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【2024年度診療報酬改定答申14】在宅医療について「コスト等を踏まえた適正化」と「質の高い在宅医療を目指す評価充実」を実施

2024.2.21.（水）

2024年度の次期診療報酬改定に向けて、2月14日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で答申が行われました。新点数や新施設基準等の概要が明らかになっています。

●2024年度診療報酬関係の資料（告示内容等）はこちら（中医協資料）

Gem Medでは何回かに分けて答申内容、つまり新点数・新施設基準の大枠を眺めていきます（詳細は3月5日予定の告示（点数表や施設基準）・解釈通知等を待つ必要があります）。本稿では「在宅医療」に焦点を合わせます。

▽医療従事者の処遇改善（看護師、病院薬剤師等の処遇改善、40歳未満勤務医等の処遇改善）に関する記事はこちら
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1 在宅時医学総合管理料等、より多くの患者を担当する場合の「適正化区分」を新設
2 他院と連携して実施する在宅医療、「過去の診療情報活用」を高く評価
3 直近3か月で1人当たり12回以上の訪問診療を行う場合には評価を適正化
4 介護施設入所者への往診、他院の訪問診療患者への往診などを高く評価

在宅時医学総合管理料等、より多くの患者を担当する場合の「適正化区分」を新設

厚労省の試算によれば、多くの地域で「在宅医療のニーズ（必要量）が今後、2040年度に向けて高まっていく」ことが分かっています。このため各地域で「在宅医療の充実」（質の向上、量の拡大）を進めていく必要がありますが、一方で医療従事者の確保が困難になっていく中では「効率的な在宅医療提供」も強く意識すること、さらに、「適正な在宅医療実施」という点も非常に重要となります。2024年度診療報酬改定でも、こうした点を踏まえた見直しが行われます。

まず【在宅時医学総合管理料】【施設入居時等医学総合管理料】の見直しについて見てみましょう。通院困難な患者への計画的な在宅医療は、患者の医学管理全体を評価する【在宅時医学総合管理料】【施設入居時等医学総合管理料】をベースとして、毎回の訪問を評価する【在宅患者訪問診療料】や、各種の指導管理料などが上乗せされます。

在宅医療を評価する診療報酬

このベースとなる【在宅時医学総合管理料】【施設入居時等医学総合管理料】について、これまでの中医協論議を踏まえて次のような見直しが行われます。適正化の視点が目立ちます。

▽単一建物診療患者の数が10－19、20－49、50人以上の区分を新設する（効率性を考慮）

在宅時医学総合管理料の新点数

施設入居時医学総合管理料の新点数

▽直近3か月の訪問診療の算定回数等が2100回を超える医療機関（看取り件数等に係る一定の基準を満たす場合を除く）について、単一建物診療患者の数が10人以上である患者に対する評価を上記点数から60％に引き下げる（訪問回数が著しく多い医療機関では往診・看取り実績が少ない点を考慮）

【60％減算から除外されるための要件】（いずれか）
▼直近１年間に5以上の医療機関から、文書による紹介を受けて訪問診療を開始した実績がある
▼自院での直近1年間の在宅看取りの実績を20件以上有している、または重症児の十分な診療実績等を有している
▼直近3か月に在宅時医学総合管理料・施設入居時等医学総合管理料を算定した患者のうち、施設入居時等医学総合管理料を算定した患者の割合が7割以下
▼直近3か月間に在宅時医学総合管理料・施設入居時等医学総合管理料を算定した患者のうち、要介護3以上または特掲診療料の施設基準等別表「第8の2」に掲げる状態の患者（末期がん、スモン、指定難病等）割合が5割以上

▽医療DX・医薬品安定供給に資する取り組みの推進に伴って評価を見直す（全体として点数の適正化を図る）

▽【在宅緩和ケア充実診療所・病院加算】（機能強化型在支診・病の中でも緩和ケアや看取りなどに力を入れる施設の加算）について、▼単一建物診療患者が10－19の場合：75点▼同20－49人の場合：63点▼上記以外の場合：56点—を設ける（低い加算区分の新設）

