海道函館市の事例が注目を集めている））。

厚生労働省保険局医療課の眞鍋馨課長は、こうした地域医療連携ネットワークの情報、オンライン資格確認等システムを通じて取得される情報・電子処方箋などを活用した、多職種・多機関連携による「質の高い在宅医療提供体制」の整備を診療報酬で評価することも提案しています。

この提案に診療側の長島委員は賛意を示していますが、支払側の松本委員は「ICTを活用した多職種・多機関間での情報連携による在宅医療は患者にも大きなメリットがある」と述べたうえで、「例えば電子カルテ情報の共有、電子処方箋の導入のそれぞれを加算で評価する（＝患者負担が増大する）ことは好ましくない。診療報酬での評価を行うのであれば▼医療DX全体が充実している（個別の取り組みでなく、電子カルテ情報共有、電子処方箋導入などをセットで行っている）こと▼実際に共有された診療情報を、現在の診療に活かしているという実績があること—を要件化する必要がある」との考えを強調しています。

また、こうした医療DX推進の鍵が「マイナンバーカードの保険証利用」となることから、2023年度補正予算では「マイナンバーカードによる医療機関受診率が高まった医療機関への補助」や「マイナ保険証利用件数が多い医療機関等へのカードリーダー増設支援」などが行われます（関連記事はこちらとこちら）。

こうした補助金と並行して、診療報酬での『マイナンバーカードの保険証利用』促進策も検討されています。この点、診療側の長島委員は「現在の『今後の本格的な医療DX』に向けた準備段階に過ぎず、これからも院内システムの改修や診療体制の整備、電子カルテ情報共有サービスへの3文書・6情報入力などを進めていかなければならない。さらに医療DXの前提となる『マイナンバーカードの保険証利用』も、医療機関等を含めた関係者全員が一致団結して取り組んでいく必要がある。こうした取り組みへの診療報酬上の評価が必要となる」と進言しましたが、支払側の松本委員は「補助金創設が決定しており、これと重複する診療報酬上の評価は認められない」と一蹴しています。

今後、こうした意見を参考に「在宅医療における医療DX推進」を支える診療報酬対応の内容を詰めていくことになります。

なお、本加算については「本年12月末までの特例上乗せ」が行われていますが、予定どおり「本年（2023年）12月末」で終了します。

ICU等持つ、腹腔鏡手術等行う医療機関、【医療安全対策加算1】取得を義務化

次に（3）の「医療安全の確保」について見てみましょう。

安全確保は「医療提供体制の基本中の基本」とされ、医療法や診療報酬制度でも様々な対応がなされ、たとえば2024年度からスタートする第8次医療計画では、医療施設（病院、クリニック、除算所）の安全対策をより強化するために「医療機関等管理者（院長）などに、医療安全調査機構などの行う研修事項を推進していく」ことになっています（関連記事はこちら）。

また、診療報酬では「基本的な医療安全対策」がすべての医療機関に義務付けられていますが、特別な医療安全対策をとっている医療機関では診療報酬上の評価もなされています。

例えば「組織的な医療安全対策を実施している医療機関」を評価する【医療安全対策加算】（医療安全対策に係る研修を受けた「専従」の薬剤師、看護師等を医療安全管理者として配置することなどを評価する加算1（入院初日に85点）、医療安全対策に係る研修を受けた「専任」の薬剤師、看護師等を医療安全管理者として配置することなどを評価する加算2（入院初日に30点）などがあります。

眞鍋医療課長は、▼ICUでは一般病棟に比べて「薬剤誤投与」の発生率が高い▼手術に関連する医療事故が多い—こと、「専従」の医療安全管理者配置で医療安全の状況に関する情報収集体制が強化され、インシデントの報告も増加する（結果、院内の医療安全対策が向上する）ことを踏まえて、「特定集中治療室管理料などを届け出る医療機関や、腹腔鏡手術などの施設基準を届け出る医療機関では【医療安全対策加算1】の届け出を要件（義務化）する」考えを提案しました。

