【2024年度診療報酬改定総点検3】特定疾患療養管理料・外来医療管理加算などの整理検討、地域包括診療料で認知症対応力強化等目指す

2024.1.3.（水）

Gem Medでは、2022年度の次期診療報酬改定に向けて、これまでの中医協論議についてポイントを絞ってお浚いしています（第1回は入院医療の、第2回は医療従事者の働き方改革等の見直しポイントを整理）。今回は「かかりつけ医機能」への診療報酬によるサポートに焦点を合わせます。

地域包括診療料など、主治医・ケアマネ連携、認知症対応力の強化を目指す

外来医療についても、入院医療と同様に「まず、かかりつけの医療機関を受診し、診断、治療を受ける」→「当該医師が『専門的な、高度な診療が必要である』と判断した場合には、高度・専門的な医療を行う医療機関（特定機能病院、地域医療支援病院、紹介受診重点医療機関など）を紹介する」→「高度・専門的な医療を終え、状態が安定したきたと医師が判断した場合には、地域のかかりつけの医療機関に逆紹介する」という流れ（機能分化・連携の強化）の推進が図られてきています。さらに、「かかりつけ医機能を持つ医療機関」には、地域包括ケアシステムの中で「日常的な健康管理」「在宅医療提供」などの広範な役割を果たすことも期待されています。

2024年度の次期診療報酬改定では、こうした「かかりつけ医機能」の診療報酬での評価も重要テーマの1つとなり、例えば次のような論点が浮上しています。なお、「かかりつけの医療機関」については、2023年の医療法改正で、▼医療機能情報提供制度の刷新（来年（2024年）4月施行）▼かかりつけ医機能報告の創設（再来年（2025年）4月施行）▼慢性疾患患者等に対する書面交付・説明の努力義務化（再来年（2025年）4月施行）—を行うことになり、現在、具体的な報告制度創設に向けた議論が進められています（関連記事はこちらとこちら）。このため2024年度診療報酬改定では「改正医療法の一部のみを先取り」する対応が行われます。

（1）地域包括診療料・加算や機能強化加算について「主治医と介護支援専門員双方向のコミュニケーションを促す」「認知症対応力向上を図る」ことをどう考えるか

（2）医療DXの推進等を踏まえ、かかりつけの患者の診療情報を一元的に医療情報プラットフォームを活用して管理することも想定され状況や、今後、高齢・認知症の患者が増加することなどを踏まえ、「かかりつけ医機能をより強化するための診療報酬上の評価」をどのように考えるか

（3）改正医療法に基づき「書面を用いた説明」がかかりつけ医機能の1つとして努力義務化される（上述）点等を踏まえ、診療報酬で、どのように「文書交付（電磁的なものも含む）による患者への適切な説明」を推進していくか

（4）「特定疾患療養管理料」について、▼生活習慣病管理料と異なり「詳細な療養計画書の作成」が求められていない点▼地域包括診療料等の取得医療機関と比べて「かかりつけ医機能が高い」とは言えない点—等を踏まえ、「特定疾患療養管理料」の要件など、生活習慣病に係る診療報酬上の療養指導の評価の在り方をどう考えていくか

（5）かかりつけ医機能を評価する診療報酬（地域包括診療加算、特定疾患療養管理料、外来管理加算、生活習慣病管理料など）の併算定等をどう考えていくか

まず（1）は、かかりつけ医機能を評価する【地域包括診療料】や【地域包括診療加算】について、「主治医とケアマネジャーとの連携強化を目指し、医師がサービス担当者会議（介護保険利用者にどのようなサービスを提供するかが望ましいかを多職種で協議する会議）に出席することなどを要件化する」、「認知症対応力向上研修受講医の配置を要件化する」といった対応が浮上しています。

中身のある医療・介護連携、認知症対応力強化の方向には診療側・支払側ともに賛同していますが、診療側委員は「中身のある医療・介護連携は『サービス担当者会議への出席』以外の手段（主治医からケアマネジャーへの適切な情報共有、ケアマネからの相談に主治医が応じるなど）でも十分に可能である」、「認知症対応力向上は重要だが、裾野を広げる段階であり、地域包括診療料などの要件強化は好ましくない」との考えを述べています。

