診療報酬での看護職員等の賃上げ、病院は「百種類超の精緻対応」、診療所は「シンプルな初・再診料等引き上げ」を検討―入院・外来医療分科会

2024.1.4.（木）

2024年度の診療報酬改定において「医療従事者の処遇改善を診療報酬で手当てする」が、病院については「過不足の出ない精緻な対応」が求められる点を重視し、クリニックについては「シンプルな対応」が求められる点を重視してはどうか—。

具体的には、病院では「施設ごとに必要な賃上げ金額を算出し、それに対応可能な数多く（百数十通り）の診療報酬を設定する」こととし、クリニックでは「初診料・再診料などへ一律の上乗せを行う」こととしてはどうか—。

1月4日に開催された診療報酬調査専門組織「入院医療等の調査・評価分科会」（以下、分科会）で、こうした議論が行われました。前回会合では「看護職員処遇改善評価料のような細かな対応は難しい」との意見が多数出されましたが、「細かな点数設定を行っても病院の事務負担はそれほど変わらない」との厚生労働省説明を受け、「そうであるなら、補填の過不足が出ないような精緻な対応をとってほしい」と考え方が大きく変わってきています。

看護職員処遇改善評価料のような細かな対応に難色が示されていたが、大きな方向転換

Gem Medで報じているとおり、武見敬三厚生労働大臣・鈴木俊一財務大臣の折衝により「看護職員、病院薬剤師、その他の医療関係職種の処遇改善（賃上げ）に向けて0.61％の診療報酬プラス改定を行う。2024年度にベースアップ分で2.5％の賃上げ、25年度に同じく2.0％の賃上げを行う」方針が決まり、分科会で技術的な検討が急ピッチで進んでいます。

12月21日に開催された前回会合では「病院ごとの賃上げに必要な額を計算し、それに対応できる診療報酬を何種類か設定する。その際、『バラつき』をどこまで許容するかが大きな論点になる」という意見が多数だされました。2022年度に創設された165種類の【看護職員処遇改善評価料】のような精緻な対応は困難ではないかとの考えに基づく意見です。

しかし、1月4日の分科会では、後述するように厚労省から【病院について】は「150種類の対応を行えば9割超の病院で、大きな過不足なく『必要な賃上げ額』を補填できる」こと、「対応する診療報酬の区分を多くしても、病院側の事務負担は大きく変わらない」ことが報告されました。この報告を受け、分科会委員の意見は「シンプルな対応」を求める意見から、「事務負担が変わらないのであれば『精緻な対応』に力点を置くべきである」という意見に大きく変わってきています。何種類の対応を行うかは、今後、さらに詳細に検討されますが、「病院については、百数十種類の点数対応を準備する」ことになりそうです。

「初・再診料、訪問診療料の引き上げ」「入院料への加算」を組み合わせて賃上げ目指す

ここから1月4日の会合で示された「新たな試算結果」を眺めることにしましょう。

まず、大臣合意で「2024年度にベースアップ分で2.5％の賃上げ、25年度に同じく2.0％の賃上げを行う」とされた医療従事者の範囲については、試算上は▼看護職員（保健師、助産師、看護師、准看護師）▼病院・クリニックの薬剤師▼その他の医療関係職種（看護補助者、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、視能訓練士、義肢装具士、診療放射線技師、診療エックス線技師、臨床検査技師、衛生検査技師、臨床工学技士、管理栄養士、栄養士、公認心理師、歯科衛生士、歯科技工士、精神保健福祉士、社会福祉士、介護福祉士、保育士など）—とされました。実際にどの職種を賃上げ対象とするかは今後、さらに詰められます。

次に「診療報酬による賃上げ対応」については、以下の考え方をとってはどうかとの方針が厚労省から示されました。なお、大臣合意では「2024年度にベースアップ分で2.5％の賃上げ、25年度に同じく2.0％の賃上げを行う」とされていますが、診療報酬で「2.3％の賃上げ」を行い、ここに「賃上げ促進税制の活用」や「従前から各医療機関で行われてきている取り組み（ベースアップ）、関連記事はこちら」を組み合わせることで「2.5％（24年度）、2.0％（25年度）のベースアップ」実現を目指します。

（1）無床診療所（クリニック）について、【初診料】【再診料】の引き上げにより「医療従事者（上述、以下同）の賃金2.3％引き上げ」を行う
↓
（2）医療機関によっては（1）の対応で「医療従事者の賃金2.3％引き上げ」に必要な財源が確保できないことが考えられ（初診料・再診料の算定回数が少ないなど）、この場合には不足分を【在宅患者訪問診療料】の引き上げで補填する（【初診料】【再診料】【在宅患者訪問診療料】の引き上げで＋2.3％を実現する）
↓
（3）病院・有床診療所については、（1）（2）の対応に加えて、【入院料】の引き上げでで「医療従事者の賃金2.3％引き上げ」を行う（【初診料】【再診料】【在宅患者訪問診療料】【入院料】の引き上げで＋2.3％を実現する）

