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新型コロナ禍でも、「心筋梗塞のPCI治療」等の必要な受診は控えないでほしい―外保連

2020.7.15.（水）

新型コロナウイルス感染症では合併症の1つとして「血栓症」が知られているが、急性心筋梗塞患者数は増加していない。これは「新型コロナウイルス感染を恐れて、重篤な心疾患患者が医療機関の受診を控えている」可能性がある―。

医療機関では感染防止対策をとっているので、必要な「心筋梗塞の治療」や「内視鏡検査」などについては、適切に受診してほしい—。

100の外科系学会で構成される「外科系学会社会保険委員会連合」（外保連）が7月15日に開催した記者懇談会で、岩中督会長（埼玉県病院事業管理者）らから、こういった考えが示されました。

外保連の岩中督会長（埼玉県病院事業管理者）

1 全世界では「全手術の73％」が延期、予後への影響は・・・
2 心筋梗塞、新型コロナウイルスの中でも「受診控え」せずに来院を
3 2022年度改定では「AI診断支援」評価の可能性、外保連・内保連が共同して提言を実施

全世界では「全手術の73％」が延期、予後への影響は・・・

新型コロナウイルス感染症にかかる緊急事態宣言は全都道府県で解除されていますが、東京都などでは連日多数の新規感染者が発生しており、第2波・第3波への備え（感染拡大防止、医療提供体制確保など）が重要なことに変わりはありません。

医療提供体制に関しては、「感染者の鑑別」や「重症者への入院医療体制確保」などが引き続き重要です。各地域で▼即座に感染患者を受け入れられる病床（即応病床）▼通常は一般患者の受け入れを行い、都道府県の要請を受けて感染患者を受け入れ準備に取り組む病床（準備病床）▼重症化リスクの低い無症状・軽症患者を受け入れる宿泊療養施設―などを重症度別に整備していく方針が示されており、やや新規感染者の発生が落ち着いている今こそ、「感染患者の増加状況をにらんだ早急な対応」を行うことが求められます（関連記事はこちらとこちらとこちら）。

さらに、限られた医療資源を新型コロナウイルス感染症治療に重点化・集約化するために、また院内感染防止のために、延期可能な予定入院・予定手術については「延期を検討する」ことが求められています。日本外科学会では▼医療提供体制の逼迫状況（地域における新型コロナウイルス感染症の蔓延状況）▼患者の新型コロナウイルス感染の有無▼患者の状態—から「待てる手術か、待てない手術か」を判断し、待てる手術については患者に十分な説明（待っても症状の悪化はなく、手術を強行すればかえって新型コロナウイルス感染リスク等が高い旨）をしたうえで、延期を検討すべきとの考えを提示。

新型コロナウイルス患者増が急増する中で、予定手術を実施するか否かのトリアージを行う際の判断の目安が示されている（日本外科学会　200414）

日本外科学会・コロナウイルス対策委員会の池田徳彦委員長（東京医科大学呼吸器・甲状腺外科主任教授）は、いくつかの領域別にどのような疾患が「待てる手術」で、どのような疾患が「待てない手術」なのかのトリアージ例を紹介しています。

【消化器領域】
●待てない手術（感染対策を行った上で慎重に実施）
▽食道がん（術後の呼吸管理症例については、実施の是非を要件等）
▽胃がん（進行がん優先）
▽進行大腸がん、大腸がんイレウス

●待てる手術（延期を検討）
▽食道粘膜内がん
▽胃がん（早期、ESD（内視鏡的粘膜下層剥離術）対応）
▽早期大腸がん

【呼吸器外科領域】
●待てない手術（感染対策を行った上で慎重に実施）
▽原発性および転移性の肺がん
▽周囲臓器浸潤を伴う縦隔腫瘍
▽膿胸に対する郭清・開窓
▽ドレナージ中の自然気胸、血胸

●待てる手術（延期を検討）
▽早期の高分化腺がん
▽低悪性度の肺腫瘍
▽周囲臓器浸潤を伴わない縦隔腫瘍
▽炎症性肺疾患
▽ドレナージを要さない自然気胸

【肝胆膵悪性腫瘍領域】
●待てない手術（感染対策を行った上で慎重に実施）
▽十二指腸乳頭部がん
▽肝内胆管がん
▽膵がん
▽ステント適応外の傍乳頭部腫瘍
▽腫瘍出血

