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外来診療 経営改善のポイント 2024年度版ぽんすけリリース

高体温の意識障害患者、新型コロナを疑い「蒸散冷却法」以外で全身冷却を—感染症学会・救急医学会・臨床救急医学会・呼吸器学会

2020.7.15.(水)

臨床症状やCT所見では熱中症と新型コロナウイルス感染症との鑑別ができないため、高体温で意識障害を併せ持つ患者に対しては、「新型コロナウイルス感染症を疑いつつ、熱中症の初期診療としての積極的な全身冷却を行う」ことが必要―。

その際、エアロゾルを発生させる「蒸散冷却法」は使用せず、▼Cold water immersion▼冷水シャワー▼局所冷却▼血管内冷却▼クーリングマット—などの代替冷却法を選択せよ―。

日本感染症学会・日本救急医学会・日本臨床救急医学会・日本呼吸器学会の4学会が7月14日に「新型コロナウイルス感染症流行下における熱中症対応の手引き(医療従事者向け)」を公表し、医療従事者に注意を呼びかけました(日本感染症学会のサイトはこちら)。

臨床症状からは「熱中症と新型コロナウイルス感染症との鑑別」は困難

新型コロナウイルス感染症にかかる緊急事態宣言は全都道府県で解除されていますが、東京都などでは連日多数の新規感染者が発生しています。こうした中では、第2波・第3波に備えた「感染拡大防止策の徹底」や「医療提供体制の確保」などが依然として重要です。

感染拡大防止のためには、まず「手洗い」や「マスク着用」などの基本的事項が極めて重要となりますが、夏季のマスク着用は熱中症の発症リスクを高めてしまいます。そこで、4学会は合同で「新型コロナウイルス感染症の流行を踏まえた熱中症予防に関する提言」を6月に取りまとめています(日本感染症学会のサイトはこちら)。

▼屋内では、室内換気に十分な配慮をしつつ、こまめにエアコン温度を調節し、室内温度を確認する
▼屋外では、適宜マスクをはずして休憩することも大切だが、その際はフィジカル・ディスタンシング(密にならないこと)に配慮し、周囲環境等に十分に注意を払う。また口渇感に依らず頻回に水分を摂取する
▼体が暑さに慣れていない時期が危険であり、フィジカル・ディスタンシングに注意しつつ、室内・室外での適度な運動で少しずつ暑さに体を慣れさせる
▼熱中症弱者(独居高齢者、日常生活動作に支障がある方など)の社会的孤立を防ぐべく、頻繁に連絡を取り合う
▼日頃の体調管理を行い、観察記録をつけ、おかしいなと思ったら地域の「帰国者・接触者相談センター」や最寄りの医療機関に連絡・相談する



さらに今般、「提言の追補」という形で「現時点での臨床現場における手引き」が作成されたものです。今後、知見を踏まえてアップデートされる見込みです。

まず医療現場には、「熱中症と新型コロナウイルス感染症とを、臨床症状から鑑別できるのか」という疑問があるでしょう。

熱中症では、▼発汗▼口渇▼虚脱感や倦怠感▼めまい▼頭痛▼嘔気・嘔吐▼筋肉痛や筋痙攣▼意識障害▼頻呼吸(38.4-40.0%で確認)▼呼吸困難(75.0%で確認)▼SpO2低下(21.0%で確認)―などが見られます。

一方、新型コロナウイルス感染症では、▼発熱(83.3-91.3%で確認)▼呼吸器症状(咳嗽、咽頭痛、鼻汁、鼻閉など)▼頭痛(6.5-34.0%で確認)▼倦怠感(35.5-51.0%で確認)▼筋肉痛(11.0-35.0%で確認)▼胃腸障害(15.0-17.6%で確認)▼意識障害(9%で確認)▼嘔気・嘔吐(5.2-7.8%で確認)▼嗅覚障害(52.7%)▼味覚障害(43.9%)―などが見られ、両者の臨床症状は類似・重複しています。

このため手引きでは「嗅覚障害や味覚障害を認める場合には新型コロナウイルス感染症を疑う根拠にはなる」としたものの、「臨床症状のみから熱中症と新型コロナウイルス感染症とを鑑別することは困難である」と結論づけています。

熱中症と新型コロナウイルス感染症との鑑別に有用な血液検査項目も現時点ではない

また、両者(熱中症と新型コロナウイルス感染症)の鑑別に有用な血液検査項目も現時点では見つかっていません

「新型コロナウイルス感染症(COVID-19)診療の手引き・第2版」では、重症化マーカーとして、▼Dダイマー(血栓の発症を診断する指標)の上昇▼CRP(炎症の指標)の上昇▼LDH(臓器損傷の指標)の上昇▼フェリチン(貧血の指標)の上昇▼リンパ球の低下(免疫の不全)▼クレアチニンの上昇(腎機能の低下)―などを掲げています。

しかし、熱中症においても、▼Dダイマー上昇(DICとして報告)が2.8-21.7%で認められる▼高LDH血症が4.5-16.2%で認められる—など、両者を鑑別する指標とは言い難いことが分かります。

