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2024年度診療報酬改定の項目固まる！病院の機能分化、処遇改善、医療・介護連携、医療DX推進など診療報酬で推進！―中医協総会

2024.1.12.（金）

1月12日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で、2024年度診療報酬改定に向けた「議論の整理」が固められました。「改定項目の一覧」「改定内容の目次」と言えるものです。

今後、パブリックコメント・公聴会を通じて国民の2024年度改定に対する意見を聴取。そのうえで具体的な改定内容である「個別改定項目」（いわゆる短冊）に基づく論議を1月中旬から集中的に行い、2月上旬の答申（新点数・新施設基準などの決定）を目指します。

●議論の整理はこちら（中医協総会資料）●

これまでの議論の整理（いわば改定項目一覧）（中医協総会1　240112）

1 処遇改善等による「人材確保・働き方改革等の推進」が2024年度診療報酬改定の重点項目
2 医療DXによる情報連携、医療・介護連携なども2024年度「同時改定」の重要ポイント
3 質の高き医療サービスを実現するため「がん医療」や「小児医療」などの充実を図る
4 医療保険財政の逼迫を踏まえ、「長期収載品の患者特別負担」などの適正化も実施

処遇改善等による「人材確保・働き方改革等の推進」が2024年度診療報酬改定の重点項目

「議論の整理」は、これまでの中医協論議を、診療報酬改定の基本方針の4本柱（（1）現下の雇用情勢も踏まえた人材確保・働き方改革等の推進（2）ポスト 2025 を見据えた地域包括ケアシステムの深化・推進や医療DXを含めた医療機能の分化・強化、連携の推進（3）安心・安全で質の高い医療の推進（4）効率化・適正化を通じた医療保険制度の安定性・持続可能性の向上—）に沿って整理したものです。改定内容の「一覧表」「目次」とも言えるものです。内容は膨大ゆえ、ポイントを絞って気になる項目を拾ってみましょう。

まず（1）の「現下の雇用情勢も踏まえた人材確保・働き方改革等の推進」という柱は、基本方針の中で「重点課題」に位置づけられており、具体的に（a）医療従事者の人材確保や賃上げに向けた取り組み（b）各職種が高い専門性を発揮するための勤務環境改善、タスク・シェアリング／シフティング、チーム医療推進（c）業務効率化に資するICT利活用の推進、勤務環境改善に向けた取り組みの評価（d）必要な救急医療体制等の確保（e）多様な働き方を踏まえた評価拡充（f）医療人材・医療資源偏在への対応—という小項目が立てられています。

このうち（a）の人材確保・賃上げについては、例えば▼医療関係職種の賃上げ実施のための新たな評価を行う▼入院基本料等について「栄養管理体制の基準明確化」「人生の最終段階における適切な意思決定支援指針の要件化」「病院で組織的に身体的拘束を最小化する体制の整備」「40歳未満勤務医などの賃上げに資する評価見直し」の実施▼感染防止対策実施・スタッフ賃上げを見据えた初・再診料等の評価見直し—などが盛り込まれています。

また（b）では「医療従事者の働き方改革」に向けて、▼医師事務作業補助体制加算の要件・評価見直し▼重症患者の受け入れ・多様な医師の人員配置を考慮した特定集中治療室管理料の評価体系構築▼地域医療に係る業務の修得を含めた病院薬剤師の研修体制整備の評価▼外来腫瘍化学療法診療料の要件・評価見直し—などが目立ちます。

他方、（d）では▼地域医療体制確保加算の要件見直し▼処置・手術に係る休日加算1などの要件見直し—を、また（e）では▼身体的拘束の最小化の促進を目指した看護補助体制充実加算の要件・評価見直し▼訪問看護ステーションの24時間対応体制加算に関する評価体系見直し（看護業務の負担軽減を考慮する）—を、（f）では▼時間外の電話対応等の多様な在り方を考慮した時間外対応加算の評価▼医師少数区域等における超急性期脳卒中加算や血栓回収療法の見直し▼DPC機能評価係数IIの見直し—などが盛り込まれました。