この考え方に沿って「クリニック」「病院」のそれぞれについて、「医療従事者の賃金2.3％引き上げ」にどの程度の診療報酬引き上げが必要となるのかを見てみましょう。

クリニックでは、事務負担考慮し「初・再診料の一律引き上げ」などで対応してはどうか

まずクリニック（無床診療所、医科）の試算結果を見てみると、次のようになります。

（a）「医療従事者の賃金2.3％引き上げ」を行うために必要な【初診料】・【再診料】の引き上げ幅はクリニックによって様々であるが、中央値では「初診料：6点アップ、再診料：2点アップ」となる（上記（1）の対応）

（b）初診料・再診料の引き上げだけで必要な財源を確保できない医療機関については【在宅患者訪問診療料（同一建物居住者以外）】【在宅患者訪問診療料（同一建物居住者）】の引き上げで対応することになり（上記（2）の対応）、その引き上げ幅はクリニックによって様々であるが、中央値では「【在宅患者訪問診療料（同一建物居住者以外）】：28点アップ、【在宅患者訪問診療料（同一建物居住者）】：7点アップ」となる

（a）（b）2つの点について「それぞれの中央値による点数引き上げ対応」を行った場合の、クリニックでの「医療従事者の賃上げ」率は、中央値で「2.5％」となる（上述した「2.3％の引き上げ」が中央値ではクリアできている）

この試算結果を踏まえると、▼初診料：6点アップ（288点→294点に引き上げ）▼再診料：2点アップ（73点→75点に引き上げ）▼在宅患者訪問診療料（同一建物居住者以外）：28点アップ（例えば診療料1では888点→916点に引き上げ）、▼在宅患者訪問診療料（同一建物居住者）：7点アップ（例えば診療料1では213点→220点に引き上げ）—とすることを軸に「診療報酬の引き上げ」を検討することが考えられます。

多くの無床クリニックは小規模であることから、「自院には看護師が●人、リハビリ専門職が●人おり、2.3％の賃金アップのためには◆点が必要で・・・」などの事務作業を全ての施設に求めることは困難です。このため、上述のように「点数の一律引き上げ」を行うことで、すべてのクリニックで「賃上げに必要な財源確保」を可能とし、その財源をもとに賃上げを行ってもらうことが現実的と考えられるのです。

もっとも、この「点数の一律引き上げ」対応では、「2.3％の賃上げに必要な財源を得られない」クリニック、逆に「多すぎる財源を得てしまう」クリニックが出てきます。

厚労省の分析によれば、上記の点数アップだけでは「0.5％未満の賃上げ」しか行えないクリニックが出てきます（試算対象1051施設のうち53施設（約5％））。

その内訳を見ると、「透析クリニック」や「内視鏡クリニック」などが目立ちます。これらのクリニックには「患者数が限られる（1人の患者に多くの時間をかけて対応しなければならない）」、「初・再診料に依存せず、処置料（人工腎臓など）が収益の多くを占める」などの特色があり、「初・再診料に引き上げ」では補填不足が生じやすくなります。

また、ほかにも「医療従事者を比較的多く雇用している」施設（賃上げに必要な金額が大きくなる）、「透析クリニックなどではないが、患者数が少ない」施設などもあります。

これらのクリニックに対し、どのような手法で「2.3％の賃上げに必要な財源を届けるか」が今後の重要論点になるとの指摘が山本修一分科会長代理（地域医療機能推進機構理事長）や牧野憲一委員（旭川赤十字病院院長、日本病院会常任理事）から示されています。

なお、クリニックについても、後述する病院のように「過不足が生じないよう、施設ごとに『賃上げに必要な財源』を算出し、複数の診療報酬で対応する」べきではないかとの指摘が猪口雄二委員（日本医師会副会長）から出されています。確かに、補填の過不足が好ましくありませんが、▼事務負担が大きくなり、それに耐えられないクリニックが少ならからず出てくると予想される▼外来で「大幅な点数引き上げ」が患者に許容されにくい—ことなどを考慮すれば、「シンプルな制度設計」のほうが「精緻な精度設計」よりも現実的ではないかとも考えられます。

今後、さらに検討を深めていきます。

病院では「過不足の出ない、精緻な対応」を行う方針に転換

次に病院の試算結果を見てみましょう。上述（1）（2）のとおり▼初診料：6点アップ▼再診料：2点アップ▼在宅患者訪問診療料（同一建物居住者以外）：28点アップ▼在宅患者訪問診療料（同一建物居住者）：7点アップ—を行ったうえで、なお「医療従事者の2.3％賃上げ」に不足する部分を「入院料の引き上げ」で賄う考え方です。