高度な医療を提供する施設では、より高度な医療安全対策が求められることから、診療側の長島委員、支払側の松本委員ともに、この提案に賛同しています。

なお、特定集中治療室管理料などを届け出る医療機関のほとんどが、すでに【医療安全対策加算1】を取得していますが、診療側の長島委員や太田圭洋委員（日本医療法人協会副会長）は「加算1取得のための研修修了には時間がかかる。十分な経過措置を設けてほしい」と要望しています。

敷地内薬局への院外処方、医療機関にも処方箋料引き下げ（院内処方並み）のペナルティ

さらに（3）の「敷地内薬局」対応を見てみましょう。

敷地内薬局は、医療機関の敷地内に薬局を開設しており、▼医療機関と不動産取引その他の特別な関係がある▼病院敷地では2016年10月以降、診療所敷地では2018年4月以降に開局し、処方箋集中率が70％を超えている―という要件を満たす薬局と定義されます。

いわゆる敷地内薬局には、薬局と医療機関との独立性、かかりつけ薬局機能の推進といった面で次のような問題点が浮上しています。

▽医療経済実態調査結果を見ると「医薬品等費」の額が他と比較して突出して高い

▽調剤医療費を見ると、薬剤料の処方箋受付１回あたりの費用・割合が他と比較して高い

▽公募要件の中には「薬局の開局時間指定、病院の業務軽減要望、建物外観の制限・要求」など、医療機関から独立した機能を有していると言い難いものも見られる

▽大学病院など特定の病院において、敷地内薬局の多くを300店舗以上の同一薬局グループが占め、公募要件でも敷地内薬局の運営実績を求める場合があり、開設できる法人が限られている

▽医療経済実態調査結果を見ると土地賃借料、建物賃借料の額が突出して高く、医療機関との不動産取引による影響が大きいと考えられる

▽患者・家族等にとって「医療機関と薬局が一体となっている」と認識されてもおかしくない事例も存在する

▽同一敷地内にあっても、医療機関・薬局の連携は必ずしも十分ではない

▽患者の居住地も関係するが、医療機関からみると「敷地内薬局は、退院患者のかかりつけ薬局とは認識されていない」ことが多いと考えられる

▽がんなどへの専門的な薬学的管理の実施がなされているが、「同一敷地内の医療機関に対応した役割を果たしている」にすぎないとも考えられる

敷地内薬局に対しては、すでに「効率的な経営が可能である」点に着目した調剤基本料の引き下げ（通常42点のところ「7点」に抑えられている）が行われていますが、敷地内薬局は増加を続けており、中医協では「個別の敷地内薬局への対応では事態は改善しない。『敷地内薬局を持つ薬局グループ全体で低い調剤基本料を設定する』などの厳しい対応を検討する」方向を固めています。

さらに今般、「敷地内薬局を誘致する医療機関では処方料や処方箋料を『院内調剤』並みに引き下げる」ペナルティ案が中医協で議論されました。薬局・医療機関の双方に厳しい対応を行うことで「敷地内薬局」の是正が図られるイメージです。

院外処方を行う場合には、例えば再来患者1人（内服薬1剤を7日処方）につき「再診料（74点）＋処方箋料（68点）の合計142点」が算定できますが、これを院内調剤並みの点数（（再診料（74点）＋処方料（42点）＋処方箋料（11点）の合計127点）に抑えてはどうかという考え方です。薬局の独立性が失われ、いわば「医療機関の一部」として運営されている状況を踏まえれば、「院内薬局と同じく扱うべきではないか」との考えに基づくものと言えます。

この考え方に診療側・支払側ともに賛意を示し、「療養担当規則等の見直しも含めた厳格な対応を検討すべき」（診療側の森昌平委員：日本薬剤師会副会長）との意見も出ていますが、診療側の太田委員は「病院団体の中では『敷地内薬局は適法であり、何が問題なのか』という声もある。敷地内薬局の在り方そのものを根本から議論する必要があるのではないか」とコメントしています。