医療DXによる情報連携、医療・介護連携なども2024年度「同時改定」の重要ポイント

また（2）の柱である「医療機能の分化・強化、連携の推進」に関しては、（a）医療DX推進による医療情報の有効活用、遠隔医療の推進（b）地域包括ケアシステムの深化・推進のための取り組み（c）リハビリ・栄養管理・口腔管理の連携・推進（d）患者状態・医療機能に応じた入院医療の評価（e）外来医療の機能分化・強化等（f）新興感染症等に対応できる医療提供体制の構築に向けた取り組み（g）かかりつけ医機能等の評価（h）質の高い在宅医療・訪問看護の確保—という小項目が立てられています。

このうち（a）の「医療DX推進」に関しては、▼オンライン資格確認に係る体制が整備されていることを踏まえた医療情報・システム基盤整備体制充実加算の見直し▼電子カルテ情報共有サービスの整備などを進めるための新たな評価▼居宅同意取得型のオンライン資格確認等システムなどを活用する場合の新たな評価▼救急用サマリを踏まえた総合入院体制加算、急性期充実体制加算、救命救急入院料の要件見直し▼へき地医療機関が「D to P with N」を実施する場合の新たな評価▼指定難病患者への「D to P with D」推進に向けた遠隔連携診療料の対象患者見直し▼情報通信機器を用いた在宅持続陽圧呼吸療法指導管理や発達障害等を有する小児診療、精神疾患治療の評価▼診療録管理体制加算にかかるサイバーセキュリティ対策の整備に係る要件・評価の見直し▼プログラム医療機器を用いた医学管理の評価—などが目を引きます。

また、（b）の「地域包括ケアシステムの深化・推進」に関しては、▼高齢の救急患者に対し、一定の体制を整えたうえで、リハビリ・栄養管理・入退院支援・在宅復帰等を包括的に提供することの新評価▼介護保険施設の協力医療機関における施設入所者受け入れの評価▼在宅療養支援病院、在宅療養後方支援病院、在宅療養支援診療所、地域包括ケア病棟への「介護保険施設の求めに応じて協力医療機関を担う」ことの要件化▼医療保険と介護保険との給付調整見直し（介護保険施設等で困難な医療行為の診療報酬算定など）▼医療・介護のリハビリ連携強化のための疾患別リハビリ料の要件見直し、退院時共同指導料2の要件見直し▼生活に配慮した支援強化、入院前からの支援強化に向けた入退院支援加算の要件見直し▼認知症患者の身体的拘束最小化推進に向けた認知症ケア加算・せん妄ハイリスク患者ケア加算の要件・評価見直し▼地域包括ケア病棟入院料への「入院期間に応じた評価体系の導入」「訪問看護実績基準の見直し」「要件見直し」など—が盛り込まれました。

他方、（c）のリハ・栄養管理・口腔管理の一体的推進に関しては、▼急性期医療におけるリハビリ・栄養管理・口腔管理の新たな評価▼早期からの疾患別リハビリ実施の新たな評価▼がん患者への術前呼吸器リハビリの推進▼療養病棟入院基本料における「医療区分に関する処置と疾患・状態との区分け」「中心静脈栄養の評価見直し」「経腸栄養管理の新たな評価」など▼入院栄養食事指導料の栄養情報提供加算の要件見直し▼回復期リハビリ病棟における歯科医師等による口腔機能管理・口腔衛生管理の新たな評価—などが行われます。

これらは、「診療報酬・介護報酬・障害福祉サービス等報酬」の同時改定ゆえに大胆かつ総合的な見直しが行われるものです。

また（d）の入院医療については次のような見直し項目が示されました。
【急性期】
▽急性期充実体制加算の評価の在り方見直し
▽総合入院体制加算の要件・評価見直し
▽急性期一般1の平均在院日数要件見直し
▽一般病棟用の重症度、医療・看護必要度の評価項目・該当患者割合の基準見直し
▽許可病床200床未満の急性期一般１、許可病床200床以上400床未満の急性期一般2・3への必要度IIの要件化
▽DPC機能評価係数IIなどの見直し（再掲）

【高度急性期】
▽特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度を見直し、入室時SOFAスコアの導入
▽救命救急入院料2・4、特定集中治療室管理料への必要度IIの要件化
▽重症患者対応体制強化加算の要件見直し
▽ハイケアユニット用の重症度、医療・看護必要度の評価項目・該当患者割合の在り方見直し、レセプト電算処理システム用コードを用いた評価（必要度II）の導入

