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新型コロナを契機に、地域医療構想の実現・医師偏在の解消・医師等の働き方改革を加速化せよ―社保審・医療部会

2020.8.25.（火）

新型コロナウイルス感染症を契機として、我が国の医療提供体制の課題がより明確になった。医療提供体制の改革、つまり▼地域医療構想の実現による機能分化・連携の強化▼地域間・診療科間の医師偏在の解消▼医師をはじめとする医療従事者の働き方改革を通じた健康確保―を加速化していく必要がある—。

8月24日に開催された社会保障審議会・医療部会で、こういった議論が行われました。新型コロナウイルス感染症の影響で中断していた▼地域医療構想の実現▼医師働き方改革の実現▼医師偏在の解消―に向けた議論が、今後、続々と再開されていくことでしょう。

8月24日に開催された、「第75回社会保障審議会医療部会」（新型コロナウイルス感染防止のために委員の多くはオンライン出席）

1 新型コロナウイルス感染症を契機に、「地域医療構想の実現」等を加速せよ
2 地域医療構想や医療計画の中で「新興・再興感染症」対応病床をどう考えるべきか
3 医師の働き方改革、新型コロナウイルス感染症を踏まえてどう進めていくべきか
4 EHRなどで、患者が「共有してほしくない」と考える診療情報をどう考えるべきか

新型コロナウイルス感染症を契機に、「地域医療構想の実現」等を加速せよ

新型コロナウイルス感染症に対応するために「医療提供体制の確保」が非常に重要な課題となっています。厚生労働省は、各地域で▼即座に感染患者を受け入れられる病床（即応病床）▼通常は一般患者の受け入れを行い、都道府県の要請を受けて感染患者を受け入れ準備に取り組む病床（準備病床）▼重症化リスクの引く軽症患者を受け入れる宿泊療養施設―などを重症度別に整備していく方針が示されています（関連記事はこちらとこちらとこちら）。このほかに「個人防護具や機材等の確保」「広域連携」なども重要な課題として浮上しており、秋冬に予想される「大流行の再来」に備える必要があります。

ところで、我が国の医療提供体制に関しては、従前より▼地域における機能分化・連携が進んでいない（多くの病院がいくつもの機能をもつために医療資源が分散し、非効率となり、医療の質担保も難しい）▼勤務医が極めて多忙で、健康・生命に不安が生じている▼地域・診療科によって医療従事者配置に極めて大きな偏在がある（東京に集中している）—という課題が指摘されています。こうした課題の放置することは許されず、厚労省は審議会・検討会の議論を踏まえて、さまざまな取り組みを進めています。

2040年に向けて、医療提供体制の改革（地域衣装構想の実現、医師働き方改革、医師偏在の解消）を進めていく

ただし、新型コロナウイルス感染症対策を優先するために、現在、これらの課題解決に向けた議論は一時中断となっています。この点、8月24日に開催された医療部会では、「新型コロナウイルス感染症への対応を進めながら、どのように上記の医療提供体制の課題を解決すべきか」を議論しました。その中で目立ったのが、「新型コロナウイルス感染症対策を進める中で、我が国の医療提供体制の課題がより明確となった。▼地域医療構想の実現▼医師働き方改革の実現▼医師偏在の解消―を加速する必要がある」との意見です。

例えば、新型コロナウイルス感染症対策を進める中では、▼患者を受け入れる医療機関が分散してしまっているが、効率的な治療を行うため、院内感染リスクを下げるために「一定程度の集約化」が必要ではないか▼「新型コロナウイルス感染症疑いのある救急搬送患者」と「それ以外の救急搬送患者」とを分けて受け入れ病院を設定すべきではないか（院内感染リスクを相当程度軽減できる）―などの課題が浮上しています。また新型コロナウイルス感染症の影響で、「他の予定入院・予定手術の延期を検討する」ことが求められています。限られた医療資源を新型コロナウイルス感染症対策に集約化・重点化することが狙いですが、「延期による症状・予後の悪化」も危惧されます。

この点、地域医療構想の実現に向けて、各地域において医療機能の分化・連携の強化を進めておけば、こうした課題に一定程度応えられたのではないかとの指摘があります。新型コロナウイルス感染症対策（例えば、「どの病院が新型コロナウイルス感染症が疑われる救急搬送患者を受け入れ、また、どの病院がそうした患者は受け入れないのか」など）に向けた機能強化を進めるためにも、今後、地域医療構想調整会議の議論を加速化させる必要があるでしょう。

また厚労省医政局総務課の熊木正人課長は、「我が国の人口減少と高齢化は引き続き進行し、医療需要の増加とサービス提供人口の減少が同時に生じる」ことを考慮すれば、改革を着実に進める必要があることを確認しています。少ない医療スタッフで、多くの患者に対応するためには、効率的な医療提供体制構築が不可欠となり、そこでは機能分化・連携の強化がどうしても必要となるのです。この点への異論は医療部会でも出ておらず、島崎謙治委員（国際医療福祉大学大学院教授）や河本滋史委員（健康保険組合連合会常務理事）らは「議論と実現の加速化」を強く求めています。

