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新型コロナが医療現場・医療機関経営に及ぼす影響踏まえ、診療報酬と絡めて議論すべきか—中医協総会（2）

2020.7.22.（水）

新型コロナウイルス感染症に対応するための診療報酬上の臨時特例措置の効果など、医療現場の状況を調査・分析する必要がある—。

7月22日に開催された中央社会保険医療協議会・総会では、こういった議論も行われました。ただし、支払側の幸野庄司委員（健康保険組合連合会理事）は「医療機関の経営状況を分析し、診療報酬と絡めた議論を行うことは認められない」と牽制しており、今後の議論の行方が注目されます。

1 新型コロナの影響を踏まえた医療機関経営と診療報酬とを絡めた議論を行うべきか
2 新型コロナで入院患者の構成も変化、「看護必要度」を満たせない病院も出てくるのでは
3 直腸がんや脊髄性筋萎縮症への治療薬の効果を事前判定する新検査を保険適用

新型コロナの影響を踏まえた医療機関経営と診療報酬とを絡めた議論を行うべきか

新型コロナウイルス感染症にかかる緊急事態宣言は全都道府県で解除されていますが、東京都などでは連日多数の新規感染者が発生し、7月中旬以降は300名近い新規感染者が確認されています。こうした中では、第2波・第3波に備えた「感染拡大防止策の徹底」や「医療提供体制の確保」などが依然として重要です。

前者の感染拡大防止のためには、いわゆる「3つの密（密閉、密集、密接）を避ける」ことを柱とする新たな生活様式への転換が求められています。ただし、市中の状況を見ると「従前の生活に戻ってしまった」感も否めず、国民全体の意識改革が必要と考えられます。

後者の医療提供体制に関しては、「感染者の適切かつ迅速な鑑別」や「重症者への入院医療体制確保」などを引き続き進めることが求められます。現時点では、「緊急事態宣言中と異なって、重症者は限られており、医療提供体制は必ずしも逼迫していない」と見られていますが、事態がどう変化するかは見通せません。各地域で、「即座に感染患者を受け入れられる病床」（即応病床）、「通常は一般患者の受け入れを行い、都道府県の要請を受けて感染患者を受け入れ準備に取り組む病床」（準備病床）、「重症化リスクの引く軽症患者を受け入れる宿泊療養施設」などを重症度別に整備していく方針が示されています（関連記事はこちらとこちらとこちら）。

あわせて、こうした医療提供体制を経済的に支えるために、診療報酬上の柔軟措置・特例も行われてきており、例えば、新型コロナウイルス感染症患者等を受け入れた医療機関の負担を考慮し、これまでに例えば次のような点数算定が可能となっています。

（1）外来、在宅医療で、新型コロナウイルス感染症患者および疑い患者を診療した場合
→通常の点数（初診料や再診料、外来診療料）に加えて【院内トリアージ実施料】を算定可能（1回につき+300点）（関連記事はこちらとこちら）

（2）一般病棟等で、軽症の新型コロナウイルス感染症患者（確定患者のみ）を入院させた場合
→入院基本料等に加えて【救急医療管理加算】（1日につき＋950点）・【二類感染症患者入院診療加算】（1日につき＋250点）を算定可能（都合＋1200点となる）（関連記事はこちら）

（3）一般病棟で、中等症の新型コロナウイルス感染症患者（確定患者のみ）を入院させた場合（新型コロナ専用病床の確保などなし）
→入院基本料等に加えて【救急医療管理加算】×2（1日につき1900点）・【二類感染症患者入院診療加算】（1日につき＋250点）を算定可能（都合＋2150点となる）（関連記事はこちら）

（4）ICU等で、重症の新型コロナウイルス感染症患者（確定患者のみ）を入院させた場合（新型コロナ専用病床の確保などなし）
→ICU等の入院料×2＋【二類感染症患者入院診療加算】×4（または2）（例えば【特定集中治療室管理料1】のユニットでは、都合＋1万5211点となる）（関連記事はこちら）