2024年度改定に向けた素材が概ね出揃う、年明けから個別改定項目に関する審議に突入

また12月27日の中医協総会には、支払側・診療側の双方が「改定に対する意見」を提出しています。例えば支払側は▼高齢の救急搬送患者への適切な対応▼かかりつけ医機能を評価する報酬の整理・統合―など、診療側は▼かかりつけ医機能の更なる評価充実▼看護必要度の項目見直しなどは避ける―など、個別項目についての考え方を整理しています。

すでに固められた▼基本方針▼改定率—、さらにこれまでの中医協議論で、2024年度改定に向けた素材が概ね出揃ったと言えます（ただし一般病棟用の重症度、医療・看護必要度、高齢の救急搬送患者へ包括的な対応を行う新病棟の評価、医療従事者の処遇改善などの重要論点も一部残されており、下記の詰めの議論と並行して審議される）。

年明けからの中医協では、こうした素材をもとにより具体的な改定論議（個別点数の要件や基準など）に入り、次のような流れで詰めの議論を行うことになります。
▼議論の整理（改定項目の洗い出し、言わば短冊の目次に相当）
↓
▼公聴会（2024年1月19日、オンライン形式で開催）・パブリックコメント募集
↓
▼短冊（個別改定項目）論議
↓
▼答申（2月上旬予定）

なおGem Medではオンラインの改定セミナーで詳細な解説を行っており、また年末年始を利用してこれまでの論議を総点検する記事を掲載します。是非、ご活用ください。

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後発品の価格帯集約ルール、医療上の必要な医薬品の価格を下支えするルールなど、どのように考えていくべきか―中医協・薬価専門部会
少子化が進展する中で、小児医療・周産期医療について「集約化」と「アクセス確保」とのバランス考慮が極めて重要—中医協総会
2024年度以降の診療報酬改定、実施時期を2か月遅らせ「6月1日施行」とする方針を中医協で固める、薬価改定は4月実施を維持
医薬品を保険適用した後の「効能効果追加」などの評価改善、市場拡大再算定の在り方を継続論議―中医協・薬価専門部会
診療時間短縮などの効果あるプログラム医療機器、特別な評価をすべきか？―中医協・材料部会
感染対策向上加算等、「次なる新興感染症に備えるための医療機関・都道府県の協定」締結進むような見直しを—中医協総会
一部に「歪んだオンライン診療」、適切な形でのオンライン診療推進を目指せ！D to P with Nの量・質の拡充を―入院・外来医療分科会（4）
外来医療の機能分化が2024年度診療報酬改定でも重要テーマ、生活習慣病管理の取得・算定推進に向けた手立ては―入院・外来医療分科会（3）
入退院支援加算について「入院料別の施設基準・算定要件」など検討しては、緊急入院患者の退院支援が重要課題―入院・外来医療分科会（2）
がん化学療法の外来移行、「栄養指導」や「仕事と治療との両立支援」などと一体的・総合的に進めよ―入院・外来医療分科会（1）
高額な医薬品・医療機器など、より迅速かつ適切に費用対効果評価を行える仕組みを目指せ、評価人材の育成も急務―中医協
新薬創出等加算の企業要件には「相当の合理性」あり、ドラッグ・ラグ／ロスで日本国民が被る不利益をまず明確化せよ―中医協・薬価専門部会
在宅医療ニーズの急増に備え「在宅医療の質・量双方の充実」が継続課題！訪問看護師の心身負担増への対応も重要課題—中医協総会
入院医療における「身体拘束の縮小・廃止」のためには「病院長の意識・決断」が非常に重要―入院・外来医療分科会（3）
地域包括ケア病棟、誤嚥性肺炎等の直接入棟患者に「早期から適切なリハビリ」実施すべき―入院・外来医療分科会（2）
総合入院体制加算から急性期充実体制へのシフトで地域医療への影響は？加算取得病院の地域差をどう考えるか―入院・外来医療分科会（1）
「特許期間中の薬価を維持する」仕組み導入などで、日本の医薬品市場の魅力向上を図るべき―中医協・薬価専門部会
乳がん再発リスクなどを検出するプログラム医療機器、メーカーの体制など整い2023年9月から保険適用―中医協総会（2）
高齢患者の急性期入院、入院後のトリアージにより、下り搬送も含めた「適切な病棟での対応」を促進してはどうか—中医協総会（1）
2024年度の薬価・材料価格制度改革論議始まる、医薬品に関する有識者検討会報告書は「あくまで参考診療」—中医協総会（3）
マイナンバーカードの保険証利用が進むほどメリットを実感する者が増えていくため、利用体制整備が最重要—中医協総会（2）
かかりつけ医機能は「地域の医療機関が連携して果たす」べきもの、診療報酬による評価でもこの点を踏まえよ—中医協総会（1）
2024年度の診療報酬・介護報酬・障害福祉等サービス報酬の同時改定で「医療・介護・障害者福祉の連携強化」目指せ—中医協総会（2）
医師働き方改革サポートする【地域医療体制確保加算】取得病院で、勤務医負担がわずかだが増加している—中医協総会（1）
患者・一般国民の多くはオンライン診療よりも対面診療を希望、かかりつけ医機能評価する診療報酬の取得は低調―入院・外来医療分科会（5）
医師働き方改革のポイントは「薬剤師へのタスク・シフト」、薬剤師確保に向けた診療報酬でのサポートを―入院・外来医療分科会（4）
地域包括ケア病棟で救急患者対応相当程度進む、回復期リハビリ病棟で重症患者受け入れなど進む―入院・外来医療分科会（3）
スーパーICU評価の【重症患者対応体制強化加算】、「看護配置に含めない看護師2名以上配置」等が大きなハードル―入院・外来医療分科会（2）
急性期一般1で「病床利用率が下がり、在院日数が延伸し、重症患者割合が下がっている」点をどう考えるべきか―入院・外来医療分科会（1）