▽【在宅療養実績加算1】（過去1年の緊急往診10件以上などの要件をクリアする施設の加算）について、▼単一建物診療患者が10－19の場合：56点▼同20－49人の場合：47点▼上記以外の場合：42点—を設ける（低い加算区分の新設）

▽【在宅療養実績加算2】（過去1年の緊急往診4件以上などの要件をクリアする施設の加算）について、▼単一建物診療患者が10－19の場合：40点▼同20－49人の場合：33点▼上記以外の場合：30点—を設ける（低い加算区分の新設）

▽機能強化型の在支診・病について「各年5－7月までの訪問診療の回数が一定回数を超える場合」には、データに基づく適切な評価を推進する観点から「次年の1月から在宅データ提出加算の届け出」を要件とする

他院と連携して実施する在宅医療、「過去の診療情報活用」を高く評価

また【在宅療養移行加算】（在宅時医学総合管理料の加算）について見てみましょう。

【在宅療養移行加算】は、2022年度の前回診療報酬改定で、従前の【継続診療加算】を発展的に改組したものです。在宅療養支援診療所以外の診療所、つまり「在宅医療にとりわけ力を入れているわけではない」クリニックであっても、自院のかかりつけ患者について在宅医療が必要となった場合に、他医療機関や市町村、地域医師会などと連携等して24時間の往診・連絡体制を構築することを評価するものです。

しかし、本加算の算定は極めて低調であり、その背景には▼周囲に在宅医療を提供しているクリニックがない▼周囲の在宅医療機関とは専門が異なり、連携が困難である▼地域によっては在支診・在支病「以外」の医療機関が訪問診療を多く提供しているところもある▼病院の方が、クリニックよりも訪問診療を多く提供しているところもある—ことなどがあることが分かり、次のような対応が図られます。

▽算定対象をクリニックに限定せず、「病院」にも拡大する

▽評価体系を見直す
（現行）
▼加算1：216点（自院単独または他院との連携での24時間往診・連絡体制、自院・連携他院、連携訪問看護ステーションからの訪問看護提供体制、診療時間外の連絡先・緊急時の注意事項・往診担当医等の文書による情報提供が要件となる）

▼加算2：116点（自院・連携他院（市町村、地域医師会含む）による往診体制、自院単独または他院（市町村、地域医師会含む）との連携での24時間連絡体制、自院・連携他院、連携訪問看護ステーションからの訪問看護提供体制、診療時間外の連絡先・緊急時の注意事項・往診担当医等の文書による情報提供が要件となる）
↓
（見直し後）
▼加算1：316点（現行加算1の要件強化、＋100点）
→自院単独または他院との連携での24時間往診・連絡体制、自院・連携他院、連携訪問看護ステーションからの訪問看護提供体制、診療時間外の連絡先・緊急時の注意事項・往診担当医等の文書による情報提供、過去の患者情報を月1回程度の定期カンファレンスやICTによる連携が要件となる

▼加算2：216点（現行加算1から加算2へ）
→自院単独または他院（市町村、地域医師会含む）との連携での24時間往診・連絡体制、自院・連携他院、連携訪問看護ステーション（市町村、地域医師会含む）からの訪問看護提供体制、診療時間外の連絡先・緊急時の注意事項・往診担当医等の文書による情報提供が要件となる

▼加算3：216点（現行加算2の要件強化、＋100点）
→自院・連携他院（市町村、地域医師会含む）による往診体制、自院単独または他院（市町村、地域医師会含む）との連携での24時間連絡体制、自院・連携他院、連携訪問看護ステーションからの訪問看護提供体制、診療時間外の連絡先・緊急時の注意事項・往診担当医等の文書による情報提供、過去の患者情報を月1回程度の定期カンファレンスやICTによる連携が要件となる

▼加算4：116点（現行加算2から加算4へ）
→自院・連携他院（市町村、地域医師会含む）による往診体制、自院単独または他院（市町村、地域医師会含む）との連携での24時間連絡体制、自院・連携他院、連携訪問看護ステーションからの訪問看護提供体制、診療時間外の連絡先・緊急時の注意事項・往診担当医等の文書による情報提供が要件となる