【回復期】
▽地域包括ケア病棟への入院期間に応じた評価などの導入（再掲）
▽地域包括ケア病棟における在宅患者支援病床初期加算の見直し（救急搬送患者の受け入れ促進を図る）
▽回復期リハビリ病棟の要件・評価見直し

【慢性期】
▽療養病棟における医療区分の「処置と疾患・状態」との区分けなど（再掲）
▽障害者施設等における要件の見直し（重度の肢体不自由児（者）の受け入れ要件明確化など）、慢性腎臓病患者が入院した場合の評価見直し

【ほか】
▽実態を踏まえた短期滞在手術等基本料の評価見直し
▽高齢の救急搬送患者への包括サービスの新たな評価（再掲）
▽「直接患者に対するケアを担う看護補助者」配置の新たな評価
▽緩和ケア病棟における緊急入院初期加算の要件見直し
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他方、（e）の外来医療については、▼生活習慣病管理料の要件・評価見直し▼特定疾患療養管理料の対象患者見直し▼特定疾患処方管理加算の要件・評価見直し（リフィル処方箋の利活用推進などを目指す）▼地域包括診療料等の要件・評価見直し（かかりつけ医と介護支援専門員との連携の強化、認知症対応力向上、医療DX推進などを目指す）—といった対応が図られます。

また（f）の感染症対策としては、▼新興感染症発生・まん延時への備えなどを見据えた感染対策向上加算の要件見直し▼院内感染防止等に向けた取り組みの新たな評価▼サーベイランス強化加算における「抗菌薬の使用状況」を考慮した評価体系への見直し—などが打ち出されています。

さらに（h）の在宅医療等に関しては、▼介護保険施設の協力医療機関による往診の新たな評価▼在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院による往診の新たな評価▼緊急往診の評価見直し▼在宅療養患者の情報に関するICTを用いた関係者の共有に向けた新たな評価▼在宅療養移行加算の評価見直し▼在宅におけるがん「以外」に患者への麻薬使用の指導管理の新たな評価▼在宅がん患者への「人生の最終段階における医療・ケアに関する情報」を踏まえた指導の新たな評価▼ターミナルケア加算の要件見直し▼訪問診療の算定回数等に応じた在宅時医学総合管理料・施設入居時等医学総合管理料の評価見直し▼在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院の栄養管理に関する要件見直し▼包括的支援加算の対象患者見直し▼「医師1人当たりの訪問診療」回数を踏まえた在宅患者訪問診療料の評価見直し▼頻回訪問加算の要件・評価見直し—など多様な見直しが行われることになります。

質の高き医療サービスを実現するため「がん医療」や「小児医療」などの充実を図る

また（3）の柱である「安心・安全で質の高い医療の推進」に向けては、（a）食材料費、光熱費などの高騰を踏まえた対応（b）安心・安全に医療を受けられるための体制評価（c）アウトカムにも着目した評価（d）重点的な対応が求められる分野への適切な評価（小児医療、周産期医療、救急医療等）（e）生活習慣病への効果的・効率的な疾病管理・重症化予防の取り組み推進（f）口腔疾患の重症化予防、口腔機能低下への対応の充実など（g）薬局・薬剤師業務の対物中心から対人中心への転換の推進、病院薬剤師業務の評価（h）地域の患者・住民のニーズに対応した機能を有する医薬品供給拠点としての役割の評価（i）医薬品産業構造の転換も見据えたイノベーションの適切な評価や医薬品の安定供給の確保等—といった小項目が立てられました。

このうち（a）では「入院時の食費の基準引き上げ」「不採算となっている医薬品への対応」が行われます。

また（b）の「安心・安全に医療を受けられるための体制」の整備に向けて、▼一般不妊治療管理料の要件見直し▼胚凍結保存管理料の要件見直し▼外来腫瘍化学療法診療料の要件・評価見直し（再掲）▼難病の診断に費用となる遺伝学的検査の拡充▼腎移植を含む腎代替療法に関する情報提供・意思決定推進の観点からの人工腎臓の導入期加算の要件・評価見直し▼特定集中治療室等の治療室、腹腔鏡手術等について医療安全対策加算1の届け出要件化▼ 手術等の医療技術について「新たな技術の保険適用」「外科系学会社会保険委員会連合（外保連）試案を参考にした評価の見直し」を行う▼準用点数で評価されている検査の新たな評価—が盛り込まれました。

