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地域包括ケア病棟で「入院料逓減制」（41日以降は低い入院料）導入、回復期リハビリ病棟での運動器リハ実施に一部制限―中医協総会（4）

2024.2.1.（木）

Gem Medで報じているとおり、2024年度の診療報酬改定に向けた「個別改定項目」、いわゆる「短冊」論議が進んでいます。点数そのものや重要な基準値などは「●●」と表示されるにとどまりが、改定内容を相当程度伺うことも可能です。今後、2月上旬の答申に向けて大詰めの議論が行われていきます。

●短冊（更新版）はこちら

1月26日の中央社会保険医療協議会・総会で（I）現下の雇用情勢も踏まえた人材確保・働き方改革等の推進（II）ポスト2025を見据えた地域包括ケアシステムの深化・推進や医療DXを含めた医療機能の分化・強化、連携の推進—について、1月31日の中医協総会で（III）安心・安全で質の高い医療の推進（IV）効率化・適正化を通じた医療保険制度の安定性・持続可能性の向上—に関する議論を実施しています。

極めて膨大な見直し項目が列挙されており、一度にその内容を紹介することは困難です。何回かに分けて短冊の内容全体を見ていくこととし、本稿では「回復期入院医療」（地域包括ケア病棟、回復期リハビリ病棟）について短冊内容を眺めてみます。

▽急性期入院医療に関する記事はこちら（看護必要度、平均在院日数見直しは別稿で）
▽高齢救急患者対応に関する記事はこちら
▽医療従事者の働き方改革に関する記事はこちら
▽医療DXに関する記事はこちら
▽一般病棟用の看護必要度・急性期一般1の平均在院日数に関する記事はこちら
▽医療従事者の処遇改善に関する記事はこちら
▽高度急性期入院医療に関する記事はこちら

1 地域包括ケア病棟、「40日以内の入院」＞「41日以降の入院」で点数を区分
2 回復期リハビリ病棟、運動器リハの算定上限を一部制限

地域包括ケア病棟、「40日以内の入院」＞「41日以降の入院」で点数を区分

地域包括ケア病棟については、次のような見直しが行われます。「高齢の救急搬送患者受け入れ」機能の強化が重要ポイントの1つと言えます。

（1）入院料に逓減制を導入する（関連記事はこちら）

（2）訪問看護に係る実績の基準を見直す（関連記事はこちら）

（3）「在宅復帰率」などの対象患者から短期滞在手術等基本料1・3患者を除外し、在宅復帰率の計算方法を改める（関連記事はこちら）

（4）【在宅患者支援病床初期支援加算】について「救急搬送された患者、新設される【救急搬送連携診療料】算定病院から転送された患者」と「それ以外の患者」とで評価を区分する（関連記事はこちら）

（5）介護保険施設の求めに応じて協力医療機関を担うことが望ましいことを施設基準とする（関連記事はこちらとこちら）

（6）【入退院支援加算1】の施設基準で求める連携機関数について、地域包括ケア病棟を有する医療機関では「介護サービス事業所・障害福祉サービス事業所等との連携」を一定程度求める（関連記事はこちら）

（7）医療資源の少ない地域で基準緩和（地域包括ケア病棟2・4における「自院の一般病棟から受ける患者割合」要件の緩和）を行う（関連記事はこちら）

まず（1）は、地域包括ケア病棟の入院患者について「入院期間が延伸するにつれ、1日あたり医療資源投入量が減少していく」点を踏まえ、▼40日以内の期間▼41日以上の期間—で評価（点数）を区分けするものです。入院早期（40日以内）では高い入院料を、長期入院（41日以上）では低い入院料を設定することになるでしょう。

また（2）では、地域包括ケア病棟の「在宅医療等の実績」基準（施設基準の一部）のうち一部（選択要件）を次のように見直します。新たに「介護保険サービスの実績」もカウントするもので、「医療・介護連携の推進」の一環と言えます。

（現行）在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料、精神科訪問看護・指導料（I）、精神科訪問看護・指導料（III）を前3か月間に60回以上算定
↓
（改定後）退院後訪問指導料、在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料、精神科訪問看護・指導料（I）、精神科訪問看護・指導料（III）、介護報酬の「訪問看護費ロ」、「介護予防訪問看護費ロ」を前3か月間に●●回以上算定

（現行）訪問看護基本療養費、精神科訪問看護基本療養費を前3か月間に300回以上算定する訪問看護ステーションを併設
↓
（改定後）訪問看護基本療養費、精神科訪問看護基本療養費、介護報酬の「訪問看護費イ」、「介護予防訪問看護費イ」を前3か月間に●●回以上算定する訪問看護ステーションを併設

（現行）介護保険の「（介護予防）訪問介護」、「（介護予防）訪問看護」、「（介護予防）訪問リハビリ」の提供実績を有する施設を併設
↓
（改定後）介護保険の「訪問介護」、「（介護予防）訪問リハビリ」の提供実績を有する施設を併設

他方、（4）では【在宅患者支援病床初期加算】について次のような細分化を行い、「地域包括ケア病棟での救急搬送患者受け入れ」を促進します（関連記事はこちら）。

（現行）介護老人保健施設からの入院患者受け入れ：500点
↓
（改定後）介護老人保健施設からの入院患者受け入れ
▽「救急搬送された患者、他医療機関で新設する【救急患者連携搬送料】を算定し当該他医療機関から搬送された患者」受け入れ：●●点
▽「それ以外の患者」受け入れ：●●点

