【2024年度診療報酬改定答申6】回復期リハビリ病棟1・2、社会福祉士配置の専従化などの機能強化を推進し、入院料も100点アップ

2024.2.15.（木）

2024年度の次期診療報酬改定に向けて、2月14日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で答申が行われました。新点数や新施設基準等の概要が明らかになっています。

●2024年度診療報酬関係の資料（告示内容等）はこちら（中医協資料）

Gem Medでは何回かに分けて答申内容、つまり新点数・新施設基準の大枠を眺めていきます（詳細は3月5日予定の告示（点数表や施設基準）・解釈通知等を待つ必要があります）。本稿では「回復期リハビリテーション病棟」に焦点を合わせます。

▽医療従事者の処遇改善（看護師、病院薬剤師等の処遇改善、40歳未満勤務医等の処遇改善）に関する記事はこちら
▽生活習慣病の管理に関する記事はこちら
▽高齢者の救急医療に関する記事はこちら
▽看護必要度該当患者割合に関する記事はこちら
▽地域包括ケア病棟に関する記事はこちら

回復期リハビリ病棟1・2、社会福祉士配置の専従化など踏まえ、入院料を100点アップ

地域包括ケア病棟については、次のような見直しが行われます。「高齢の救急搬送患者受け入れ」機能の強化が重要ポイントの1つと言えます。

回復期リハビリ病棟については、次のような見直しが行われます（関連記事はこちら）。

（1）入院料の引き上げを行う（関連記事はこちら）

（2）入院料1・2について次のような見直しを行う
▽上記と別の、機能強化に伴う評価（点数）の引き上げ
▽「専従」の社会福祉士配置の義務化（「専任」→「専従」へ厳格化）
▽地域貢献活動への参加の努力義務化
▽「口腔管理を行う体制」整備の義務化

（3）「入退院時の栄養状態の評価においてGLIM基準」を用いることについて
▽入院料1で義務化
▽入院料2－5で努力義務化

（4）入棟患者のFIM測定について
▽リハビリ実績指数の基準がある入院料1・3では「FIM測定に関する院内研修」実施を義務化
▽入院料1－5（つまりすべて）で「FIMの定期的な測定と診療録への記載」を義務化

（5）【体制強化加算1・2】を廃止する

（6）疾患別リハビ料に係る算定単位数上限緩和対象患者について、回復期リハビリ病棟・特定機能病院リハビリ病棟が対象となっているが、ここから「運動器リハビリ料算定患者」を除外する

（7）回復期リハビリ病棟等に入院する患者に対する口腔機能管理等の実施について、管理計画を策定した場合、歯科医師が口腔機能管理を行う場合・歯科衛生士が口腔衛生管理を行う場合の評価【回復期等口腔機能管理計画策定料】（300点）を新設する（関連記事はこちら）

（8）医療資源の少ない地域で「回復期リハビリ病室」（回復期リハビリテーション入院医療管理料）設定を認める（関連記事はこちら）

まず、（1）および（2）の1つ目により、回復期リハビリ病棟の点数は次のように引き上げられます（関連記事はこちら）。

【回復期リハビリ病棟入院料】
▽入院料1：（現行）2129点→（見直し後）2229点（100点増）
▽入院料2：（現行）2066点→（見直し後）2166点（100点増）
▽入院料3：（現行）1899点→（見直し後）1917点（18点増）
▽入院料4：（現行）1841点→（見直し後）1859点（18点増）
▽入院料5：（現行）1678点→（見直し後）1696点（18点増）

このうち入院料1・入院料2の増加幅が非常に大きい（100点アップ）のは、次のような（2）の機能強化を踏まえたものです（人員配置等には相応のコストが伴うため、それを報酬で下支えする）。

▽「専従」の社会福祉士配置を義務化する
→現在は「専任」（概ね業務の50％以上を回復期リハビリ病棟1・2で行うことが求められる）配置であるところを、「専従」（同じく概ね80％以上）配置とする

▽「地域支援事業に協力する体制の確保」を努力義務化する

▽「口腔管理を行うにつき必要な体制整備」を義務化する

なお、専従社会福祉士配置の義務化に関連し、（5）の「【体制強化加算1・2】の廃止」も決まっています。

【体制強化加算】（加算1：200点、加算2：100点）は、▼専従の常勤医師配置▼専従の社会福祉士配置―を行う回復期リハビリ病棟1・2を評価する加算ですが、「社会福祉士配置はほとんどの回復期リハビリ病棟で進んでいる」、「加算取得病棟における在棟日数短縮のデータがない」（かえって加算取得病棟のほうが未取得病棟よりも在棟日数が長い傾向にある）ことなどを踏まえ、「役割を終えた。廃止が妥当である」と判断されたものです。