従前の「加算1」（24時間往診等体制を自前あるいは連携で敷く）について、「患者の過去の診療情報をカンファレンスあるいはICT活用で十分に共有する」場合（新加算1）と、そうでない場合（新加算2）に区分する、従前の「加算2」も同様に新加算3と4に区分するイメージです。

他院と連携しながら、個々の患者の過去診療情報を十分に活用して、より質の高い在宅医療を提供する体制の構築に期待が集まります。

直近3か月で1人当たり12回以上の訪問診療を行う場合には評価を適正化

さらに、訪問診療の頻度が高い医療機関において、在宅患者訪問診療料の評価の見直し（適正化）が行われます。

▽C001【在宅患者訪問診療料】（I）の「1 在宅患者訪問診療料1」
→在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院であって「患者1人当たりの直近3か月の訪問診療回数」が12回以上（末期がん患者等は除く）となった場合には、その後、直近１か月に限り、同一患者につき同一月において訪問診療を5回以上実施した場合における５回目以降の当該訪問診療については、所定点数の50％で算定する（減算）
100 分の 50 に相当する点数により算定する。

▽在宅時医学総合管理料、施設入居時等医学総合管理料取得医療機関によるC001－2【在宅患者訪問診療料】（II）
→→在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院であって「患者1人当たりの直近3か月の訪問診療回数」が12回以上（末期がん患者等は除く）となった場合には、その後、直近１か月に限り、同一患者につき同一月において訪問診療を5回以上実施した場合における５回目以降の当該訪問診療については、所定点数の50％で算定する（減算）

また、高コストになりがちな在宅療養患者（要介護2以上など）への在宅医療提供を下支えするために設けられている【包括的支援加算】（在宅時医学総合管理料、施設入居時等医学総合管理料の加算）について、▼「要介護2以上」との要件は「要介護3以上」に見直す（厳格化、適正化）▼「麻薬の投薬を受けている状態」を追加する—といった見直しも行われます。

なお、訪問栄養食事指導の推進を図る観点から、在宅療養支援診療所に「当該クリニックの管理栄養士、または当該クリニック以外（日本栄養士会、都道府県栄養士会が設置・運営する「栄養ケア・ステーション」または、他医療機関に限る）の管理栄養士との連携により、医師が栄養管理の必要性を認めた患者に対し訪問栄養食事指導を行うことが可能な体制を整備することが望ましい」との努力義務を、在宅療養支援病院について「当該病院の管理栄養士により、医師が栄養管理の必要性を認めた患者に対して訪問栄養食事指導を行うことが可能な体制を整備する」ことの義務を課します。在宅患者の栄養状態向上を目指します。

介護施設入所者への往診、他院の訪問診療患者への往診などを高く評価

こう見てくると、「在宅医療は適正化ばかりが行われるのか」とも思われますが、そんなことはありません。より質の高い在宅医療提供に向けて、次のような新たな評価も行われます。

▽介護保険施設入所者の病状が急変した際に、より適切な往診が行われるように新加算を設ける
→介護保険施設入所者の健康・生命管理がより充実するとともに、救急車の負担軽減にもつながると期待されます

（新）介護保険施設等連携往診加算：200点
【対象患者】
往診を行う医師が所属する医療機関と平時からの連携体制を構築している介護保険施設等の入所者

【施設基準】
▼介護保険施設（保健施設、介護医療院、特養ホーム）に「協力医療機関」として定められ（関連記事はこちら）、当該介護保険施設から24時間連絡を受ける担当者をあらかじめ指定し、その連絡先を当該介護保険施設等に提供する
▼当該介護保険施設等と連携体制が確保されている
▼上記連携体制の構築について院内掲示する
▼上記連携体制についてホームページ等に掲載する（2025年5月末までの経過措置あり）

【算定要件】
▼協力医療機関から、介護保険施設等の入所者の病状急変等に伴い往診を行った場合に加算される

▽地域における「24時間の在宅医療提供体制」の構築を目指し、「在支診・在支病と連携体制を構築している医療機関が訪問診療を行っている患者」に対して、在支診・在支病が往診を行うことを新たな評価する
→在支診・在支病と、それ以外の医療機関との在宅医療連携がより強固なものとなり、患者の安心感も増すと期待されます。