●待てる手術（延期を検討）
▽無症状の十二指腸・乳頭部腺腫
▽無症状の消化管間質腫瘍
▽限局性の胆嚢ポリープ

日本外科学会・コロナウイルス対策委員会の池田徳彦委員長（東京医科大学呼吸器・甲状腺外科主任教授）

このように、「待てる手術」について延期を行った結果、手術件数は前年度に比べて大幅に減少しています。全世界では「全手術の73％」（▼良性疾患手術の84％▼悪性疾患手術の30％▼産科手術の20％―）が延期された（実施されたのは全手術の27％にとどまる）との報告があります。我が国では、まだ詳細な調査が行われていませんが、83の私立大学病院において「前年同期に比べて手術件数が69％に減少している」ことが外保連の川瀬弘一会長補佐・手術委員長（聖マリアンナ医科大学小児外科教授）から紹介されています。

これほど手術実施件数が減少すれば、当然、病院の収益にも影響が出てきます。岩中会長は「NCD（National Clinical DataBase）から手術症例がどれほど減少しているのかは明らかになると思うが、リアルタイムで見ることはできない。今は新型コロナウイルス感染症対応に追われ、手が回っていないが、DPCデータをもとに、どれだけの手術減が生じているのか詳しく分析できる。ただし、数年間の傾向を見ていかなければならない」との考えを示しました。

この点、Gem Medを運営するグローバルヘルスコンサルティング・ジャパン（GHC）では、クライアント病院から提供されたDPCデータを基に分析を行っており、そこからは例えば次のような状況が明らかになっています。

▽予定入院症例は2019年4月から2020年4月にかけて12.0％減少、緊急入院症例は同じく19.0％減少

▽予定入院で「症例数の減少幅」が大きいのは、▼白内障、水晶体の疾患（020110）：16.6％減▼狭心症、慢性虚血性心疾患（050050）：26.5％減▼小腸大腸の良性疾患（060100）：19.6％減―など

▽がん症例でも、▼胃の悪性腫瘍（060020）：7.3％減▼結腸（虫垂を含む）の悪性腫瘍（060035）：1.0％減、▼乳房の悪性腫瘍（090010）：3.4％減▼膀胱腫瘍（110070）：4.8％減―と減少している

▽緊急入院では、▼ウイルス性腸炎（060380）：73.0％減▼急性気管支炎、急性細気管支炎、下起動感染症（その他）（040090）：78.0％減▼肺炎（040080）：37.5％減―などで減少が大きい

ウイルス性腸炎や急性気管支炎では前年同月に比べて7割超の減少（GHC分析第2弾6　4月分データ分析）

こうした予定入院・手術の延期が、患者の予後にどのような影響を及ぼしているのかも気になります。例えば「がんの予定手術延期により長期予後（5年生存率・10年生存率）に影響（低下など）が出はしないか」「リハビリテーションの延期により、寝たきりの高齢患者が増え、誤嚥性肺炎が増加しはしないか」などが思い浮かびますが、仮にがんの5年生存率が下がっていたとして、それが「予定手術の延期によるものなのか」を検証することはなかなか難しそうです。

なお、この点に関連して、外保連の河野匡・広報副委員長（新東京病院副院長・呼吸器外科主任部長）は、「各医療機関では新型コロナウイルス感染症対策を徹底し、内視鏡検査についても安全に行える環境が整ってきている。消化器がん等の早期発見のためにも、必要な受診を控えないでほしい」とコメントしています。

心筋梗塞、新型コロナウイルスの中でも「受診控え」せずに来院を

ところで「待てない手術」の代表例として、予定手術ではありませんが、急性心筋梗塞や脳卒中（脳梗塞・脳出血）などの「緊急手術」があげられます。

前者の急性心筋梗塞症例には、PCI（経皮的冠動脈インターベンション）が極めて有用で。診療報酬上は、▼発症から12時間以内に来院する▼来院から90分以内に病変開通する—などの要件を満たす場合には、K549【経皮的冠動脈ステント留置術】の「1 急性心筋梗塞に対するもの」（3万4380点）を算定することが可能です。

新型コロナウイルス感染症が蔓延する中では、個人防護具が不足し、「感染リスクの高いPCI実施が困難になるのではないか。『tPAによる血栓溶解剤治療』をしていた20年前に戻らざるを得ないのではないか」の懸念もありましたが、医療関係者の努力で「急性心筋梗塞症例に対するPCI実施」は目立った制限なく施行されていることが日本心血管インターベンション治療学会の伊苅裕二理事長（東海大学循環器内科教授）から報告されました（ただし、「新型コロナウイルス感染の有無を鑑別するために時間がかかり、90分要件を満たせずに低い報酬しか算定できなくなる」ケースも生じ、診療報酬上の柔軟対応が期待される）。