胸部CT検査は、新型コロナウイルス感染症のスクリーニングには有用

このため、熱中症と新型コロナウイルス感染症との鑑別に当たっては、当然のこととも思えますが、PCR検査(核酸検査)・抗原検査を実施することが必須となります。

この点、手引きでは「高体温、意識障害で熱中症を疑う患者についてスクリーニング目的で胸部CT検査を実施することが有用である」旨の考えを示しています。

これまでの研究では、▼軽症・無症状患者を含めた新型コロナウイルス感染症全般において、胸部CTの診断感度は90%前後だが、特異度は30%と低い▼新型コロナウイルス感染症患者のCT検査では「末梢優位」「両側性の病変分布」「すりガラス様陰影」「小葉間隔壁の肥厚」といった特徴的な画像所見が見られる▼胸部CTで特段の所見がない場合でも、新型コロナウイルス感染症の陽性割合がゼロになるわけではない—ことが分かっており、胸部CT検査は「高体温患者で新型コロナウイルス感染症を疑う場合の診断の一助となり、スクリーニング検査として実施することが勧められる」と結論づけています。さらに、「新型コロナウイルス感染症疑いの解除」は、蔓延状況・臨床症状・PCR検査・抗原検査の結果などを総合的に勘案して慎重に行うべきとも付言しています。

新型コロナウイルス感染症が疑われる高体温患者には、「蒸散冷却法」以外の冷却法を

このように臨床症状やCT所見では熱中症と新型コロナウイルス感染症との鑑別ができないため、高体温で意識障害を併せ持つ患者に対しては、「新型コロナウイルス感染症を疑いつつ、熱中症の初期診療としての積極的な全身冷却を行う」ことが必要となります。

ただし、従来からの「蒸散冷却法」(evaporative plus convective cooling、患者の体表に水(微温湯)やアルコール等を噴霧したり、濡らしたガーゼなどで覆ったうえで扇風機などによる送風を行い、気化熱を奪うことで体温を下げる手法)は原則使用せず、代替方法を選択することが求められます。

熱中症の重症患者は尿・便失禁などで汚染していることが多く、体表面や呼気に新型コロナウイルスが存在している可能性があります。そこに扇風機などで送気すれば、エアロゾルが発生し、感染拡大につながってしまうためです。

手引きでは、▼Cold water immersion(CWI:氷水浸漬、氷水に患者をひたす)▼冷水シャワー▼局所冷却▼血管内冷却▼クーリングマット—などの冷却法を推奨しています。ただしCWIは「運動選手や健康成人の労作性熱中症での実施」が多く、病院での応用には工夫が必要なこと、冷却装置(クーリングマットや血管内冷却)はメーカーや製品により性能が異なることから、一律な判断はせず「各施設での使用経験や準備状況に応じて選択する」ことが重要です。



なお、「熱中症を予防する上での注意点」としては、▼マスクを着用する際は、長期間(1時間以上)の運動を避けることが望ましい▼「新型コロナウイルス感染予防のための換気」により室内温度が高くなるため、エアコンの温度設定を下げるなどの調整を行うことが望ましい—旨が示されています。

後者に関しては、厚生労働省から新型コロナウイルス感染防止と熱中症予防とを両立する観点から、「居室の温度および相対湿度を『摂氏28度以下および70%以下』に維持できる範囲内で2方向の窓を常時、できるだけ開けて、連続的に室内に空気を通す」ことが推奨されています。この点、手引きでは「換気により室温がどの程度上昇するかを一律に予測することはできないので、エアコンの温度設定を下げるなどの調整をして、温度設定をこまめに行う」ことを求めています。

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37.5度以上発熱が4日以上続く、倦怠感や呼吸困難がある場合は「帰国者・接触者相談センター」に相談を―厚労省
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新型コロナウイルス関連での外出自粛患者への診療、往診料や訪問診療料の算定可能―厚生労働省
新型コロナウイルス患者、緊急やむを得ない場合には「感染症病床以外の病床」への搬送・入院も可能―厚労省
新型コロナウイルスの感染疑い例診察する特別外来を設置、相談センターから紹介―厚労省
中国武漢市滞在歴のない「新型コロナウイルスの感染患者」、本邦で初確認―厚労省
本邦でも新型コロナウイルスの感染患者、中国武漢市の滞在歴―厚労省
SARS、MERSと異なる病原体不明肺炎が中国で発生―厚労省



新型コロナ対策、まずPCR検査の拡充を進めるべきではないか―日病・相澤会長
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新型コロナで診療縮小等となる医療機関等への優遇貸付拡充、病院では当初5年「1億円まで無利子」で長期運転資金を融資―厚労省・WAM
新型コロナにより事業縮小や閉鎖を余儀なくされる病院や老健施設に資金融資―福祉医療機構



DPC対象病院、「医療の質向上」と「経営の質向上」とを両立―中医協総会

2021年度介護報酬改定、「複数サービスを包括的・総合的に提供する」仕組みを―社保審・介護給付費分科会(1)