また（c）のアウトカムに着目した評価としては、▼回復期リハビリ病棟の要件・評価見直し▼回復期リハビリ病棟における運動器リハビリの「算定単位数上限が緩和される対象患者」の見直し—が目立ちます。

さらに、（d）では次のような項目が盛り込まれています。
【高齢者の救急医療】
▽3次救急などから、連携医療機関への「看護師等が同乗の上で転院搬送する」場合の評価新設（急性期一般入院料の在宅復帰率の見直しもセットで行う）
▽救急医療管理加算の要件・評価見直し

【小児、周産期】
▽新生児特定集中治療について十分な体制と実績を有する保険医療機関における、高度な医療を要する重症新生児に対する手厚い看護体制の新たな評価
▽小児特定疾患カウンセリング料の要件・評価見直し
▽小児に対する緩和ケアの新たな評価
▽小児かかりつけ診療料の要件・評価見直し
▽臓器移植を行った小児患者等について、小児特定集中治療室管理料の算定上限日数見直し
▽小児抗菌薬適正使用支援加算の対象疾患見直し
▽小児科外来診療料の評価見直し
▽入退院支援加算3の要件見直し
▽1病棟を維持できない小児科病棟への対応
▽保育士や看護補助者の配置について、小児入院医療管理料の要件・評価見直し
▽母体・胎児集中治療室管理料の要件見直し
▽ハイリスク妊娠管理加算の対象患者見直し

【がん】
▽放射線治療・神経ブロック等の専門的な治療を実施できる体制の新たな評価
▽緩和ケア病棟の緊急入院初期加算の要件見直し
▽外来腫瘍化学療法診療料の要件・評価見直し（再掲）

一方、（e）の生活習慣病対策については、▼生活習慣病管理料の要件・評価見直し（再掲）▼特定疾患療養管理料の対象患者見直し（再掲）▼慢性腎臓病に対する多職種連携による透析予防管理の新たな評価▼医・歯・薬連携の推進—などが目立ちます。

医療保険財政の逼迫を踏まえ、「長期収載品の患者特別負担」などの適正化も実施

さらに（4）の柱である「医療保険制度の安定性・持続可能性の向上」に関しては、▼後発医薬品やバイオ後続品の使用促進▼長期収載品の保険給付の在り方見直し（選定療養の導入）▼再製造単回使用医療機器の使用に関する新たな評価▼人工腎臓の評価見直し▼効率的な検査、処置・麻酔の実施を図る観点からの一部の検査、処置、麻酔の評価見直し▼ポリファーマシー対策をさらに推進する観点からの薬剤総合評価調整加算の要件見直し—などが目立ちます。

もっとも、具体的にどのような評価を新設し、見直しを行うのかなどの詳細は、まだ明らかになっていません。例えば、▼一般病棟用の看護必要度、ICU用の看護必要度をどう見直すのか▼高齢の救急搬送患者への包括的対応の評価はどのように行われるのか▼特定疾患療養管理料はどのように見直されるのか—などは、病院経営にも直結するため「さらにギリギリの調整」が行われます。

こうした詳細については、今後示される「短冊」（新点数が●●点等で示されているもの）を待たなければなりません。さらに、3月上旬の「通知」などを待たなければ詳細が明らかにならない事項も少なくありません。今後の動きにもしっかりと注目する必要があります。

●議論の整理はこちら（中医協総会資料）●

このように改定項目が確定したことを受け、厚生労働省保険局医療課の眞鍋馨課長は同日からパブリックコメント募集を開始（1月19日まで、パブコメ詳細はこちらに「『令和6年度診療報酬改定に係るこれまでの議論の整理』に関するご意見の募集について」という形で示されます）。

あわせて1月19日には公聴会がオンライン形式で開催されます。

このように2024年度改定に向けた国民の意見も踏まえて、1月中旬から具体的な改定内容である「個別改定項目」（いわゆる短冊）に基づく最終論議に入ります。

なお1月12日には武見敬三厚生労働大臣から中医協の小塩隆会長（一橋大学経済研究所教授）に宛てて「2024年度改定に関する諮問」（言わば中医協に対する「改定内容を検討せよ」との正式依頼）が行われました。今後の短冊論議を経て、中医協総会は2月上旬に武見厚労相へ「答申」を行う構えです（新点数、新施設基準などを決定する）。

なおGem Medではオンラインの改定セミナーで詳細な解説を行っています。是非、ご活用ください。