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新型コロナ対応、診療報酬特例は継続し、公費（補正予算）と2本立てで医療機関を支援―中医協総会

2020.5.27.（水）

新型コロナウイルス感染症に対する医療提供体制を確保するために、「診療報酬の特例」と「公費（補正予算）」との2本立てで医療機関経営を支援していく―。

緊急事態制限は全国で解除されているが、現時点では「診療報酬上の特例措置を解除する」状況にはない―。

5月27日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で、こういった点が確認されました。

なお、総会に先立って開催された薬価専門部会では「2021年度の薬価改定（毎年度改定の初回）」の是非について議論が行われています。この点については別稿でお伝えいたします。

1 診療報酬と公費では、医療機関経営支援の「性質・役割」が異なる
2 2022年度改定に向けた検討を始まるが、「新型コロナの影響」による配慮も
3 AD／HD治療薬のビバンセ、薬物依存リスクあり処方日数は「30日」
4 肺がん患者の遺伝子変異調べ、最適な分子標的薬につなげる治療法を先進医療に導入

診療報酬と公費では、医療機関経営支援の「性質・役割」が異なる

安倍晋三内閣総理大臣は5月14日に、▼北海道▼東京都▼神奈川県▼千葉県▼埼玉県▼大阪府▼京都府▼兵庫県―の8都道府県を除く39県において緊急事態宣言を解き、さらに25日には首都圏を含めて全面解除を行いました。ただし、第2波、第3波の到来も危惧されており、依然として感染防止対策の徹底と、医療提供体制の確保が重要となります。

医療提供体制の確保に関しては、2月25日の「新型コロナウイルス感染症対策の基本方針」にある、▼患者数増等を見据え、医療機関における病床や人工呼吸器等の確保を進める▼患者数が大幅に増えた状況では、一般医療機関の外来で、診療時間や動線を区分するなどの感染対策を講じた上で、新型コロナウイルス感染疑い患者を受け入れる▼高齢者や基礎疾患を有する者では、重症化しやすいことを念頭におき、より早期・適切な受診につなげる▼風邪症状がない高齢者や基礎疾患を有する者等に対する継続的な医療・投薬等については、感染防止の観点から、「電話による診療等により処方箋を発行する」など、極力、医療機関を受診しなくてもよい体制を構築する―などの考え方を、順次、具体化してきています。

あわせて診療報酬上の柔軟措置・特例も行われてきており、例えば、新型コロナウイルス感染症患者等を受け入れた医療機関等の負担を考慮し、例えば次のような点数算定が可能となっています。

（1）外来、在宅医療で、新型コロナウイルス感染症患者および疑い患者を診療した場合
→通常の点数（初診料や再診料、外来診療料）に加えて【院内トリアージ実施料】を算定可能（1回につき+300点）（関連記事はこちら）

（2）一般病棟等で、軽症の新型コロナウイルス感染症患者（確定患者のみ）を入院させた場合
→入院基本料等に加えて【救急医療管理加算】（1日につき＋950点）・【二類感染症患者入院診療加算】（1日につき＋250点）を算定可能（都合＋1200点となる）（関連記事はこちら）

（3）一般病棟で、中等症の新型コロナウイルス感染症患者（確定患者のみ）を入院させた場合
→入院基本料等に加えて【救急医療管理加算】×3（1日につき2850点）・【二類感染症患者入院診療加算】（1日につき＋250点）を算定可能（都合＋3100点となる）（関連記事はこちらとこちら）

（4）ICU等で、重症の新型コロナウイルス感染症患者（確定患者のみ）を入院させた場合
→ICU等の入院料×3＋【二類感染症患者入院診療加算】×4（または2）（例えば【特定集中治療室管理料1】のユニットでは、7日目まで都合＋2万9422点となる）（関連記事はこちらとこちら）

