GemMed | データが拓く新時代医療 > 2024診療報酬改定 > 2024年度診療報酬改定、「医療従事者の処遇改善」「生活習慣病管理の評価の在り方」「医療DX推進」などに注目―中医協総会【公聴会】

2024年度診療報酬改定、「医療従事者の処遇改善」「生活習慣病管理の評価の在り方」「医療DX推進」などに注目―中医協総会【公聴会】

2024.1.19.（金）

2024年度の次期診療報酬改定に向けて、「医療従事者の処遇改善」「生活習慣病管理の評価の在り方」「医療DX推進」などを十分に検討すべき—。

診療報酬は患者負担・国民負担にも直結するため、改定にあたっては「患者の理解」「患者の納得感」にも十分な配慮が必要である—。

1月19日に開催された中央社会保険医療協議会の公聴会で、現場関係者からこういった要望が出されました。

1 「確実な医療従事者の処遇改善」と「事後の処遇改善状況の検証」が極めて重要
2 「病院・病床の機能分化、連携の強化」「かかりつけ医機能の発揮」などを確実に進めよ
3 「高齢の救急搬送患者への包括的な対応」に現場関係者も注目、十分な看護配置求める声
4 「生活習慣病の管理」を評価する診療報酬の在り方、公聴会でも多様な見解示される

「確実な医療従事者の処遇改善」と「事後の処遇改善状況の検証」が極めて重要

公聴会は、中医協委員と厚生労働省担当者が診療報酬改定に関する一般市民の意見を聞き、改定内容に反映させることを狙って開催されます（今回はオンラインでの開催）。

意見発表を行ったのは10名で、▼健康保険組合▼病院▼患者支援団体▼診療所（医科・歯科）▼地方自治体▼一般企業▼労働組合▼調剤薬局▼看護師―の代表というバラエティに富んだ構成となっています。

意見は多岐にわたりますが、目立つところを、診療報酬改定の基本方針の4本柱（（1）現下の雇用情勢も踏まえた人材確保・働き方改革等の推進（2）ポスト2025を見据えた地域包括ケアシステムの深化・推進や医療DXを含めた医療機能の分化・強化、連携の推進（3）安心・安全で質の高い医療の推進（4）効率化・適正化を通じた医療保険制度の安定性・持続可能性の向上—）に沿って拾ってみましょう。

まず（1）の人材確保・働き改革の推進に関しては、▼医療従事者の処遇改善に向け、確実に医療従事者の賃上げが行われることが重要で、かつそれを事後に検証できるような仕組みとすべき（朝倉進氏：マツダ健康保険組合常務理事）▼処遇改善の確実な実行・検証はもとより、勤務間インターバル確保をはじめ職場環境の改善を進め、医療従事者が働き方改革を実感できるようにすることが重要である（藤井則正氏：日本労働組合総連合会広島県連合会（連合広島）事務局長）▼医療は多職種によって支えられており、多職種の確実な処遇改善につながるような診療報酬の仕組みを考える必要がある。その際、国民負担増につながることにも配慮し、補助金などと組み合わせることも重要である（藤本大一郎氏：広島県坂町役場民生部部長）—といった意見が出されました（関連記事はこちら）。

入院・外来医療等の調査・評価分科会で技術的検討が完了し、これから中医協で本格的な審議が始まります。こうした意見も踏まえた制度設計に期待が集まります。

さらに、▼ DPCの参加基準厳格化（データ数90以上など）に関する議論が進んでいるが、地方の中小病院ではかなり厳しい基準である点に配慮をしてほしい（檜谷義美氏：社会医療法人社団沼南会沼隈病院会長）▼専門性の高い看護師（専門看護師、認定看護師、特定行為研修修了看護師）が院内の看護レベルアップ、介護施設スタッフの知識・技術の向上、訪問看護師との同行訪問などに力を入れることが重要であり、そうした対応を診療報酬で評価すべきである（浜崎忍氏：医療法人社団八千代会メリィホスピタル副院長・看護部長）—といった声も出ています。