日本心血管インターベンション治療学会の伊苅裕二理事長（東海大学循環器内科教授）

ただし、これは「『来院した急性心筋梗塞の患者』に対してはPCIが滞りなく実施された」ことを意味しているにすぎません。

伊苅理事長は「新型コロナウイルスへの感染を恐れ、重篤な心疾患であるにもかかわらず、来院しない、医療機関受診を控えている患者が増えている可能性がある」と指摘します。同学会の調査によれば、回答393施設のうち48％で「急性心筋梗塞患者数が減少」、46％で「急性心筋梗塞患者数に変化なし」で、6％でのみ「急性心筋梗塞患者数が増加」と答えています。新型コロナウイルス感染症では「合併症として血栓が生じやすい」ことが分かってきています。にもかかわらず急性心筋梗塞患者数が減少しているのは「来院しない患者が少なくない」可能性があると伊苅理事長は警鐘を鳴らしています。

伊苅理事長は、無料動画サイトで一般国民に対し「心筋梗塞症例では新型コロナウイルス感染症が蔓延する中でも、受診控えをせず、一刻も早く医療機関を受診してほしい」旨をPR。あわせて、今後、PCI実施の状況（同学会のJ－PICレジストリにPCI実施のほぼ全症例が登録される）を詳しく分析していく考えを強調しています

なお、 GHCの分析によれば、▽緊急入院において、▼脳梗塞（010060）：14.1％減▼心不全（050130）：13.5％減―なども目立っており、同学会の調査を裏付けるものと言えそうです。

ウイルス性腸炎や急性気管支炎では前年同月に比べて7割超の減少（GHC分析第2弾6　4月分データ分析）

このほか記者懇談会では、次のような状況報告・提言も行われています。

▽耳鼻咽喉科領域では、新型コロナウイルス感染症対策に係る経費が重く（例えばD299【喉頭ファイバースコピー】（600点）を実施しても、10％は個人防護具コストとなるなど）、診療報酬の上乗せをしてほしい

日本耳鼻咽喉科学会・学術委員会の木村百合香委員（東京都保健医療公社荏原病院医長）

▽日本麻酔科学会の調査によれば、手術件数は前年同期に比べて20％程度減少しており、日本全国で「1週当たり1万8000人、1か月当たり７万2000人の予定手術が延期」されている。第2波に備えて、感染対策や術式の変更（短時間手術へのシフトなど）、事前準備の徹底などを進める

日本麻酔科学会の小澤章子常務理事（国立病院機構静岡医療センター統括診療部長）

▽整形外科領域の手術件数について前年同期比較をすると、「脊椎骨折」などは大きく減少しており、外出自粛に伴う交通事故の減少などに起因していると考えられる。一方、大腿骨近位骨折症例は、今年（2020年）のほうが増加しており、高齢者が自宅内等で転倒する（運動不足による能力低下なども原因か）ケースが増えていると考えられる

日本骨折治療学会の黒住健人幹事（帝京大学医学部附属病院准教授）

▽整形外科外来では、患者数・単価ともに減少が著しく、外来の総診療報酬（つまり収益）が2割以上減少した医療機関が72％、3割以上減少した医療機関が37％、4割以上減少した医療機関が9％にのぼる

日本臨床整形外科学会の新井貞男理事長（あらい整形外科院長）

新型コロナウイルス感染症の新規感染者発生がやや落ち着いている今こそ、医療提供体制の整備や、医療機関支援策について検証・改善を行うことが重要でしょう。

2022年度改定では「AI診断支援」評価の可能性、外保連・内保連が共同して提言を実施

ところで、AI（人工知能）の開発が進み、医療においても▼ゲノム医療▼画像診断支援▼診断・治療支援▼医薬品開発▼介護・認知症▼手術支援—といった分野での導入推進が検討されています。

しかし岩中会長は「これまで、臨床現場の意見が十分に反映されてきていない」「2022年度の次期診療報酬改定では、AI診断支援などについての評価が導入されると予想されるが、『医師の技術料を下げる』などの見直しが行われてはいけない」とし、外保連と内保連（内科系学会社会保険連合：小林弘祐会長（北里研究所理事長））との間で「合同AI診療検討委員会」を設置。2022年度に次期診療報酬改定に向けた意見をまとめ、提言していく考えを明らかにしています。

【更新履歴】日本心血管インターベンション治療学会の伊苅理事長のお名前を誤って表記しておりました。大変失礼いたしました。お詫びして訂正いたします。本文は訂正済です。