総合入院体制加算⇒急性期充実体制加算シフトで産科医療等に悪影響？僻地での訪問看護＋オンライン診療を推進！—中医協総会
DPC病院は「DPC制度の正しい理解」が極めて重要、制度の周知徹底と合わせ、違反時の「退出勧告」などの対応検討を—中医協総会
2024年度の費用対効果制度改革に向けた論議スタート、まずは現行制度の課題を抽出―中医協
電子カルテ標準化や医療機関のサイバーセキュリティ対策等の医療DX、診療報酬でどうサポートするか—中医協総会

日常診療・介護の中で「人生の最終段階に受けたい・受けたくない医療・介護」の意思決定支援進めよ！—中医協・介護給付費分科会の意見交換（2）
訪問看護の24時間対応推進には「負担軽減」策が必須！「頻回な訪問看護」提供への工夫を！—中医協・介護給付費分科会の意見交換（1）
急性期入院医療でも「身体拘束ゼロ」を目指すべきで、認知症対応力向上や情報連携推進が必須要素—中医協・介護給付費分科会の意見交換（2）
感染対策向上加算の要件である合同カンファレンス、介護施設等の参加も求めてはどうか—中医協・介護給付費分科会の意見交換（1）
要介護高齢者の急性期入院医療、介護・リハ体制が充実した地域包括ケア病棟等中心に提供すべきでは—中医協・介護給付費分科会の意見交換
2024年度の診療報酬に向け、まず第8次医療計画・医師働き方改革・医療DXに関する意見交換を今春より実施—中医協総会

2022年度改定での「在宅医療の裾野を広げるための加算」や「リフィル処方箋」など、まだ十分に活用されていない—中医協（1）