さらに小熊豊委員（全国自治体病院協議会会長）は、「重症化リスクの高い高齢者が新型コロナウイルス感染症や疑い症例として入院した場合には、医療とともに介護が必要となるが、中小病院では対応に限界がある。このために大病院への入院が多くなるが、それがために大病院が逼迫してしまう」ことを紹介。こうした状況を是正するためにも「機能分化・連携の強化」を迅速に進める必要があるでしょう。

地域医療構想や医療計画の中で「新興・再興感染症」対応病床をどう考えるべきか

ただし、この点に関連して「医療計画のベースとなる地域医療構想や5疾病・5事業には『感染症に対応する病床』が十分に勘案されていない」という意見が医療部会でいくつか出されています。

地域医療構想は、2025年度における医療ニーズ（各地域の患者数）を予測したうえで、これに対応するための病床数を高度急性期・急性期・回復期・慢性期等の機能別に算出し、整備（機能転換や廃止、新設等）を進めていくものです。また、5疾病は「広範かつ継続的な医療提供が必要な疾病」として、▼がん▼脳卒中▼急性心筋梗塞▼糖尿病▼精神疾患―が、5事業は「医療の確保に必要な事業」として、▼救急医療▼災害医療▼へき地医療▼周産期医療▼小児医療―が対象となっています。楠岡英雄委員（国立病院機構理事長）や釜萢敏委員（日本医師会常任理事）らは「新型コロナウイルス感染症を踏まえ、これらの中に新興・再興感染症対策を十分に盛り込む必要がある」と指摘しました。また山崎學委員（日本精神科病院協会会長）も同旨の見解を述べるとともに「地域医療構想そのものについて、新興・再興感染症対策を含めて考え直す必要がある」とコメントしています。

この点、どのように考えるべきでしょう。新興・再興感染症の発生に備え、平時から対応病床を確保しておけば、たしかに有事の際の混乱は少なくなります。しかし、これでは地域における必要病床数が非常に多くなり、これを維持するためのコストも膨れ上がってしまいます。

このため、例えば「有事の際には感染症対応病床に迅速に転換できるような柔軟な医療提供体制」を地域ごとに考えていくことなどが必要でしょう。厚労省医政局地域医療計画課の鈴木健彦課長は、「医療部会で議論が行われたことから、地域医療構想ワーキンググループ（地域医療構想の実現に向けた方策を検討）での議論を進めていくことが可能となった」とGem Medにコメントしています。今後、「地域医療構想調整会議の議論活性化」方策などを、さらに詰めていくことなりそうです。

なお新型コロナウイルス感染症が蔓延する一方で、Gem Medを運営するグローバルヘルスコンサルティング・ジャパン（GHC）の調査分析によれば、▼肺炎▼ウイルス性腸炎▼急性気管支炎、急性細気管支炎、下気道感染症―による緊急入院が減少していることが明らかになりました（関連記事はこちら（第4弾・6月分）とこちら（第3弾・5月分）とこちら（第2弾・4月分）とこちら（第1弾・3月分））。衛生面の向上（手洗いの励行やマスクの着用など）により感染症患者そのものが減少していることや、軽症患者の受療行動が適正化していることなどが伺えるほか、相澤孝夫委員（日本病院会会長）は「こうした感染症患者については、入院させずに、家で訪問看護等が対応している可能性がある」ことを指摘しています。こうした動き（受療行動の適正化や衛生面の向上、在宅対応など）が進めば、「必要病床数」はより少なくすむことになります。こうした点も含めた議論が地域医療構想ワーキンググループなどで進められることに期待が集まります。

また、地域間・診療科間の医師偏在は、新型コロナウイルス感染症への対応体制に、よりダイレクトに影響を及ぼします。さらに、新型コロナウイルス感染症を契機に医療ニーズが変容すれば、必要病床数のみならず、「地域で必要な医師数」「診療科毎に必要な医師数」も変化してくるでしょう。現在、各都道府県において「医師確保計画」の作成が進められており、その動きにも注目が集まります。

医師の働き方改革、新型コロナウイルス感染症を踏まえてどう進めていくべきか

ところで、勤務医については「超過重労働が一部にある」ことが問題となっており、2024年4月から新たな時間外労働上限の適用（原則として960時間以内、例外的に救急病院などでは1860時間以内）や健康確保措置の実施（勤務間インターバルや連続勤務時間制限など）が実施されます（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちら）。

この点について山崎委員は、「医師の時間外労働上限の議論を進めているが、新型コロナウイルス感染症で、明らかに医療者は不足している。医師養成数も含めて、パンデミック（感染爆発）に対応できる医療提供体制を考える必要がある」とコメントしています。

