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「術前等にPCR検査をしなければ治療完遂できない」と医師が判断すれば、無症候患者へも保険診療としてPCR検査実施可―中医協総会

2020.4.24.（金）

例えば「手術等を実施する前に新型コロナウイルスのPCR検査を実施しなければ、術後合併症の発症予測や医療従事者の感染防止などが困難となり、当該患者への治療を完遂できない」と医師が判断する場合には、当該患者が無症候であっても術前等にPCR検査を保険診療として実施することが可能である―。

一方、例えば「自院の入院患者すべてに対し、一律にPCR検査を実施する」といったようなケースは保険診療として好ましくない―。

4月24日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で、こういった点が確認されました。ただし保険適用されるか否かの判断が不明瞭な部分もあるため、今後、厚労省で具体的な線引きが示さる見込みです。

さらに、在宅医療や歯科医療、臨時設置される医療施設における診療報酬の柔軟措置・特例の方向が承認されています。厚生労働省では4月24日中にも、事務連絡を発出したい考えです。

なお、中医協総会は新型コロナウイルス感染防止のためにオンラインで開催されています。

1 「入院患者全員に、一律にPCR検査実施する」などのケースでは、保険診療と認め難い
2 在宅医療でも、感染防止の上で新型コロナウイルス感染患者等を診療すれば特別評価
3 電話等による看護職員の病状確認等を【訪問看護療養費】で評価
4 医療提供体制が逼迫し、臨時の入院施設を設ける場合には「結核病棟入院基本料」を算定

「入院患者全員に、一律にPCR検査実施する」などのケースでは、保険診療と認め難い

新型コロナウイルスの猛威はとどまるところを知らず、我が国でも感染患者が急増しています。安倍晋三内閣総理大臣は、感染拡大を防止し、医療提供体制を確保するために4月7日に新型インフルエンザ等対策特別措置法第32条第1項に基づいて緊急事態宣言を行うとともに、「緊急経済対策」を閣議決定。さらに4月16日には緊急事態宣言の対象を、従前の7都県（▼埼玉県▼千葉県▼東京都▼神奈川県▼大阪府▼兵庫県▼福岡県―）から、全国に拡大しています。

医療提供体制に関しては、2月25日の「新型コロナウイルス感染症対策の基本方針」において、▼患者数増等を見据え、医療機関における病床や人工呼吸器等の確保を進める▼患者数が大幅に増えた状況では、一般医療機関の外来で、診療時間や動線を区分するなどの感染対策を講じた上で、新型コロナウイルス感染疑い患者を受け入れる▼高齢者や基礎疾患を有する者では、重症化しやすいことを念頭におき、より早期・適切な受診につなげる▼風邪症状がない高齢者や基礎疾患を有する者等に対する継続的な医療・投薬等については、感染防止の観点から、「電話による診療等により処方箋を発行する」など、極力、医療機関を受診しなくてもよい体制を構築する―などの考えを明確化し、患者数拡大に合わせて順次、この基本方針の具体化が進められています。また新型コロナウイルス感染の診断を補助するPCR検査が3月6日から保険適用されています（関連記事はこちら）。

そうした中で、日本外科学会等からは「新型コロナウイルスに感染していても、無症候の患者がいる。そうした患者に手術等を実施した場合に、重症化のリスクも高く、また医療従事者への感染リスクもある。全身麻酔手術や局所麻酔手術を行う前のPCR検査を保険適用してほしい」との強い要望が出ています（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちら）。

この点について4月24日の中医協総会でも、診療側・支払側双方の委員から「無症候の感染患者を起点とする院内感染が急増している。新型コロナウイルス感染患者に対するPCR検査を、無症候の入院患者等にも保険適用することを早急に検討してほしい」との要望が相次ぎました。

この点については、厚労省保険局医療課医療技術評価推進室の岡田就将室長は、次のような整理を行い、現在でも医師が「当該患者の治療完遂に必要」と判断する場合であれば、無症候患者であってもPCR検査を保険診療で行える旨を明確にしました。