「病院・病床の機能分化、連携の強化」「かかりつけ医機能の発揮」などを確実に進めよ

また（2）の地域包括ケアシステムの深化・推進、医療機能の分化・強化、連携の推進に関しては、▼地域医療構想のゴールである2025年度が目前に迫っているが、進捗状況は十分と言えず、診療報酬で確実な実現を後押しすべき（朝倉氏）▼開設主体にかかわらず病院・病床の機能分化、連携の強化を進めることが重要である（藤井氏）▼「かかりつけ医機能を発揮する制度整備」が行われるが（かかりつけ医機能報告など）、我が国においては、国民皆保険制度の下で「患者起点で診療が始まり、医師が検査等で診断を行い、病名を確定して自身の専門性でカバーできる場合には診療を継続し、病名が確定できない・自身の専門性Mでカバーできない場合には他院・大病院を紹介する」という形で、かかりつけ医機能が既に発揮されている。こうした点を十分にリスペクトした議論を行うべき（檜山桂子氏：医療法人社団福原医院理事長・院長）▼できるだけ多くの患者・国民が「みずからのかかりつけの医師」を持てるよう、かかりつけ医機能報告制度に先立ち、例えば「計画的な疾病管理に関する重複評価の是正」（例えば、高血圧症治療等での再来では、特定疾患療養管理料と外来管理加算が重複算定されているが、どの点数・加算が何を評価しているのは明らかでなく、こうした点の是正）などを行い、患者が「かかりつけの医師を持つメリット」を感じられるようにすべき。またオンライン診療について「適切な形での推進」を図るべき（佐藤典子氏：猫本商事株式会社代表取締役）▼看護師が専門性を発揮するために、看護補助者を含めた多職種との連携が不可欠である。高齢患者が増加する中では「直接ケアを提供できる看護補助者」との協働が重要で、補助者への教育・研修の充実、補助者の処遇改善などが必須であり、診療報酬での対応を検討してほしい（浜崎氏）このほか、▼早期リハビリの重要性が指摘され、2024年度診療報酬改定でも評価項目の1つにあがっているが、審査支払機関でその点が十分理解されず査定されてしまう点を是正すべき（檜谷氏）▼医療DX推進は重要であるが、例えば診療報酬改定に伴う電子カルテシステムの改修費用は、中小病院でも数億円かかり、年間300万円のランニングコストも発生している。こうした点にも配慮を求めたい（檜谷氏）—といった広範な意見が出されました。

「高齢の救急搬送患者への包括的な対応」に現場関係者も注目、十分な看護配置求める声

他方、（3）の安心・安全で質の高い医療の推進に関しては、「高齢の救急搬送患者への包括的な対応」に関する新たな評価に注目が集まり、▼急性期医療を行うとともに、リハビリや栄養管理などを包括的に行うことで早期退院が可能となり患者にとって望ましいことはもちろん、医療費適正化にもつながると考えられる（朝倉氏）▼10対1看護配置でも夜間や休日の救急患者に対応することは難しく、7対1に近い看護配置が求められる点を考慮して制度設計すべき。余裕のあるスタッフ体制で診療を行わなければスタッフが疲弊してしまう点を考慮すべき（檜谷氏）▼高齢の救急搬送患者の中には認知症患者も少なくなく、生活状況の把握や家族への説明に現場は大変苦労している。安全かつ適切な医療・看護提供を可能とするため、十分な看護配置が必要である（浜崎氏）—といった考えが披露されています。

今後、「新たな評価」に関する具体案が示され、こうした意見も参考に議論が深められます。

このほか、敷地内薬局について「かかりつけ薬局・薬剤師機能の推進」「地域包括ケアシステムの構築」を阻害する要因となっている。地域医療とのかかわりも極めて希薄で、規制改革の流れとは言え、こうした薬局を許容することはおかしい。診療報酬での対応はもとより、「保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則」を改正し、より厳格な対応をとることも検討すべき（青野拓郎氏：相田薬局薬剤師）との指摘も出されています（関連記事はこちらとこちら）
。