ただし、この点については「新型コロナウイルス感染症の治療にあたる医療スタッフは極めて過酷な環境にあり、そこへの手当てが必要である。しかし、その他の傷病患者は大きく減少しており、新型コロナウイルス感染症以外の症例に対応する医師や看護師等の負担は極めて小さくなっている。そこも踏まえた働き方改革論議をする必要がある」と考える関係者も少なくありません。

新型コロナウイルス感染症患者は増えていますが、上述の通り、その他の傷病患者数は減少しています。後者に対応する医療従事者についてのみ考えれば、「期せずして働き方改革が実現できてしまっている」状況があるようです（少なくとも今年（2020年）3－6月）。この傾向（受診の適正化や、感染症の減少など）が仮に継続すれば、「働き方改革」が必要となる医師は、これまでよりも相当程度減少し、医療現場で講じるべき対応も変化してくる可能性があります（もちろん1人でも1860時間を超える時間外労働を強いられる医師があってはならないことは述べるまでもない）。一方で、国民が新型コロナウイルス感染症に「慣れ」、受診行動を元に戻せば、患者数が増加し、「働き方改革」が必要となる医師が減ることはありません。こうした点も注視しながら、医師働き方改革の制度設計を進めていく必要がありそうです。

なお、この点に関連して井伊久美子委員（日本看護協会副会長、香川県立保健医療大学学長）は「海外では、新型コロナウイルス感染症に対応する看護師は短時間勤務となっている」ことを紹介。我が国でも、看護師に限らず医療従事者全体について、新型コロナウイルス感染症治療に当たるストレス等軽減のためにも、短時間勤務などを検討していく必要があるでしょう。もっとも、その際には「短時間勤務を可能とするためのスタッフ確保」の視点も重要となります。

EHRなどで、患者が「共有してほしくない」と考える診療情報をどう考えるべきか

このほか、8月24日の医療部会では「データヘルス改革集中プラン」の実現も議題となりました。

加藤勝信厚生労働大臣は、今後2年間をデータヘルス改革の集中改革期間と定め、次の3つの取り組みを「断行する」考えを7月30日のデータヘルス改革推進本部で強調しています。

（1）EHR（全国の医療機関で、患者個々人の▼薬剤▼手術・移植▼透析―などの情報を確認できる仕組み）を構築し、2022年夏から運用する
→例えば、意識不明の状態で救急搬送された患者、認知症高齢者などの治療を行う際、医療機関がEHR情報から「当該患者の過去の薬剤投与歴や手術歴」などを正確に確認することで、適切かつ安全な医療を、効果的・効率的・迅速に提供することが可能となる（例えば禁忌薬剤の回避など）

EHRの仕組み（データヘルス改革推進本部2　200730）

（2）電子処方箋を2020年夏から運用する
→医療機関が処方内容を電子的に登録し、保険薬局がその登録情報を踏まえて調剤をすることで、患者の薬剤投与歴を一元的に管理することができ、また患者は紙処方箋をもって薬局を訪れる必要がなくなる

電子処方箋の仕組み（データヘルス改革推進本部3　200730）

（3）PHR（国民1人1人が、自分自身の薬剤・健診情報を確認できる仕組み）について2021年に法整備を行い、2022年度早期から運用を開始する
→国民1人1人が、自分自身の▼乳幼児健診▼学校健診▼職場健診▼特定健診（メタボ健診）―など生涯の健診情報を確認し、生活習慣改善等の動機付けなどが期待できる

PHRの仕組み（データヘルス改革推進本部4　200730）

今後、詳細について「健康・医療・介護情報利活用検討会」で詰めていくとともに、これら3プランのベースとなる「オンライン資格確認等システム」の普及が進められていきます（関連記事はこちらとこちらとこちら）。

医療部会では、委員から「不可欠な診療データを見落とすことがないように、膨大なデータをサマライズするなど医療現場で使いやすいEHRの仕組みを構築すべき」（楠岡委員）、「医療現場のコスト負担等も考慮し、標準化を十分に進めてほしい」（神野正弘委員：全日本病院協会副会長）、「マイナンバーカードの普及を十分に進めてほしい」（今村聡委員：日本医師会副会長）などの建設的な指摘が多数でています。

他方、島崎委員や山口育子委員（ささえあい医療人権センターCOML理事長）は、「患者が知られたくない、共有されたくない診療情報」を共有しない点についても配慮すべきと指摘しています。

診療情報は極めて機微性が高く、「他人に知られたくない」という患者自身の思いは重視しなければなりません。ただし、例えば、患者が「他の薬剤と併用すれば重篤な副作用が出てしまう薬」を服用していたが、その医薬品情報等について患者自身が「知られたくない」として、上記（1）のEHRで共有しなかった場合、意識不明で救急搬送された際に「重篤な副作用の可能性がある薬」を投与してしまう事態が起こりかねません。こうした問題をどのように考えるのか、「健康・医療・介護情報利活用検討会」や厚労省内部でさらに十分に詰めていく必要がありそうです（関連記事はこちら）。