▽従前から、医師が「新型コロナウイルス感染を疑い、患者の治療等を完遂するために必要不可欠である」と考える場合には、PCR検査を保険診療として実施することが可能である

▽一律に、例えば入院患者全員について、新型コロナウイルス感染の疑いがない患者に対してもPCR検査を実施するような場合には、保険診療として認めることは難しい

前者では、「陽性患者であれば延期を検討できたが、それを覚知出来ずに手術等を実施してしまい、新型コロナウイルス感染症が重症化してしまった」という事態を避けるケースが、「事前に陽性患者であると覚知できれば、エアロゾル等が発生しやすい手技等を行う際に、医療従事者の防護を完璧にし、感染を防止できたが、それを覚知できずに医療従事者が感染してしまった」という事態を避けるケースなど、さまざまな場面が考えられます。岡田保険医療技術評価推進室長は、中医協総会終了後に記者団に対して「（上述のような）院内感染防止も、治療完遂ための要素の1つとして考えることができる。しかし、例えば一般的な院内感染防止を目的として、治療完遂の観点を度外視して、一律に全入院患者等にPCR検査を実施するとなれば、保険診療の範囲内とは考えにくくなる」旨をコメントしています。

このように「保険診療として認められるPCR検査」と「保険診療とは認めがたいPCR検査」との線引きには不明瞭が部分もあり、岡田保険医療技術評価推進室長は「近く整理を行う」考えを示しています。「必要な症例へのPCR検査は保険診療上も妨げられない（一般的な保険診療の考え方に沿ったもの）が、必要性を考慮せずに実施することは慎まなければならず、保険診療としても評価されない」点に留意が必要です。

在宅医療でも、感染防止の上で新型コロナウイルス感染患者等を診療すれば特別評価

厚労省では、中医協総会の意見も踏まえて、新型コロナウイルス感染症患者を積極的に受け入れる医療機関等を経済的に評価することなどを目指し、診療報酬上の柔軟対応や特例が順次行われてきています（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちらとこちらとこちらとこちらとこちらとこちらとこちら）。

4月24日の中医協総会では、新たに次のような診療報酬上の柔軟対応・特例を行う方針が固められました。

（1）在宅時医学総合管理料、施設入居時等医学総合管理料（以下、本稿では「在総管等」とする）の特例
（2）訪問看護療養費の特例
（3）訪問服薬指導の特例
（4）歯科診療の特例
（5）「臨時の医療施設」に関する診療報酬上の措置

まず（1）－（3）は、これまでに定期的な訪問診療を受けている「在宅で療養する患者やその家族、施設入居する患者や施設スタッフなど」から「新型コロナウイルスへの感染の恐れがあるので、訪問診療を控えてほしい」との要請が医療機関になされていることを踏まえたものです。

訪問診療は「通院が不可能、あるいは極めて困難な患者に対し、必要な医学管理等を行う」ものであり、それが滞れば病状悪化等に繋がってしまいます。このため厚労省保険局医療課の森光敬子課長は、まず「患者等が新型コロナウイルス感染を懸念し、訪問を拒否する場合であっても、医療上の必要性等を説明し、患者等の理解を得て、訪問診療の継続に努める」ことが原則であるとし、「厚労省老健局と相談し、介護施設等に対し、必要な訪問診療を拒否しないよう要請する事務連絡等を近日中に示す」考えを明らかにしました。

こうした原則を踏まえてなお、患者等が訪問診療を拒否する場合には、次善の手段として「電話や情報通信機器を活用した診療」を選択することになります。しかし、この場合には在総管等の算定が制限され、訪問診療を行う医療機関の収益が大きく減少してしまいます。

▼従前、月2回の訪問診療を行い【月2回訪問の在総管等】を算定していた患者に対し、新型コロナ対策として、「月1回の訪問＋電話等診療」とした場合には【月1回訪問の在総管等】（月2回訪問の在総管等よりも低い報酬）しか算定できず、「月2回の電話等診療」とした場合には在総管等を算定もできない

▼従前、月1回の訪問診療を行い【月1回訪問の在総管等】を算定した患者に対し、新型コロナ対策として、訪問診療を「電話等診療」に切り替えた場合には、在総管等を算定できない