回復期リハビリ病棟、定期的にGLIM基準という指標用いて入棟患者の栄養状態評価を

また（3）は、回復期リハビリ病棟において、「入棟患者の栄養状態の定期的な評価」を義務付けることにより、「栄養状態の改善→効果的なリハビリ提供→早期の在宅復帰」を狙うものです。

具体的には、従前から求められている「すべての患者に、患者ごとに行うリハビリ実施計画書・リハビリ総合実施計画書の作成に当たり、管理栄養士も参画し、患者の栄養状態を十分に踏まえて行うとともに、リハビリ実施計画書・リハビリ総合実施計画書における栄養関連項目に記載する」という施設基準（義務事項）に、さらに「その際、栄養状態の評価にはGLIM基準を用いる」ことが求められます。

GLIM基準は、国際的な栄養状態評価の基準で、▼表現型（体重減少、BMI、筋肉量）▼病因（慢性疾患での低栄養なのか？急性疾患・外傷での低栄養なのか？など）—で構成されます。詳細は3月5日に発出予定の通知を待つ必要がありますが、今から「GLIM基準を用いた栄養評価」について大枠を把握しておくことが重要です。

回復期リハビリ病棟でのFIM測定の適切性確保のため、入院料1・3では院内研修義務化

他方、（4）は従前より問題視される「FIM測定の適正性確保」を求めるものです。

2014年度の診療報酬改定で回復期リハビリ病棟1・3に「リハビリの効果評価」の考え方が導入されました。「漫然と長期にわたり、効果の乏しいリハビリを行っている」病棟が一部に存在したことを踏まえ、「リハビリの効果」（入棟時のFIMと退棟時のFIMとの差、FIM利得をベースとしたリハビリテーション実績指数で判断）が低い場合には回復期リハビリ病棟1・3を取得できないというルールを設けたのです。

しかし、一部の病棟では「入棟時のFIMを操作」（不適切に低く測定）し、「リハビリの効果を大きく見せている」可能性が浮上しています。

2022年度の前回改定では、「FIM測定の適正性確保」に向けて「第3者評価受審の努力義務化」が行われました。

今般の2024年度改定では「努力義務→義務化」という厳格化も予想されましたが、「義務化」の前に次のような対応をとることとなっています。

▽リハビリ実績指数の基準が設けられている入院料1・3
→「FIM測定に関する院内研修」実施を義務化する

▽入院料1－5（つまりすべての回復期リハビリ病棟）
→「FIMの定期的な測定と診療録への記載」を義務化する

この対応により「FIM測定の適切性確保」が認められない場合には、次の改定（2026年度改定）でより厳格な対応（第3者評価の受審義務化）なども検討されることになるでしょう。

運動器リハビリ、「回復期リハビリ病棟に入棟」だけでは1日9単位算定不可に

また（5）も「リハビリの効果」に着目したルール見直しです。

リハビリの通則においては、「心大血管疾患リハビリ料、脳血管疾患等リハビリ料、廃用症候群リハビリ料、運動器リハビリ料、呼吸器リハビリ料について、患者の疾患、状態等を総合的に勘案し、治療上有効であると医学的に判断される場合には患者1人につき1日６単位を算定できる」とされ、さらに「別に厚生労働大臣が定める患者については１日9単位まで算定できる」とされています。

この「別に厚生労働大臣が定める患者」は、「特掲診療料の施設基準」の別表9の3において、次のように定められています。

▽回復期リハビリ病棟入院料、特定機能病院リハビリ病棟入院料を算定する患者
▽脳血管疾患等の患者のうち発症後60日以内のもの
▽入院中の患者であって、その入院する病棟等において早期歩行、ADLの自立等を目的として心大血管疾患リハビリ料（I）、脳血管疾患等リハビリ料（I）、廃用症候群リハビリ料（I）、運動器リハビリ料（I）、呼吸器リハビリ料（I）を算定するもの

今回の2024年度改定では、1つ目の「回復期リハビリ病棟入院料、特定機能病院リハビリ病棟入院料を算定する患者」から「運動器リハビリ料を算定する患者」が除外されることになります。

ただし、3つ目の「入院中の患者であって、その入院する病棟等において早期歩行、ADLの自立等を目的として運動器リハビリ料（I）を算定するもの」については、必要に応じて「1日9単位のリハビリ提供」が可能であり、「回復期リハビリ病棟での運動器リハは一律1日6単位まで」に制限されるわけではない点に留意が必要です。

なお、この見直しは中医協で「回復期リハビリ病棟の入棟患者について、1日6単位を超える運動器リハビリでは、FIM改善の効果が認められない」ことに注目したものです（関連記事はこちら）。