その際、厚労省は次の2つの試算結果を示しました。

（i）「2.3％賃上げに必要な財源」の多い、少ないに応じて病院を▼「入院料29点の引き上げ」を行うグループ▼「同47点の引き上げ」を行うグループ▼「同62点の引き上げ」を行うグループ▼「同78点の引き上げ」を行うグループ▼「同115点の引き上げ」を行うグループ—の5つに区分して、賃上げ状況を見る

（ii）病院ごとに「2.3％賃上げに必要な財源」を計算し、それぞれの病院に必要な診療報酬対応を行い（150区分の対応）、賃上げ状況を見る

前者（i）の対応（5区分）を行うと、目論見どり「2.3％の賃上げ」が可能となる病院が多くなりますが、「1.0％未満の賃上げ」しか行えない病院（必要財源の半分も手に入らない病院）が13施設（試算対象898施設の1.4％）や、「4％超の賃上げ」が可能になる病院（必要財源の倍以上が手に入ってしまう病院）が11施設（同1.2％）あることが分かります。

これに対し、後者（ii）の対応（150区分）を行うと、調査対象の93％超が「2.3－2.4％の賃上げを行える」ことが分かりました。

診療報酬での対応を細かくすれば、それだけ「過不足のない対応」が行えることが分かります。

しかも、仮に細かな診療報酬対応を行うこととなった場合には、厚労省から「自院がどの診療報酬区分に該当するのかを簡単に判断できる計算シート」が配付される予定で、「5区分であっても、150区分であっても病院の事務負担は変わらない」との見込みが示されました。

上記（1）（2）（3）の対応を行うとなれば、看護職員処遇改善評価料と同様に、病院が「職種別の医療従事者の給与」や「入院料を算定する患者数」さえ入力すれば「自院がどの区分に該当し、どの点数を取得すればよいか」が半自動的に判定できるイメージで、しかも、「職種別の医療従事者の給与」や「入院料を算定する患者数」を把握できていない病院は皆無と考えられます。

こうした点から、分科会では山本分科会長代理、牧野委員、井川誠一郎委員（日本慢性期医療協会副会長）といった医療サイドはもちろん、支払サイドの中野惠委員（健康保険組合連合会参与）も含め、多くの委員が「過不足が生じないよう、精緻な対応をとるべき」との考えで一致しました。前回の「看護職員処遇改善評価料のような細かな対応は非現実的である」との意見から、大きく方向転換した格好です。

今後、こうした「精緻な対応」（百数十種類の診療報酬を用意し、病院が自院にマッチした報酬を取得する）の細部を詰めていくことになります。

なお、実際に「何区分」になるのかは、今後の詰めを待つ必要がありますが、「医療経済実態調査結果をもとに試算・点数設計を行う」ことから、8500程度ある、すべての病院を対象にした試算は行えない点に留意する必要があります（試算では想定できない過不足が生じる可能性も否定できない）。

また訪問看護のうち医療保険分については【訪問看護基本療養費・精神科訪問看護基本療養費】の引き上げで対応するのか、【訪問看護管理療養費】の引き上げで対応するのかが論点になりそうです。

厚労省の試算では、いずれの対応によっても「一律の療養費引き上げ」では大きな過不足が出ることが確認されました。上述のクリニック対応で生じるのと同じ課題が発生します。

訪問看護ステーションも、クリニックと同様に小規模な事業所が多いため、「シンプルな対応」（一律の療養費引き上げ）を行うことが現実的と考えられ、「過不足が大きな事業所にどう対応するか」をさらに探っていくことになります。