在総管等は「訪問診療を行う患者に対する、急変時の24時間対応体制確保をはじめとする総合的な医学管理」を評価するものである点に鑑みれば、訪問診療が実際に行われる場合には、医療機関側の負担を考慮することが必要でしょう。とりわけ4月診療分については、安倍晋三内閣総理大臣が緊急事態宣言を行ったこともあり、患者等への「訪問診療の必要性」に関する説明と理解・納得が間に合わず、「電話等診療のみ」となってしまうケースも少なくないと想定されます。

このため森光医療課長は、新型コロナウイルス感染が拡大している間の臨時特例的な対応として、（1）の在総管等について次のような対応をとることを提案しています。

【月2回訪問のケース】
▽2020年4月診療分
→従前、月2回の訪問診療を行い【月2回訪問の在総管等】を算定していた患者に対し、新型コロナ対策として、「月1回の訪問＋電話等診療」あるいは「月2回の電話等診療」とした場合には、【月2回訪問の在総管等】の算定を認める

▽2020年5月診療分以降
→新型コロナ対策として、「月1回の訪問＋電話等診療」とした場合、その月に限り【月2回訪問の在総管等】の算定を認める
→ただし「月1回の訪問＋電話等診療」が2か月以上連続する場合には、訪問診療計画を「月2回訪問」から「月1回訪問」に変更し、【月1回訪問の在総管等】の算定とする

例えば、従前は「月2回の訪問診療」を実施していた患者に、4月、5月、6月と連続して「月1回の訪問＋電話診療」となった場合には、4月と5月は【月2回訪問の在総管等】を算定できますが、6月については訪問診療計画を「月1回の訪問診療」見直し、【月1回訪問の在総管等】を算定することになります。

【月1回訪問のケース】
▽2020年4月診療分
→従前、月1回の訪問診療を行い【月1回訪問の在総管等】を算定した患者に対し、新型コロナ対策として、訪問診療を「電話等診療」に切り替えた場合には、【月1回訪問の在総管等】の算定を認める

▽2020年5月診療分以降
→以降、月1回の訪問診療を「電話等診療」に変更した場合には、在総管等の算定は認めない

上述のとおり、5月以降は患者等に対して「訪問診療の必要性」などを丁寧に説き、理解と納得を得ることが大前提となります。

在総管等の特例1（中医協総会1　200424）

在総管等の特例2（中医協総会2　200424）

また森光医療課長は、「新型コロナウイルスの感染症患者、疑い患者に対して『往診』等を実施する場合には、外来診療と同様に、必要な感染予防策を講じた上で当該患者の診療を行う際に、B001－2－5【院内トリアージ実施料】（１回300点）の算定を認める」考えも示しています。新型コロナウイルス感染症患者、疑い患者に対しても、必要な往診等を提供されることが期待されます（関連記事はこちらとこちら）。

電話等による看護職員の病状確認等を【訪問看護療養費】で評価

また（2）の訪問看護についても、新型コロナウイルスへの感染を恐れて、患者や家族等が「訪問を拒否する」ケースがあることから、必要最低限の管理指導を確保するために「電話や情報通信機器を用いた訪問看護」を臨時特例的に可能とすることとなりました。

具体的には、「1か月に少なくとも1日は訪問看護を実施する」ことを条件に、電話や情報通信機器を用いて訪問看護ステーションの看護職員が病状確認や療養指導を行った場合に、【訪問看護管理療養費】の算定を認めるものです。つまり、「月に1度も訪問を行わずに、電話等で対応する」「訪問看護ステーションの理学療法士等が電話等で対応する」場合には、この臨時特例は適用されず、訪問看護療養費等を算定することは認められません。

例えば、月に一度、実際の訪問看護を提供し、二度目ついて電話等で看護職が指導等を行うケースが対象となります。この場合、二度目の電話等での指導では、月の2日目以降の【訪問看護療養費】（3000円）などを算定することになります。