この点、診療側委員からは「回復期リハビリ病棟では、例えば『自立歩行』を目指してリハビリ提供を行うが、FIMでは『自立方向』でも『車いす利用』でも『移動』については同じ評価となってしまう。そうした点を踏まえた対応をすべきではないか」との要望も出ており、今後の運用でどういった対応が図られるのか注目する必要があるでしょう。

医療資源の少ない地域、回復期リハビリ「病室」の設置を認める

また（8）は、医療資源投入量の少ない地域でのみ取得可能な「病室単位の評価」を新設するものです。医療資源の少ない地域では、集中的なリハビリ提供が必要な患者はいるものの、「数」が少なく「病棟の設置」が難しい（回復期リハビリが必要な患者割合の基準クリアなどが難しい）点を踏まえたものです。

（新）回復期リハビリテーション入院医療管理料：1日につき1859点

詳細な施設基準などは3月5日の告示・通知を待つ必要があります。

なおGem Medでは改定セミナー動画も準備しております。是非、あわせてご活用ください。

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「患者本位の医療実現」「個々の患者に相応しい療養環境」など考え、看護必要度や平均在院日数などを見直し―入院・外来医療分科会（1）
費用対効果評価に基づく価格調整をより広範囲にすべきか、介護費用削減効果を医薬品・医療機器の価格に反映させるべきか―中医協
コロナ診療報酬特例、コロナ感染拡大の状況・医療現場の効率的診療状況踏まえて「点数を引き下げて継続する」方向で調整—中医協総会
医師働き方改革効果あるプログラム医療機器、メーカー側は「加算評価」を求めるも、中医協委員は「理解できない」と反論―中医協・材料部会
診療報酬改定のない年の薬価改定（中間年改定）、医薬品供給やドラッグラグ・ロスへの影響も見ながら在り方を検討―中医協・薬価専門部会
2024年度診療報酬改定に向けて第1ラウンド論議を総括、今後、個別具体的な点数・施設基準に関する第2ラウンド論議へ—中医協総会
医療部会でも2024年度診療報酬改定「基本方針」論議、病院団体が「食事療養費引き上げ」「賃上げの原資確保」を強く要請—社保審・医療部会
2024年度診療報酬改定「基本方針」論議始まる、物価急騰への対応や医療保険制度の持続可能性確保など重視―社保審・医療保険部会（1）
小児薬開発促進のため新薬創出等加算の積極的活用を、企業の予見可能性確保のため市場拡大再算定見直しを―中医協・薬価専門部会
療養病棟の医療区分、「疾患・状態での該当」と「処置での該当」で状況が異なる点踏まえ細分化すべきか―入院・外来医療分科会（4）
「在宅患者の状態悪化→外来受診→地域包括ケア病棟入院」の流れも高く評価し、救急搬送・受け入れ負担軽減を―入院・外来医療分科会（3）
ICU評価は「看護必要度＋SOFAスコア」へ、HCU看護必要度から心電図モニタ管理など削除へ―入院・外来医療分科会（2）
看護必要度が「高齢の誤嚥性肺炎等患者の急性期一般1への救急搬送」を促している可能性―入院・外来医療分科会（1）
費用対効果制度について医薬品業界・医療機器業界から意見聴取、医薬品・機器の各々の特性踏まえた制度改善を―中医協
後発品の価格帯集約ルール、医療上の必要な医薬品の価格を下支えするルールなど、どのように考えていくべきか―中医協・薬価専門部会
少子化が進展する中で、小児医療・周産期医療について「集約化」と「アクセス確保」とのバランス考慮が極めて重要—中医協総会
2024年度以降の診療報酬改定、実施時期を2か月遅らせ「6月1日施行」とする方針を中医協で固める、薬価改定は4月実施を維持
医薬品を保険適用した後の「効能効果追加」などの評価改善、市場拡大再算定の在り方を継続論議―中医協・薬価専門部会
診療時間短縮などの効果あるプログラム医療機器、特別な評価をすべきか？―中医協・材料部会
感染対策向上加算等、「次なる新興感染症に備えるための医療機関・都道府県の協定」締結進むような見直しを—中医協総会
一部に「歪んだオンライン診療」、適切な形でのオンライン診療推進を目指せ！D to P with Nの量・質の拡充を―入院・外来医療分科会（4）
外来医療の機能分化が2024年度診療報酬改定でも重要テーマ、生活習慣病管理の取得・算定推進に向けた手立ては―入院・外来医療分科会（3）
入退院支援加算について「入院料別の施設基準・算定要件」など検討しては、緊急入院患者の退院支援が重要課題―入院・外来医療分科会（2）
がん化学療法の外来移行、「栄養指導」や「仕事と治療との両立支援」などと一体的・総合的に進めよ―入院・外来医療分科会（1）
高額な医薬品・医療機器など、より迅速かつ適切に費用対効果評価を行える仕組みを目指せ、評価人材の育成も急務―中医協
新薬創出等加算の企業要件には「相当の合理性」あり、ドラッグ・ラグ／ロスで日本国民が被る不利益をまず明確化せよ―中医協・薬価専門部会
在宅医療ニーズの急増に備え「在宅医療の質・量双方の充実」が継続課題！訪問看護師の心身負担増への対応も重要課題—中医協総会
入院医療における「身体拘束の縮小・廃止」のためには「病院長の意識・決断」が非常に重要―入院・外来医療分科会（3）
地域包括ケア病棟、誤嚥性肺炎等の直接入棟患者に「早期から適切なリハビリ」実施すべき―入院・外来医療分科会（2）
総合入院体制加算から急性期充実体制へのシフトで地域医療への影響は？加算取得病院の地域差をどう考えるか―入院・外来医療分科会（1）
「特許期間中の薬価を維持する」仕組み導入などで、日本の医薬品市場の魅力向上を図るべき―中医協・薬価専門部会
乳がん再発リスクなどを検出するプログラム医療機器、メーカーの体制など整い2023年9月から保険適用―中医協総会（2）
高齢患者の急性期入院、入院後のトリアージにより、下り搬送も含めた「適切な病棟での対応」を促進してはどうか—中医協総会（1）
2024年度の薬価・材料価格制度改革論議始まる、医薬品に関する有識者検討会報告書は「あくまで参考診療」—中医協総会（3）
マイナンバーカードの保険証利用が進むほどメリットを実感する者が増えていくため、利用体制整備が最重要—中医協総会（2）
かかりつけ医機能は「地域の医療機関が連携して果たす」べきもの、診療報酬による評価でもこの点を踏まえよ—中医協総会（1）
2024年度の診療報酬・介護報酬・障害福祉等サービス報酬の同時改定で「医療・介護・障害者福祉の連携強化」目指せ—中医協総会（2）
医師働き方改革サポートする【地域医療体制確保加算】取得病院で、勤務医負担がわずかだが増加している—中医協総会（1）
患者・一般国民の多くはオンライン診療よりも対面診療を希望、かかりつけ医機能評価する診療報酬の取得は低調―入院・外来医療分科会（5）
医師働き方改革のポイントは「薬剤師へのタスク・シフト」、薬剤師確保に向けた診療報酬でのサポートを―入院・外来医療分科会（4）
地域包括ケア病棟で救急患者対応相当程度進む、回復期リハビリ病棟で重症患者受け入れなど進む―入院・外来医療分科会（3）
スーパーICU評価の【重症患者対応体制強化加算】、「看護配置に含めない看護師2名以上配置」等が大きなハードル―入院・外来医療分科会（2）
急性期一般1で「病床利用率が下がり、在院日数が延伸し、重症患者割合が下がっている」点をどう考えるべきか―入院・外来医療分科会（1）