「生活習慣病の管理」を評価する診療報酬の在り方、公聴会でも多様な見解示される

さらに（4）の医療保険制度の安定性・持続可能性の向上では、（2）の医療機能分化・強化にも関連する「生活習慣病管理料の要件・評価見直し、特定疾患療養管理料の対象患者見直し」に注目が集まり、▼生活習慣病に対し「計画書に基づく管理が効率的に実施される」ことが重要である。働きながらの治療継続を可能とする「リフィル処方箋を活用した長期処方」や、より専門性の高い指導管理、多職種連携による指導管理などを推進すべき（朝倉氏）▼特定疾患療養管理料は、生活習慣病等を早期に管理することで重症化を防止するものである。患者の状態に応じて「2－3か月に1回の受診」「2週間ごとの受診」など柔軟に対応でき、働きながら治療を継続する患者のメリットも大きい。これについて生活習慣病管理料と対比する暴論もあるが、同じ疾患でも、患者の状況はさまざまであり、複数の診療報酬の中から医師が適切な項目を選択（例えば、比較的軽症な患者には特定疾患療養管理料、症状の進んだ患者には生活習慣病管理料という具合の選択）できる優れた仕組みとなっている点を十分に認識すべき（檜山氏）—との意見が出ています。

特定疾患療養管理料の評価見直しなどは、上述の「かかりつけ医機能の評価」との関連し、2024年度診療報酬改定における目玉の1つとなります（関連記事はこちらとこちら）。

このほか、より効率的かつ効果的な医療提供に向けて、▼医療DXの普及、長期収載医薬品使用の選定療養導入などを丁寧に周知しながら進めるべき（朝倉氏）▼患者負担・国民負担の増加は看過できず、医療DXの推進、多剤投与の是正、データに基づく医療提供の効率化などを総合的に進めるべき（藤井氏）—といった意見も出ています。

「医療技術の高度化」が進むことで、医療費も高騰していきます。脊髄性筋萎縮症の治療薬「ゾルゲンスマ点滴静注」（1億6707万円）、白血病等治療薬「キムリア」（3350万円）などの超高額薬剤の保険適用が相次ぎ、さらにキムリアに類似したやはり超高額な血液がん治療薬も次々に登場してきています。さらに、新たな認知症治療薬「レケンビ」が保険適用され、患者数が膨大なことから、医療保険財政に及ぼす影響が非常に大きくなる可能性があります。

同時に「高齢化の進展」による医療費高騰も続きます。ついに昨年度（2022年度）から団塊世代が75歳以上の後期高齢者となりはじめ、2025年度には全員が後期高齢者となります。後期高齢者は若い世代に比べて、傷病の罹患率が高く、１治療当たりの日数が非常に長いため、高齢者の増加は「医療費の増加」を招きます。

このように医療費が高騰していく一方で、支え手となる現役世代人口は2025年度から2040年度にかけて急速に減少していきます。

「減少する一方の支え手」で「増加する一方の高齢者・医療費」を支えなければならないために医療保険の制度基盤が極めて脆弱になり、さらに今後も厳しさを増してくことから、診療報酬改定においても「医療保険制度の安定性・持続可能性の向上」がさらに重要性を増していく点を忘れることはできません。

さらに、▼診療報酬は「患者受けた診療の対価」であり、診療報酬改定にあたっては目的・趣旨が患者・国民に理解・納得されることが重要である。分かりやすく説明し、国民が納得できることを重視すべき（佐藤氏）▼医療DXの流れで電子カルテ普及が進んでおり、薬害被害者救済の観点からもカルテ保存期間を撤廃すべき（高原和幸氏：薬害ヤコブ病被害者・弁護団全国連絡協議会）—といった意見も出ている点に留意が必要です。

2024年度の次期改定に向けた国民の意見聴取は「パブリックコメント募集」という形でも行われています。中医協の小塩隆士会長（一橋大学経済研究所教授）は、公聴会とパブリックコメントの双方の意見も踏まえて、これから「詰めの協議」を行っていく考えを述べています。

なおGem Medではオンラインの改定セミナーで詳細な解説を行っています。是非、ご活用ください。