（現行）介護医療院、特別養護老人ホーム・軽費老人ホーム・有料老人ホーム等・自宅からの入院患者受け入れ：400点
↓
（改定後）介護医療院、特別養護老人ホーム・軽費老人ホーム・有料老人ホーム等・自宅からの入院患者受け入れ
▽「救急搬送された患者、他医療機関で新設する【救急患者連携搬送料】を算定し当該他医療機関から搬送された患者」受け入れ：●●点
▽「それ以外の患者」受け入れ：●●点

また（5）では、介護報酬改定において「施設サービス、居住系サービスでは、在宅療養支援診療所や在宅療養支援病院、地域包括ケア病棟を持つ病院などと実質的な協力関係を構築することの義務付け」が行われることを踏まえ（関連記事はこちら）、診療報酬で「裏返しの対応」を行うものです。

具体的には、在宅療養支援病院、在宅療養後方支援病院、在宅療養支援診療所、地域包括ケア病棟において「介護老人保健施設、介護医療院、特別養護老人ホームから協力医療機関となることを求められた場合、その求めに応じて当該介護保険施設の協力医療機関として定められることが望ましい」ことが施設基準に盛り込まれます。

あわせて、上記医療機関において「介護保険施設等の入所者が事前に受診し、結果、入院する」場合について、新たに【協力対象施設入所者入院加算】（往診が行われた場合●●点、それ以外の場合●●点）として評価することになります。

さらに（6）では、地域包括ケア病棟において、【入退院支援加算1】の「連携施設数要件」（25以上）について「介護保険法に定める居宅サービス事業者、地域密着型サービス事業者、居宅介護支援事業者、施設サービス事業者、障害者支援法に基づく指定特定相談支援事業者、は児童福祉法に基づく指定障害児相談支援事業者が●●以上」とのサブ要件が設けられます。

回復期リハビリ病棟、運動器リハの算定上限を一部制限

回復期リハビリ病棟については、次のような見直しが行われます（関連記事はこちら）。

（1）入院料1・2について次のような見直しを行う
▽評価（点数）の引き上げ
▽「専従」の社会福祉士配置の義務化（「専任」→「専従」へ厳格化）
▽地域貢献活動への参加の努力義務化
▽「口腔管理を行う体制」整備の義務化

（2）「入退院時の栄養状態の評価においてGLIM基準」を用いることについて
▽入院料1で義務化
▽入院料2－5で努力義務化

（3）入棟患者のFIM測定について
▽リハビリ実績指数の基準がある入院料1・3では「FIM測定に関する院内研修」実施を義務化
▽入院料1－5（つまりすべて）で「FIMの定期的な測定と診療録への記載」を義務化

（4）【体制強化加算1・2】を廃止する

（5）疾患別リハビ料に係る算定単位数上限緩和対象患者について、回復期リハビリ病棟・特定機能病院リハビリ病棟が対象となっているが、ここから「運動器リハビリ料算定患者」を除外する

（6）回復期リハビリ病棟等に入院する患者に対する口腔機能管理等の実施について、管理計画を策定した場合、歯科医師が口腔機能管理を行う場合・歯科衛生士が口腔衛生管理を行う場合の評価【回復期等口腔機能管理計画策定料】を新設する（関連記事はこちら）

（7）医療資源の少ない地域で「回復期リハビリ病室」（回復期リハビリテーション入院医療管理料）設定を認める（関連記事はこちら）

このうち（5）について、少し解説しておきましょう。

リハビリの通則においては、「心大血管疾患リハビリ料、脳血管疾患等リハビリ料、廃用症候群リハビリ料、運動器リハビリ料、呼吸器リハビリ料について、患者の疾患、状態等を総合的に勘案し、治療上有効であると医学的に判断される場合には患者1人につき1日６単位を算定できる」とされ、さらに「別に厚生労働大臣が定める患者については１日9単位まで算定できる」とされています。

この「別に厚生労働大臣が定める患者」は、「特掲診療料の施設基準」の別表9の3において、次のように定められています。

▽回復期リハビリ病棟入院料、特定機能病院リハビリ病棟入院料を算定する患者
▽脳血管疾患等の患者のうち発症後60日以内のもの
▽入院中の患者であって、その入院する病棟等において早期歩行、ADLの自立等を目的として心大血管疾患リハビリ料（I）、脳血管疾患等リハビリ料（I）、廃用症候群リハビリ料（I）、運動器リハビリ料（I）、呼吸器リハビリ料（I）を算定するもの

今回の2024年度改定では、1つ目の「回復期リハビリ病棟入院料、特定機能病院リハビリテ病棟入院料を算定する患者」から「運動器リハビリ料を算定する患者」が除外されることになります。

ただし、3つ目の「入院中の患者であって、その入院する病棟等において早期歩行、ADLの自立等を目的として運動器リハビリ料（I）を算定するもの」については、必要に応じて「1日9単位のリハビリ提供」が可能であり、「回復期リハビリ病棟での運動器リハは一律1日6単位まで」に制限されるわけではない点に留意が必要です。

なお、この見直しは中医協で「回復期リハビリ病棟の入棟患者について、1日6単位を超える運動器リハビリでは、FIM改善の効果が認められない」ことに注目したものです（関連記事はこちら）。しかし、診療側の太田圭洋委員（日本医療法人協会副会長）は「回復期リハビリ病棟では、例えば『自立歩行』を目指してリハビリ提供を行うが、FIMでは『自立方向』でも『車いす利用』でも『移動』については同じ評価となってしまう。そうした点を踏まえた対応をすべきではないか」と要望しています。