（5）訪問看護において、新型コロナウイルス感染症患者および疑い患者を看護した場合
→通常の点数（訪問看護療養費）に加えて、訪問看護ステーションでは【【特別管理加算】（2500円）を、医療機関では【在宅移行管理加算】（250点）を算定可能（関連記事はこちら）

（6）PCR検査・抗原検査を保険適用し、PCR検査については▼無症候患者にも医師の判断で実施可能なことを明確化する▼DPCにおいて出来高算定を可能とする―（関連記事はこちらとこちらとこちら）

5月27日の中医協総会では、厚生労働省保険局医療課の森光敬子課長が、こうした対応状況を再整理するとともに、2020年度補正予算（5月27日に補正予算案を閣議決定予定）ととあわせて医療機関経営を下支えし、今後の第2波、第3波に備える考えを明らかにしました。

この点、支払側の幸野庄司委員（健康保険組合連合会理事）からは「診療報酬上の特例対応は、新型コロナウイルス感染症患者の受け入れ体制が逼迫する中で必要な措置と理解するが、緊急事態宣言が全国で解除され、今は新規患者も減少し、集中治療室も落ち着いてきていると聞いている。医療機関の受け入れ体制強化については公費（補正予算等）で対応し、診療報酬の特例については、解除の基準を定めたうえで、いったん解除すべきである。また、特例の効果等を検証し、特例内容の精緻化を検討すべきではないか」との考えが出されています。

これに対して診療側の城守国斗委員（日本医師会常任理事）や猪口雄二委員（全日本病院協会会長）は「診療報酬の特例はさまざまな内容があり、中長期的に検証し、『収束後も継続すべき特例』（例えばECMO管理などは、そもそもの評価が低すぎた可能性がある）と『収束後は終了すべき特例』とに整理し、今後の対応を検討していくべき。軽々に解除等を検討すべきではない」「緊急事態制限が解除されたからと言って、新型コロナウイルス感染症患者がいなくなったわけではない。また第2波、第3波に備える必要もある」などと幸野委員の考えを一蹴しています。

また森光医療課長は、▼公費対応は「新型コロナウイルス感染症患者を受け入れるために空床等を確保する」医療機関等の負担を考慮するもの▼診療報酬の特例は「新型コロナウイルス感染症患者を受け入れた」医療機関の診療実態を評価するもの―という具合に、両者の性質・役割は大きく異なり、2本立てで医療提供体制確保に取り組む必要性がある（公費対応をしたからといって、診療報酬上の特例が不要になるわけではない）ことを強調。

あわせて、「診療報酬の特例解除については中医協で検討する」考えを示したうえで、「現在は、解除に向けた検討をする時期にはない。政府全体として新型コロナウイルス感染症対策の方向性を検討することとなり、その中で診療報酬の特例についても考えていくべき」との見解を明確にしました。

新型コロナウイルス感染症の今後の状況（第2波、第3波を含めた患者動向など）は、新興感染症ということもあり、極めて不透明です。新型コロナウイルス感染症と日夜闘う医療現場の声や、感染症対策の専門家の意見に十分に耳を傾け、状況を注意深く見守っていくことが重要でしょう。

2022年度改定に向けた検討を始まるが、「新型コロナの影響」による配慮も

また、5月27日の中医協総会では、2022年度の次期診療報酬改定に向けた調査・検討を進めていくことが了承されました。

ただし、新型コロナウイルス感染症の影響があり、「2020年度診療報酬改定の影響を十分に調査・検証しきれない」可能性があります。Gem Medを運営するグローバルヘルスコンサルティング・ジャパンの調査では「多くの病院で改定対応が行えていない」ことが分かっており、また「患者の受診動向が大きく異なり、予定手術の延期等も行われている」ために、診療内容が通常とは全く様相を異にしている状況です。