訪問看護療養費の特例（中医協総会3　200424）

さらに森光医療課長は、外来診療や往診等と同じ考えに立って、「新型コロナウイルス感染症の利用者、疑いのある利用者に対して訪問看護を実施する場合には、必要な感染予防策を講じた上で当該利用者の看護を行う際に、【特別管理加算】（1か月当たり2500円）の算定を認める」考えも示しています（関連記事はこちらとこちら）。

一方（3）では、訪問薬剤管理指導に代えて「電話や情報通信機器を用いて薬歴管理、服薬指導、服薬支援、薬剤服用状況、薬剤保管状況および残薬の有無の確認等を実施」した場合には、【在宅患者訪問薬剤管理指導料】に代えて、【薬剤服用歴管理指導料】（要件を満たせば管理指導料に係る加算も）を算定することも示されました。

調剤報酬の特例（中医協総会4　200424）

こうした柔軟対応・特例に中医協委員から異論は出されず、原案通り承認されています。

医療提供体制が逼迫し、臨時の入院施設を設ける場合には「結核病棟入院基本料」を算定

新型コロナウイルス感染患者の急増等によって地域の医療提供体制が逼迫する事態も想定されます。その際、都道府県では「新型インフルエンザ等対策特別措置法」の規定に基づき「臨時の医療施設」を開設・設置することになります。例えば「ホテル等に医療スタッフを配置し、臨時の医療施設とする」ケース、「体育館等にベッドを設置、医療スタッフを配置し、臨時の医療施設とする」ケース、「病院の駐車場等にプレハブの施設を急造し、そこにベッドを設置し、医療スタッフを配置する」ケースなど、さまざまな形態が考えられます。

こうした「臨時の医療施設」でも、必要な要件を満たせば保険医療機関としての指定も可能であり、その場合には、保険診療を実施し診療報酬（社会保険診療報酬）を算定することになります。そこで森光医療課長は、「臨時の医療施設」において算定する診療報酬の基本的な考え方を次のように整理しました。今後、さまざまな形態の「臨時の医療施設」が実際に登場した際に、個別具体的な対応が改めて検討されることでしょう。

▽入院基本料については、応急的に医療提供を行う臨時の医療施設であることを踏まえ、【結核病棟入院基本料】を準用する（看護配置が7対1から20対1まであり、臨時の医療施設でも算定しやすい）

▽入院基本料に係る「入院診療計画」等の基準については、臨時の医療施設の性質に鑑みて、実情に応じた柔軟な運用とする（例えば「入院診療計画」は簡素化や標準フォーマット使用を認め、時間のかかる届出書類については「事後の届け出」を認めるなど）

▽各種加算（看護配置加算や看護補助加算など）については、通常通りの施設基準・算定要件とする

▽新型コロナウイルス感染症の中等症・重症患者の受け入れに係る時限的・特例的な対応（救急医療管理加算、二類感染症患者入院診療加算など）等についても要件を満たせば算定可能とする

臨時の医療施設に係る診療報酬（中医協総会6　200424）

こうした対応に異論は出ていませんが、支払側の吉森俊和委員（全国健康保険協会理事）らは「臨時の医療施設を保険医療機関として指定する場合には、保険医療機関として最低限必要となる医療安全確保や医療の質確保などに関して、基準を明確にすべき」と提案、森光医療課長も「とりわけ入院医療に関しては医療安全確保が重要となる。必要最低限の基準を整理し、急ぎ示す」考えを明確にしています。

また、（4）の歯科については、医科と同様に「電話や情報通信機器等による初診」等を認めることとなり、その際の点数設定（電話等による初診では185点（歯科訪問診療料と同点数））が行われました（関連記事はこちら）。

ただし、歯科においては医科以上に「電話等での診療」が行われるケースは限定され、いわゆる「受診勧奨」との線引きが難しくなります。例えば、「処置または医薬品処方を伴わない歯科診療」は、健康相談等に近いと考えられます。この点については幸野庄司委員（健康保険組合連合会理事）らも「電話等の診療が認められるのは、医薬品を処方したケースに限定すべきであり、その旨を事務連絡等で明確にすべき」と要請しており、厚労省もこの要請に沿った規定を置く考えです。