（5）新型コロナ「専用」の病床確保などを行う一般病棟で、中等症の新型コロナウイルス感染症患者（確定患者のみ）を入院させた場合
→入院基本料等に加えて【救急医療管理加算】×3（1日につき2850点）・【二類感染症患者入院診療加算】（1日につき＋250点）を算定可能（都合＋3100点となる）（関連記事はこちらとこちら）

（6）新型コロナ「専用」の病床確保などを行うICU等で、重症の新型コロナウイルス感染症患者（確定患者のみ）を入院させた場合
→ICU等の入院料×3＋【二類感染症患者入院診療加算】×4（または2）（例えば【特定集中治療室管理料1】のユニットでは、7日目まで都合＋2万9422点となる）（関連記事はこちらとこちら）

（7）訪問看護において、新型コロナウイルス感染症患者および疑い患者を看護した場合
→通常の点数（訪問看護療養費）に加えて、訪問看護ステーションでは【特別管理加算】（2500円）を、医療機関では【在宅移行管理加算】（250点）を算定可能（関連記事はこちらとこちら）

（8）PCR検査・抗原検査を保険適用し、PCR検査については▼無症候患者にも医師の判断で実施可能なことを明確化する▼DPCにおいて出来高算定を可能とする―（関連記事はこちらとこちらとこちら）

（9）医療機関の直接受診による新型コロナウイルス感染リスクを低減するため、電話や情報通信機器を用いた診療を大幅に拡大し、「初診」についても可能とする―（関連記事はこちらとこちらとこちら）

7月22日の中医協総会では、診療側の松本吉郎委員（日本医師会常任理事）が、「新型コロナウイルス感染症は医療現場に大きな影響を及ぼしており、これまでの診療報酬臨時特例の効果なども踏まえて、幅広く議論できるような資料を準備してほしい」と厚労省に要望。また、同じく診療側の島弘志委員（日本病院会副会長）も「新型コロナウイルス感染患者を受け入れている病院はもちろん、新型コロナウイルス感染患者を受け入れていない病院でも診療内容が大きく変化している。患者の受療行動も変化する中で、診療提供体制は大きく変わらざるを得ない状況に来ている。中医協で幅広い検討を行っていくべき」と要請しています。

これに対し、支払側の幸野庄司委員（健康保険組合連合会理事）は、「診療報酬臨時特例の効果検証などはすべきである。しかし、医療機関の経営状況を見て、診療報酬と絡めた議論を中医協で行うことは認められない」とコメントしました。新型コロナウイルス感染症の影響で日本経済全体が厳しい状況にある中「医療保険財政が厳しくなる」ことが予想されます（自粛等による企業の収益減→賃金の低下→保険者の保険料収入の低下）。そうした中で幸野委員をはじめとする支払側は、「診療報酬の引き上げ論議等（例えば臨時の期中改定など）が中医協でなされるのは困る」と考えていると推察されます。

もちろん社会保険診療報酬は、保険医療機関にとって「収益の主軸」であり、診療報酬改定の前には医療経済実態調査（医療機関等調査+保険者調査）を行い、前回改定の前後で医療機関経営がどのような状況にあるのかを確認します（関連記事はこちら）。ただし、診療報酬の本質は「診療の対価」であり、「病院経営を支えるために診療報酬を見直す」議論を中医協で正面から行うのか（医療機関経営を中医協で考えるのか）、となると難しい判断が迫られると思われます。

医療機関経営の維持は、新型コロナウイルス感染症の影響が大きな現下はもちろん、平時でも極めて重要なテーマですが、幸野委員は「中医協とは別の場で議論すべき」ともコメントしており、今後の中医協論議の行方を注視する必要があるでしょう。

新型コロナで入院患者の構成も変化、「看護必要度」を満たせない病院も出てくるのでは

とろこで、このテーマに関連して島委員は、「2020年度の前回診療報酬改定で、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度の内容や基準値（重症患者割合の基準値、例えば急性期一般1では看護必要度Iで31％以上、看護必要度IIで29％以上に設定）も見直された。新型コロナウイルス感染症の影響で入院患者の構成も大きく変化し、通常であれば基準値を満たせた病院が、基準値を満たすことが厳しい状況も生じていると思われる。そうした点についても中医協で検討すべき」と提案しています。

