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急性期一般等の看護必要度、C項目に乳腺悪性腫瘍手術や観血的関節固定術など追加し、6日間カウント認める―厚労省

2020.3.5.（木）

【お詫びと訂正】急性期一般2・3の届け出について誤った情報を掲載しておりました。誠に申し訳ございません。お詫びして訂正いたします。急性期一般2・3の届け出には、従前どおり3か月以上の「急性期一般2では急性期一般1」・「急性期一般3では急性期一般1・2」の算定期間が必要となります（記事は訂正済です）。

厚生労働省は3月5日に、2020年度診療報酬に関する関係告示の交付・通知の発出を行いました。なお地方厚生（支）局等向けに開催している説明会については、新型コロナウイルス感染症の拡大を防止するために中止。代替として改定内容説明動画が配信されています。

Gem Medでは、順次、告示・通知内容をお伝えしていきます。今回は、まず急性期入院医療に関連する事項についてご紹介しましょう。

●2020年度診療報酬改定に関する厚労省サイトはこちら（告示・通知・関係資料などが無料でダウンロードできます）

1 看護必要度の項目や基準値を見直し、C項目に追加される検査・手術を明確化
2 400床以上の大病院では看護必要度IIを要件化、4月・10月に切り替え届け出を
3 認知症ケア加算、専任医師や専門看護師等配置を要件とする加算2を新設
4 せん妄リスクの高い患者等をスクリーニングし、対策を行うことを新加算で評価

看護必要度の項目や基準値を見直し、C項目に追加される検査・手術を明確化

すでに明らかにされているとおり、急性期一般入院基本料については、実績評価指標である「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度」（以下、看護必要度）について、項目や基準値の見直しが行われます。

項目の見直しについては、▼A項目：看護必要度Iの「救急搬送後の入院」について評価期間を入院後2日間から5日間に見直し、看護必要度Ⅱにおいて、救急医療管理加算1・2または夜間休日救急搬送医学管理料算定患者を入院後5日間評価対象とする▼B項目：「患者の状態」と「介助の実施」に分けた評価とし、根拠記録を不要とする▼C項目：評価期間を延長し（例えば開頭手術は7日間→13日間、開腹手術は7日間→12日間）、入院実施割合が9割以上かつ2万点以上の手術、入院実施割合が9割以上の手術を対象項目に追加する―などのほか、さらに重症患者（看護必要度を満たす患者）のカウント対象から、「『A1点以上・B3点以上』で、『診療・療養上の指示が通じる』『危険行動』のいずれかに該当する患者」（いわゆる基準2）が除外されます。

今般、C項目に追加される検査（2日間カウント）として▼経皮的針生検法▼EUS－FNA▼縦隔鏡▼腹腔鏡▼胸腔鏡▼関節鏡▼心カテ（右心・左心）―が、手術（6日間カウント）として▼眼窩内異物除去術▼鼓室形成術▼上・下顎骨形成術▼上咽頭悪性腫瘍手術▼甲状腺悪性腫瘍手術▼舌悪性腫瘍手術▼乳腺悪性腫瘍手術▼観血的関節固定術―などが明らかにされました。

看護必要度の見直し概要1（2020年度改定告示・通知（1）2　200305）

看護必要度の見直し概要2（2020年度改定告示・通知（1）2　200305）

あわせて、医療現場の実態や医療保険財政への影響なども踏まえた、重症患者割合（看護必要度を満たす患者の割合）の基準値についても、次のような見直しが行われます。

【急性期1】：看護必要度I・31％、看護必要度II・29％
【急性期2】：看護必要度I・28％（200床未満で現に急性期1・2を届け出ている場合には26％）、看護必要度II・26％（同24％）
【急性期3】：看護必要度I・25％（200床未満で現に急性期1・2・3を届け出ている場合には23％）、看護必要度II・23％（同21％）
【急性期4】：看護必要度I・22％（200床未満で現に急性期4を届け出ている場合には20％）、看護必要度II・20％（同18％）
【急性期5】：看護必要度I・20％、看護必要度II・18％
【急性期6】：看護必要度I・18％、看護必要度II・15％
【特定機能】：看護必要度I・－（後述するように不可）、看護必要度II・28％
【専門病院】：看護必要度I・30％、看護必要度II・28％

ただし、病院サイドの対応時間等も考慮し、「2020年9月30日までの半年間の経過措置」（ただし急性期4については1年間（2021年3月31日まで）、許可病床数200床未満の病院については2年間（2022年3月31日まで））が設けられています。極論すれば「経過措置期間中は重症患者割合がゼロ％であってもよい」ことを意味しますが、急性期病棟が本来果たすべき機能・役割に鑑みて、経過措置期間中から積極的な重症患者の確保に努めることが求められます。

重症患者割合の基準値の見直し概要（2020年度改定告示・通知（1）3　200305）

400床以上の大病院では看護必要度IIを要件化、4月・10月に切り替え届け出を

また、医療現場の働き方改革にも大きく関連しますが、看護必要度の測定方法について次のような見直しが行われます。

（1）B項目について「患者の状態」と「介助の実施」に分けた評価とするため、患者の状態等が明確に把握できることから、「評価の手引き」で求めている「根拠となる記録」を不要とする

