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【腎代替療法指導管理料】は腎代替療法導入後患者には算定不可、【退院時薬剤情報連携加算】の情報提供文書は手帳貼付は不可―疑義解釈5【2020年度診療報酬改定】

2020.4.17.（金）

厚生労働省は4月16日に、2020年度の診療報酬改定の疑義解釈（その5）を公表しました（厚労省のサイトはこちら）。今般の疑義解釈は疑義解釈（その1）に続き、2020年度診療報酬改定の内容そのものに対するQ＆Aです（新型コロナウイルス感染症対応である疑義解釈その2・3・4とは異なる、関連記事はこちらとこちら）。

4月1日から、新たな診療報酬点数表や施設基準が適用されており、医療現場で運用する中で「この点数のこの規定はどう解釈すればよいのか」などのさまざまな疑問（疑義）が生じてきます。疑義解釈では、こうした医療現場の疑問に、厚労省が回答を行うもので、今後も五月雨式に疑義解釈が示されていきます。

今回は、▼後発医薬品使用体制加算▼外来栄養食事指導料▼入院栄養食事指導料（栄養情報提供加算）▼腎代替療法指導管理料等▼退院時薬剤情報管理指導料（退院時薬剤情報連携加算）▼在宅経肛門的自己洗腸指導管理料▼画像診断管理加算▼外来化学療法加算（連携充実加算）▼人工腎臓▼多焦点眼内レンズ支給（選定療養）▼経皮的シャント拡張術・血栓除去術―といった診療項目に関して、医療現場の疑問に答えています。

1 【腎代替療法指導管理料】等の対象に「腎臓移植希望登録後、登録更新した患者」も含む
2 【退院時薬剤情報連携加算】の情報提供文書は手帳に貼らず、別途文書で患者に交付を

【腎代替療法指導管理料】等の対象に「腎臓移植希望登録後、登録更新した患者」も含む

まず、2020年度診療報酬改定で大きな見直しが行われた「透析」などの腎代替療法関係について見てみましょう（関連記事はこちら）。

腎代替療法には、▼血液透析▼腹膜透析▼腎移植―の大きく3手法があります。それぞれにメリット・デメリットがあり、患者の状態や希望を踏まえて、これらの中から適切な手法を選択することが求められますが、我が国では「血液透析に極めて偏っている」との問題点が指摘されています。

このため、2020年度改定では「腎移植」に関する説明や実施の推進を図るべく、▼【導入期加算】（人工腎臓の加算）の見直し（腎移植に関する説明・実績についてより十分な実施を求める）▼【腎代替療法指導管理料】の新設―といった見直しが行われました。

後者の【腎代替療法指導管理料】（500点、患者1人つき2回まで）は、腎移植を含めた患者への指導管理を評価するものです。例えば、▼【在宅自己腹膜灌流指導管理料】を過去1年間で12回以上算定▼腎移植について、患者の希望に応じて適切に相談に応じ、かつ、腎移植に向けた手続きを行った患者（臓器移植ネットワークに腎臓移植希望者として新規登録、または生体腎移植が実施され透析を離脱）が前年度に3人以上▼院内に「腎臓内科診療の従事経験3年以上の専任常勤医師」や「5年以上の看護師経験、3年以上の腎臓病患者看護経験を持つ専任常勤看護師」による連携診療体制構築▼腎臓病教室の定期的実施―などの施設基準を満たした医療機関において、入院外の腎機能低下患者に「医師と看護師が治療方針に関する文書を用いた説明」「適切な時期に腎代替療法の情報提供」などを行った場合に算定できます。

今般の疑義解釈（その5）では、【腎代替療法指導管理料】の対象に「腎代替療法導入後の患者」は含まれないことが明確にされました。当該指導管理料は、腎代替導入前の患者に対する指導管理や情報提供（血液透析以外に腹膜透析や腎移植も選択肢としてあることなど）を十分に行うことを評価する点数ゆえです。

また、【腎代替療法指導管理料】や【導入期加算2】（J038【人工腎臓】の加算）については、「腎移植について患者の希望に応じて適切に相談に応じ、かつ、腎移植に向けた手続きを行った患者（臓器移植ネットワークに腎臓移植希望者として新規に登録、先行的腎移植が実施、腎移植が実施され透析を離脱）が前年度に3人以上（導入期加算では従前「過去2年に1人以上」であった）」という施設基準が設けられています。腎移植の実績が一定程度ある医療機関での算定を認めることで、「移植の実施促進」を狙うものです。

この点、今般の疑義解釈では、「腎移植に向けた手続きを行った患者」の中に、「臓器移植ネットワークに腎臓移植希望者として登録後1年以上経過し、当該登録を更新した患者」も含まれることが明確にされました。

また、透析実施の際の「シャント」設置術に関して、2020年度改定では▼多くは外来で、短時間で実施されている▼一部に狭窄が生じやすく頻回な設置が必要なケースがある―という点を踏まえた見直し（点数の組み換えなど）が行われています。

この点、今般の疑義解釈（その5）では、次のような点が明確にされました。

▽K616－3【経皮的シャント拡張術・血栓除去術】の「1初回」（1万2000点）について、3か月に１回に限り算定できるが、この3か月とは「算定した日を含め、当該算定日から90日」を指す