一般病棟用の重症度、医療・看護必要度に基づく重症患者割合については、今年（2020年）9月末で経過措置（今年（2020年）3月31日時点で急性期一般1を届け出ている病院では、9月末まで基準値を満たしていると見做すなど）が切れます。日本病院団体協議会では「経過措置の延長」を要望しており、今後、中医協でどういった議論が行われるのか注目する必要があるでしょう。

なお、医療機関の経営状況に関しては、例えば次のような点が明らかになっています。

【日本病院会・全日本病院協会・日本医療法人協会の調査】
▼新型コロナウイルス感染症患者を受け入れた病院や病棟を閉鎖せざるを得なかった病院では、医業利益率が二桁のマイナスになった（今年（2020年）4月）
▼東京都に所在する病院では、医業利益率がマイナス30％近くに陥った（同）
▼全国の3分の2の病院が赤字に転落し、とりわけ東京都に所在する新型コロナウイルス感染患者を受け入れた病院の9割が赤字に陥った（同）

【全国自治体病院協議会の調査】
▼新型コロナウイルス感染症患者を受け入れる自治体病院で、今年（2020年）4月の医業収支は、前年同月に比べて平均8000万円超、最も厳しいところは7億円弱も減少している

【Gem Medを運営するグローバルヘルスコンサルティング・ジャパン（GHC）の調査】
▼今年（2020年）3月時点で、病床規模を問わず外来・入院ともに患者数が大きく減少（＝収益減）している
▼今年（2020年）4月には、病院経営の逼迫度合いが増している
▼今年（2020年）5月分データからは、患者減がさらに拡大し、がん・心不全・脳梗塞患者も減少している

直腸がんや脊髄性筋萎縮症への治療薬の効果を事前判定する新検査を保険適用

また7月22日の中医協総会では、新たな医療機器や臨床検査の保険収載を了承したほか、先進医療・患者申出療養に関して次のような報告を受けています

【新たな医療機器の保険収載】（2020年9月に保険適用予定）
▽喉頭摘出患者に対する人工鼻・人工鼻の接続に用いる整形外科用テープ・再使用可能な気管切開チューブ・気管食道用スピーチバルブである「プロヴォックス Vega」

【新たな臨床検査の保険収載】（2020年8月に保険適用予定）
▽結腸・直腸がん患者へのセツキシマブ（遺伝子組換え）・パニツムマブ（遺伝子組換え）の適応判定を補助する「RAS遺伝子変異（血漿）」の測定（7500点）

▽脊髄性筋萎縮症におけるオナセムノゲンアベパルボベク（ゾルゲンスマ）の適応判定を補助する「抗AAV抗体キット」（1万2850点、関連記事はこちら）

▽サイトメガロウイルス感染症の診断補助に用いる「サイトメガロウイルス核酸定量」（450点）（2種類の検査手法が保険適用）

▽インフルエンザウイルス（A H1、A H3、A H1-2009、B）、コロナウイルス（229E、HKU1、NL63、OC43）、パラインフルエンザウイルス
（PIV1、PIV2、PIV3、PIV4）、ヒトメタニューモウイルス、アデノウイルス、RSウイルス、ヒトライノウイルス／エンテロウイルス、SARS-CoV-2、細菌（マイコプラズマ・ニューモニエ、クラミジア・ニューモニエ、百日咳菌）の同時検出（1350点または1800点）

【新たな先進医療】
▽Zenker憩室に対する「軟性内視鏡的憩室隔壁切開術」（呉医療センター･中国がんセンターで実施。保険給付されない先進医療に係る費用は9万1000円だが、研究者が全額負担し、患者は保険診療に係る一部負担金のみを負担する。2024年7月までに20名の患者に実施して有効性・安全性等を検証し、当該技術の保険収載を目指す）