今後、「サービス担当者会議への出席」「認知症対応力向上研修受講」を1例として、「中身のある医療・介護連携」「認知症対応力強化」を進める実効的な要件を探っていくことになるでしょう。

また（2）では、オンライン資格確認等システムや電子カルテ情報共有サービスなどの医療DXの進展を踏まえて「各種文書による情報共有などの診療報酬上の要件を、オンラインによる共有でも可能としてはどうか」という考え方が浮上しています。この方向には、診療側・支払側双方が賛同しています。

他方、（3）は改正医療法で努力義務化される「慢性疾患患者等に対する書面交付」（再来年（2025年）4月施行）に向けて、診療報酬で「先取りの評価」を行うべきか、という論点です。

例えば【生活習慣病管理料】では、すでに療養計画書交付が要件（義務）となっており、そうした点も参考に「かかりつけ医機能を持つ診療報酬において、患者からの求めに応じて書面交付を行う」ことを義務化してはどうかといった考えが浮上しています。

支払側はこの考えに賛同していますが、診療側は「改正医療法でも『努力義務』にとどまっており、診療報酬での義務化は好ましくない」と難色を示しています。今後、さらに調整論議が進められます。

特定疾患療養管理料や外来医療管理加算など、生活習慣病管理を評価する報酬を再編統合

また、（4）（5）は「特定疾患療養管理料の要件」などをどう考えていくかという論点です。支払側委員は「【生活習慣病管理料】では、医療技術の進展を踏まえた要件アップデートなどが行われてきている。生活習慣病治療において算定件数が多い【特定疾患療養管理料】においても医療技術の進展を踏まえた、要件のアップデートを行う、あるいは生活習慣病を【特定疾患療養管理料管理料】の算定対象から除外し、『生活習慣病治療の際は、原則として【生活習慣病管理料】を算定する』というルールを設けてはどうか。現状は【生活習慣病管理料】の要件が厳しいため、代わりに【特定疾患療養管理料】を算定しているように見える」と指摘。

一方、診療側委員は「【特定疾患療養管理料】は様々な疾患の重症化を防ぐために、早期の管理を評価するものである。一方、【生活習慣病管理料】は、より専門性の高い治療管理を総合的に評価するもので、両者は明確に異なる。患者の特性や状態などを踏まえて医療現場で適切な点数選択が行われている。仮に『生活習慣病治療の際は、原則として【生活習慣病管理料】を算定する。【特定疾患療養管理料】は算定できない』という乱暴なルールを設ければ、初期の生活習慣病患者が適切な治療を受ける機会を逃してしまう」と強く反論しています。

この点、2024年度の予算案編成に向けた武見敬三厚生労働大臣・鈴木俊一財務大臣の折衝により「生活習慣病を中心とした管理料、処方箋料等の再編等の効率化・適正化で0.25％のマイナス改定を行う」方針が決定されました。

生活習慣病の管理を評価する診療報酬としては、【生活習慣病管理料】や【特定疾患療養管理料】、【地域包括診療料】、【地域包括診療加算】、【外来医療管理加算】などがありますが、「どの報酬項目が、どのような点を評価するのかが曖昧である」との指摘があります。

この点、高血圧症などの治療における外来診療報酬項目の算定回数を見ると、【外来管理加算】と【特定疾患療養管理料】が多く、両者は「併算定」されるケースが多いようです。

今後、こうした状況を見ながら「生活習慣病の管理を行う診療報酬」の再編・統合を検討していくことになります。

また、【生活習慣病管理料】に関しては、▼療養計画書の簡素化▼月1回以上の診療実施要件の緩和▼多職種連携の要件化などを図る方向が固まってきています。

（かかりつけ医機能の診療報酬評価に関する記事）
▽こちら、こちら、こちら、こちら、こちら、こちら、こちら、こちら

なおGem Medではオンラインの改定セミナーで詳細な解説を行っています。是非、ご活用ください。

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