なお、訪問看護では「介護報酬による対応」も行われ、社会保障審議会・介護給付費分科会で並行して検討が進められる見込みです。

1月中旬に分科会で技術的な部分の取りまとめが行われ、その後、中医協総会でより具体的な議論が行われます。

なおGem Medではオンラインの改定セミナーで詳細な解説を行っています。是非、ご活用ください。

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医薬品を保険適用した後の「効能効果追加」などの評価改善、市場拡大再算定の在り方を継続論議―中医協・薬価専門部会
診療時間短縮などの効果あるプログラム医療機器、特別な評価をすべきか？―中医協・材料部会
感染対策向上加算等、「次なる新興感染症に備えるための医療機関・都道府県の協定」締結進むような見直しを—中医協総会
一部に「歪んだオンライン診療」、適切な形でのオンライン診療推進を目指せ！D to P with Nの量・質の拡充を―入院・外来医療分科会（4）
外来医療の機能分化が2024年度診療報酬改定でも重要テーマ、生活習慣病管理の取得・算定推進に向けた手立ては―入院・外来医療分科会（3）
入退院支援加算について「入院料別の施設基準・算定要件」など検討しては、緊急入院患者の退院支援が重要課題―入院・外来医療分科会（2）
がん化学療法の外来移行、「栄養指導」や「仕事と治療との両立支援」などと一体的・総合的に進めよ―入院・外来医療分科会（1）
高額な医薬品・医療機器など、より迅速かつ適切に費用対効果評価を行える仕組みを目指せ、評価人材の育成も急務―中医協
新薬創出等加算の企業要件には「相当の合理性」あり、ドラッグ・ラグ／ロスで日本国民が被る不利益をまず明確化せよ―中医協・薬価専門部会
在宅医療ニーズの急増に備え「在宅医療の質・量双方の充実」が継続課題！訪問看護師の心身負担増への対応も重要課題—中医協総会
入院医療における「身体拘束の縮小・廃止」のためには「病院長の意識・決断」が非常に重要―入院・外来医療分科会（3）
地域包括ケア病棟、誤嚥性肺炎等の直接入棟患者に「早期から適切なリハビリ」実施すべき―入院・外来医療分科会（2）
総合入院体制加算から急性期充実体制へのシフトで地域医療への影響は？加算取得病院の地域差をどう考えるか―入院・外来医療分科会（1）
「特許期間中の薬価を維持する」仕組み導入などで、日本の医薬品市場の魅力向上を図るべき―中医協・薬価専門部会
乳がん再発リスクなどを検出するプログラム医療機器、メーカーの体制など整い2023年9月から保険適用―中医協総会（2）
高齢患者の急性期入院、入院後のトリアージにより、下り搬送も含めた「適切な病棟での対応」を促進してはどうか—中医協総会（1）
2024年度の薬価・材料価格制度改革論議始まる、医薬品に関する有識者検討会報告書は「あくまで参考診療」—中医協総会（3）
マイナンバーカードの保険証利用が進むほどメリットを実感する者が増えていくため、利用体制整備が最重要—中医協総会（2）
かかりつけ医機能は「地域の医療機関が連携して果たす」べきもの、診療報酬による評価でもこの点を踏まえよ—中医協総会（1）
2024年度の診療報酬・介護報酬・障害福祉等サービス報酬の同時改定で「医療・介護・障害者福祉の連携強化」目指せ—中医協総会（2）
医師働き方改革サポートする【地域医療体制確保加算】取得病院で、勤務医負担がわずかだが増加している—中医協総会（1）
患者・一般国民の多くはオンライン診療よりも対面診療を希望、かかりつけ医機能評価する診療報酬の取得は低調―入院・外来医療分科会（5）
医師働き方改革のポイントは「薬剤師へのタスク・シフト」、薬剤師確保に向けた診療報酬でのサポートを―入院・外来医療分科会（4）
地域包括ケア病棟で救急患者対応相当程度進む、回復期リハビリ病棟で重症患者受け入れなど進む―入院・外来医療分科会（3）
スーパーICU評価の【重症患者対応体制強化加算】、「看護配置に含めない看護師2名以上配置」等が大きなハードル―入院・外来医療分科会（2）
急性期一般1で「病床利用率が下がり、在院日数が延伸し、重症患者割合が下がっている」点をどう考えるべきか―入院・外来医療分科会（1）

総合入院体制加算⇒急性期充実体制加算シフトで産科医療等に悪影響？僻地での訪問看護＋オンライン診療を推進！—中医協総会
DPC病院は「DPC制度の正しい理解」が極めて重要、制度の周知徹底と合わせ、違反時の「退出勧告」などの対応検討を—中医協総会
2024年度の費用対効果制度改革に向けた論議スタート、まずは現行制度の課題を抽出―中医協
電子カルテ標準化や医療機関のサイバーセキュリティ対策等の医療DX、診療報酬でどうサポートするか—中医協総会

日常診療・介護の中で「人生の最終段階に受けたい・受けたくない医療・介護」の意思決定支援進めよ！—中医協・介護給付費分科会の意見交換（2）
訪問看護の24時間対応推進には「負担軽減」策が必須！「頻回な訪問看護」提供への工夫を！—中医協・介護給付費分科会の意見交換（1）
急性期入院医療でも「身体拘束ゼロ」を目指すべきで、認知症対応力向上や情報連携推進が必須要素—中医協・介護給付費分科会の意見交換（2）
感染対策向上加算の要件である合同カンファレンス、介護施設等の参加も求めてはどうか—中医協・介護給付費分科会の意見交換（1）
要介護高齢者の急性期入院医療、介護・リハ体制が充実した地域包括ケア病棟等中心に提供すべきでは—中医協・介護給付費分科会の意見交換
2024年度の診療報酬に向け、まず第8次医療計画・医師働き方改革・医療DXに関する意見交換を今春より実施—中医協総会

2022年度改定での「在宅医療の裾野を広げるための加算」や「リフィル処方箋」など、まだ十分に活用されていない—中医協（1）