このため診療側の松本吉郎委員（日本医師会常任理事）は「調査の延期」等を検討すべきと指摘しています。通常、▼改定年度の状況（改定の効果・影響が現れすい診療報酬項目）▼改定の次年度の状況（改定の効果・影響が現れるまでに時間のかかる診療報酬項目）―に分けて調査を行い、改定前との比較を行います。しかし、前者の調査について「状況が全く不透明であり、調査に協力する医療機関サイドの負担も多い」ことから、「改定の影響等が現れやすい診療報酬項目についても、改定次年度の調査に組み込む」ことなどを検討すべきと松本委員は指摘しているのです。この点、森光医療課長は「医療機関等への配慮を検討することになろう」と見通したものの、調査の具体的な内容は今後の議論に委ねています。

2020年度には調査は行わず、すべてを2021年度に回すこととなれば、2021年度に極めて膨大な量の調査をする（2年分の調査を1年で実施する）ことになり、医療機関の負担もさらに過重に、また分析や議論の手間も極めて大きくなってしまいます。どのように2020年度診療報酬改定の影響を調査するのか、今後、さまざまな工夫を検討していくことになるでしょう。

AD／HD治療薬のビバンセ、薬物依存リスクあり処方日数は「30日」

なお、5月27日の中医協総会では、小児の注意欠陥／多動性障害（AD／HD）治療薬である「リスデキサンフェタミンメシル酸塩製剤」（販売名：ビバンセカプセル20mg、同30mg）について、▼薬価基準収載から1年を経過する▼向精神薬ではない―ものの、「本剤の有効成分は覚醒剤原料であり、薬物依存のリスクがある」ことから、「30日を処方日数の上限とする」取り扱いが決定されました。

同じく小児の注意欠陥／多動性障害（AD／HD）治療薬である「メチルフェニデート塩酸塩」（販売名：コンサータ錠ほか）と、同様の取り扱いとなります。

この点に関連して診療側の松本委員は「向精神薬だけでなく、覚醒剤を成分とする医薬品についても、今後、処方日数の上限設定に向けて議論していく必要がある」と指摘しています。

肺がん患者の遺伝子変異調べ、最適な分子標的薬につなげる治療法を先進医療に導入

このほか、次の点などについても報告を受けています。

▽「高感度多遺伝子検査システムMINtSによる、細胞診検体を用いた肺がんdruggable遺伝子変異検索」を先進医療Aとして、保険診療との併用を可能とする（肺がん患者の遺伝子変異を調べ、最適な分子標的薬（抗がん剤）選択につなげる）

新たな先進医療技術の概要（肺がん患者の遺伝子変異を調べ、最適な分子標的薬を選択する）（中医協総会2　200527）

▽費用対効果評価の対象となっている慢性閉塞性肺疾患（COPD）治療薬の「テリルジー」（成分名：フルチカゾンフランカルボン酸エステル／ウメクリジニウム臭化物／ビランテロールトリフェニル酢酸塩）について、臨床試験段階と費用対効果段階とで評価の枠組みが異なっているために、データ提出が2か月程度遅れた（妥当と判断）

後者については、費用対効果評価のルールで定められた「9か月以内の企業側によるデータ提出」が間に合わなかったもので、上記のように「評価の枠組みが異なり、製薬メーカー側でのデータ準備に時間がかかった」ことのほか、「製薬メーカーと公的分析を行う保健医療科学院との間で情報連携不足があった」ことが説明されています。

この点、支払側の吉森俊和委員（全国健康保険協会理事）からは「今後、情報連携不足が生じないよう、製薬・医療機器メーカーと保健医療科学院とに指導等を行うべき」と要望。また城守委員は「薬事承認に向けた臨床試験データと、費用対効果評価で求められるデータとで枠組みが異なれば、データ準備に当然、時間がかかる。事例を積み重ねる中で、企業側の準備する期間についても見直しを検討していくべき」と提案しています。

費用対効果評価は2019年度から制度化され、現在10品目について分析が進められています。制度化初年度ゆえの混乱も多少あり、今後の円滑な評価と制度改善等に期待が集まります。