（2）A項目（専門的な治療・処置のうち薬剤を使用するもの）・C項目について、看護必要度Iでも「レセプト電算処理システム用コード」を用いた評価とする（この部分については看護必要度I・IIとも同じとなる）

（3）「看護必要度の院内研修の指導者」要件から、「所定の（院外）研修を修了したものが行うことが望ましい」旨の記載を削除する

（4）許可病床数400床以上病院の「急性期1－6」・「7対1特定機能」について、「看護必要度II」を要件化する

このうち（4）について、厚労省は「看護必要度Iで運用を行っている病院では、4月または10月に看護必要度IIへの切り替えを行う必要がある」旨をQ＆Aで提示。ただし、院内のシステム整備が必要なケースもあることから「2020年3月31日時点で『急性期1－6』・『7対1特定機能』を届け出ている場合、2020年9月30日までは基準を満たすものとみなす」（つまり9月までは看護必要度Iでも良い）との経過措置が行われます。したがって、既に院内システム整備が完了している400床以上病院ではこの4月（2020年4月）に、未完了病院では9月までにシステムを整え、この10月（2020年10月）に、看護必要度IIへの切り替え届け出を行うことが求められます。

C項目の追加検査・手術等が明らかにされたことなどを踏まえ、急性期1を届け出ている病院では、自院の重症患者割合の試算を行い「急性期1を維持する」「急性期2や3へ移行するのか」（看護師確保が難しい場合に、この選択肢がとりわけ魅力的である）などを検討する必要があります。

【変更履歴】急性期一般2・3の届け出について「急性期4からダイレクトに移行できると考えられる」と記載しておりましたが、誤っておりました。誠に申し訳ございません。お詫びして訂正いたします。急性期一般2・3の届け出には、従前どおり3か月以上の「急性期一般2では急性期一般1」・「急性期一般3では急性期一般1・2」の算定期間が必要となります。

認知症ケア加算、専任医師や専門看護師等配置を要件とする加算2を新設

上述のとおり、重症患者のカウント対象から「『A1点以上・B3点以上』で、『診療・療養上の指示が通じる』『危険行動』のいずれかに該当する患者」（いわゆる基準2）が除外されますが、急性期入院医療の現場において「認知機能に問題のある高齢患者」は増加を続けます。こうした急性期病棟等の負担を考慮し、2020年度改定では▼認知症ケア加算の見直し▼せん妄ハイリスク患者ケア加算の新設―という2つの手当てが行われます。

前者の【認知症ケア加算】については、（1）「専任医師」または「専門性の高い看護師」配置等を要件とする認知症ケア加算2の新設（2）認知症ケア加算3（現行の加算2）の「研修を受けた看護師」配置の強化（1名以上から3名以上に）（3）認知症ケア加算1の医師・看護師要件の緩和―といった見直しが行われます。次のように3区分とし、病棟の実情に合わせた認知症ケア体制をとることを可能とするものと言えるでしょう。

認知症ケア加算の見直し概要1（2020年度改定告示・通知（1）4　200305）

▽加算1（14日まで160点（10点増）、15日以降30点）
→認知症ケアチーム（専任の常勤医師（精神科・神経内科3年また研修修了）、専任の常勤看護師（経験5年かつ600時間以上研修修了）、専任の常勤社会福祉士または精神保健福祉士）を設置し、認知症患者に関わる全ての病棟看護師等への研修を実施し、認知症ケアチームと連携して病棟職員全体で認知症ケアを実施する

▽（新）加算2（14日まで100点、15日以降25点）
→「専任の常勤医師」（精神科・神経内科3年また研修修了）または「専任の常勤看護師」（経験5年かつ600時間以上研修修了）を配置、さらに9時間以上の研修を受けた看護師を3名以上配置（うち１名は院内研修で可）し、定期的に認知症ケアの実施状況を把握するとともに、認知症ケアを実践する病棟看護師へ助言を行う

▽加算3（現、加算2）（14日まで40点（10点増）、15日以降10点）
→9時間以上の研修を受けた看護師を3名以上配置（うち１名は院内研修で可）し、認知症ケアを実践する

認知症ケア加算の見直し概要2（2020年度改定告示・通知（1）5　200305）

なお、認知症ケア加算2・3では、9時間以上の研修を受けた看護師を3名以上配置し、「うち１名は院内研修で可」となっていますが、この点について厚労省はQ&Aの中で「『認知症患者のアセスメントや看護方法等に係る適切な研修（9時間以上）』を受講した看護師が実施する院内研修で、認知症患者の▼アセスメント▼看護方法―などに係る内容が必須である」ことを明らかにしましたが、具体的な内容や時間等の要件は設けない考えです。

せん妄リスクの高い患者等をスクリーニングし、対策を行うことを新加算で評価

また後者の【せん妄ハイリスクケア患者】（入院中1回、100点）は、「せん妄のリスク因子確認のためのチェックリスト」「ハイリスク患者に対するせん妄対策のためのチェックリスト」を作成している一般病棟（▼急性期一般▼特定機能病院（一般病棟）▼救命救急入院料▼特定集中治療室管理料▼ハイケアユニット入院医療管理料▼脳卒中ケアユニット入院医療管理料―算定病棟）で、入院患者に対して「せん妄のリスク因子確認」「ハイリスク患者に対するせん妄対策」を行った場合に、入院料に上乗せされるものです。