▽K616－3【経皮的シャント拡張術・血栓除去術】の「2 １の実施後3月以内に実施する場合」（1万2000点）は、「1 初回」を算定して3か月以内に（ア）透析シャント閉塞（イ）超音波検査でシャント血流量が400ml以下または血管抵抗指数（RI）が0.6以上―のいずれかに該当する場合にのみ算定可能だが、この要件を満たさずに初回算定から3か月以内に実施した場合には「手術に伴う薬剤料また特定保険医療材料料」も算定できない

また、血液透析を評価するJ038【人工腎臓】については、▼合併症（腎性貧⾎）治療薬であるエリスロポエチン製剤等について、安価なバイオ後続品が登場していることなどを踏まえた点数の引き下げ（各56点マイナス）▼経口（内服）の「腎性貧⾎」治療薬（HIF－PHD阻害薬、ロキサデュスタット錠）の登場を踏まえた、院外処方の場合の新点数設定―などの見直しが行われています。

この点に関連して、今般の疑義解釈（その5）では、J038【人工腎臓】について「腎性貧血治療薬のエリスロポエチン、ダルベポエチン、エポエチンベータペゴル、HIF－PH阻害剤（ロキサデュスタット錠）の『いずれも使用しない患者』に慢性維持透析を行った場合には、J038【人工腎臓】の1（透析用監視装置26台未満で、1台当たり外来人工腎臓患者数割合が3.5未満等）・2（透析用監視装置26台以上で、1台当たり外来人工腎臓患者数割合が3.5以上4.0未満等）・3（1・2以外）のうち、「イ」（４時間未満、「HIF－PHD阻害薬の院外処方」以外）・「ロ」（４時間以上５時間未満、「HIF－PHD阻害薬の院外処方」以外）・「ハ」（5時間以上、「HIF－PHD阻害薬の院外処方」以外）のいずれかを算定する」ことが示されました。

【退院時薬剤情報連携加算】の情報提供文書は手帳に貼らず、別途文書で患者に交付を

このほか、今般の疑義解釈（その5）では、次のような点が明らかにされています。

▽B014【退院時薬剤情報管理指導料】（90点）の【退院時薬剤情報連携加算】（60点）は、入院医療機関が「入院前の内服薬の変更・服用中止をした患者について、保険薬局に対し患者・家族等の同意を得て、その理由や変更、中止後の当該患者の状況を文書により提供した」場合に算定できるが、当該情報提供文書の交付の方法としては「手帳への貼付ではなく、別途文書で患者に交付する、または保険薬局に直接送付する必要がある」

▽【画像診断管理加算2・3】の施設基準にある「関係学会の定める指針を遵守し、MRI装置の適切な安全管理を行っていること」について、関連学会の定める指針とは「日本医学放射線学会、日本磁気共鳴医学会、日本放射線技術学会の臨床MRI安全運用のための指針」を指し、その証明書類は「日本医学放射線学会の画像診断管理認証制度において、MRI安全管理に関する事項の認証施設として認定された施設であることを証する書類」を指す

▽A243【後発医薬品使用体制加算】および【外来後発医薬品使用体制加算】（F001【処方料】の加算）について、いわゆるバイオAG（先行バイオ医薬品と有効成分等が同一の後発医薬品）も、バイオ後続品と同様に後発医薬品の使用割合に含まれるのか。（答）含まれる。なお、

▽B001の9【外来栄養食事指導料】の「外来化学療法加算を算定している患者に対しての栄養食事指導」（注2）について、「化学療法を入院で開始し、その後、化学療法を外来に変更した場合」であっても、外来栄養食事指導料の実施が初めてで、30分以上療養のために必要な栄養の指導を実施した場合には「初回」の指導料を算定できる（関連記事はこちら）

▽【外来化学療法加算】の【連携充実加算】における「当該医療機関において外来化学療法に関わる職員および地域保険薬局に勤務する薬剤師等を対象とした研修会等」とは、当該医療機関が開催する、または当該医療機関と地域医師会・薬剤師会が共催する「当該加算を届け出ている医療機関のレジメン（治療内容）の解説等を行う研修会」を意味する（関連記事はこちら）

▽B001の10【入院栄養食事指導料】の【栄養情報提供加算】について、情報提供先には「自宅での療養の継続を担当する他の医療機関」も含まれることから、自宅療養患者でも算定できる

▽C119【在宅経肛門的自己洗腸指導管理料】における「関係学会による指針」とは、現時点では、日本大腸肛門病学会による「経肛門的自己洗腸の適応及び指導管理に関する指針」、日本脊髄障害医学会、日本大腸肛門病学会ならびに日本ストーマ・排泄リハビリテーション学会による「脊髄障害による難治性排便障害に対する経肛門的洗腸療法（transanal irrigation：TAI）の適応および指導管理に関する指針」を指す

▽「白内障に罹患している患者に対する水晶体再建に使用する眼鏡装用率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズの支給」（2020年度から選定療養となった）について、「患者からの徴収額」が社会的にみて妥当適切な範囲の額であることを示す資料としては、様式は問わず「当該価格が確認できる資料」を添付する（関連記事はこちら）