（新）往診時医療情報連携加算：200点
【対象患者】
在支診・在支病「以外」の医療機関から訪問診療を受けている患者

【算定要件】
在支診・在支病が、「連携する他医療機関の訪問診療実施患者」に対し往診を行った場合に加算する

▽緊急性の高い往診の評価に新区分を設置する
▼往診を行う医療機関で過去60日以内に在宅患者訪問診療料・在宅がん医療総合診療料を算定している患者、往診を行う医療機関と連携体制を構築している他医療機関で過去60日以内に在宅患者訪問診療料・在宅がん医療総合診療料を算定している患者、往診を行う医療機関の外来で継続的に診療を受けている患者、往診を行う医療機関と平時からの連携体制を構築している介護保険施設等に入所する患者「以外」の患者
・緊急往診加算：325点
・夜間・休日往診加算：405点
・深夜往診加算：485点

▽在宅医療におけるICTを用いた多職種での医療情報連携を推進するための新加算を設ける
→在宅医療においても「過去の診療情報を活用した、より質の高い、効率的な医療提供」が実現できると期待されます

（新）在宅医療情報連携加算：100点（在宅時医学総合管理料、施設入居時等医学総合管理料の加算）
【施設基準】
▼通院困難な在宅療養患者の診療情報等を、ICTを用いて常時確認できる体制を有し、関係機関と平時からの連携体制を構築している（院内掲示、ホームページ掲載、ただし後者は2025年5月末までの経過措置あり）
▼診療情報等を活用した上で計画的な医学管理を行うにつき十分な体制を整備している

【算定要件】
▼訪問診療を実施している医療機関の医師が、在宅療養患者の同意を得て、連携する他医療機関の医師、歯科訪問診療を実施する歯科医師等、訪問薬剤管理指導を実施する薬剤師、訪問看護ステーションの保健師、助産師、看護師、リハビリ専門職、管理栄養士、介護支援専門員、相談支援専門員等がICTを用いて患者の診療情報等を活用した上で計画的な医学管理を行った場合に、月1回に限り加算する

※【在宅がん医療総合診療料】にも同趣旨の加算を新設（関連記事はこちら）

▽【在宅麻薬等注射指導管理料】について、「悪性腫瘍の場合」（1500点）だけでなく、「筋萎縮性側索硬化症、筋ジストロフィーの場合」（1500点）、「心不全または呼吸器疾患の場合」（1500点）にも拡大する

▽【在宅腫瘍化学療法注射指導管理料】（1500点）を新設し、在宅での抗がん剤治療を推進する

▽在宅療養を行う末期がん患者の病状急変時に、ICTを活用して医療従事者等の間で共有されている「人生の最終段階における医療・ケアに関する情報」を踏まえ、医師が療養上必要な指導を行うことを新たに【在宅がん患者緊急時医療情報連携指導料】（200点）として新たに評価する（関連記事はこちら）

▽【在宅ターミナルケア加算】について、「死亡日、および死亡日前14日以内に退院時共同指導を実施した上で訪問診療または往診を実施している場合」にも算定可能とし、看取り加算について、「退院時共同指導を実施した上で往診を行い、在宅で患者を看取った場合」にも算定可能とする

【往診料】の「注3」（新設）
在宅で死亡した患者（往診後24時間以内の在宅以外での死亡を含む）で、死亡日および死亡日前14日以内に退院時共同指導料1を算定し、かつ、往診を実施した場合には患者の区分等に従い、【在宅ターミナルケア加算】として、次の点数をそれぞれ加算する（併算定、別加算の規定あり）
▼有料老人ホーム等の入居者以外の患者
・機能強化型在支診・在支病
→ベッドあり：6500点
→ベッドなし：5500点
・在支診・在支病：4500点
・その他：3500点

▼有料老人ホーム等の入居者
・機能強化型在支診・在支病
→ベッドあり：6500点
→ベッドなし：5500点
・在支診・在支病：4500点
・その他：3500点

【往診料】の「注4」（新設）
往診を行い、在宅で患者を看取った場合（上記の在宅ターミナルケア加算を算定する場合に限る）には、【看取り加算】として3000点を所定点数に加算する

なおGem Medでは改定セミナー動画も準備しております。是非、あわせてご活用ください。