総合入院体制加算⇒急性期充実体制加算シフトで産科医療等に悪影響？僻地での訪問看護＋オンライン診療を推進！—中医協総会
DPC病院は「DPC制度の正しい理解」が極めて重要、制度の周知徹底と合わせ、違反時の「退出勧告」などの対応検討を—中医協総会
2024年度の費用対効果制度改革に向けた論議スタート、まずは現行制度の課題を抽出―中医協
電子カルテ標準化や医療機関のサイバーセキュリティ対策等の医療DX、診療報酬でどうサポートするか—中医協総会

日常診療・介護の中で「人生の最終段階に受けたい・受けたくない医療・介護」の意思決定支援進めよ！—中医協・介護給付費分科会の意見交換（2）
訪問看護の24時間対応推進には「負担軽減」策が必須！「頻回な訪問看護」提供への工夫を！—中医協・介護給付費分科会の意見交換（1）
急性期入院医療でも「身体拘束ゼロ」を目指すべきで、認知症対応力向上や情報連携推進が必須要素—中医協・介護給付費分科会の意見交換（2）
感染対策向上加算の要件である合同カンファレンス、介護施設等の参加も求めてはどうか—中医協・介護給付費分科会の意見交換（1）
要介護高齢者の急性期入院医療、介護・リハ体制が充実した地域包括ケア病棟等中心に提供すべきでは—中医協・介護給付費分科会の意見交換
2024年度の診療報酬に向け、まず第8次医療計画・医師働き方改革・医療DXに関する意見交換を今春より実施—中医協総会

2022年度改定での「在宅医療の裾野を広げるための加算」や「リフィル処方箋」など、まだ十分に活用されていない—中医協（1）