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救急医療管理加算、JCSやNYHAなど「患者の具体的な状態」をレセプトに記載―厚労省

2020.3.31.（火）

2020年度の診療報酬改定を受けて、救急医療管理加算の算定患者について、従前からの「意識障害または昏睡」や「心不全」などの項目に加えて、JCSやNYHAなどの「患者の具体的な状態」についてもレセプトの摘要欄に記載することを求める―

厚生労働省が3月27日に発出した通知「『診療報酬請求書等の記載要領等について』等の一部改正について」（いわゆる記載要領通知）から、こういった点が明確になりました（厚労省のサイトはこちら）。

「必ずしも重篤でない患者」にも救急医療管理加算が算定されている可能性

【救急医療管理加算】は、重篤な救急搬送患者を受け入れた患者において、入院初期に濃密な検査・治療が必要となる（救命や傷病確定のために投下する医療資源投入量が必然的に多くなる）点を考慮した診療報酬項目です。「意識障害」や「呼吸不全」など患者の状態等を明示した【救急医療管理加算1】と、患者の状態は明示せず「加算1に規定する状態に準ずる重篤な患者」を対象とする【救急医療管理加算2】の2つの点数設定がなされています。

2020年度の診療報酬改定では、重篤な患者を受け入れる病院サイドの負担を考慮して、点数の引き上げが行われます。

【救急医療管理加算1】：900点 → 950点（50点増）
【救急医療管理加算2】：300点 → 350点（50点増）

ところで、救急医療管理加算の算定対象患者は、上述のように「重篤な状態で救急搬送された患者」であり、「意識障害」や「呼吸不全」などの例示がなされていますが、「例示が必ずしも明確ではない」点が従前より問題視されていました。

例えば、「本当に重篤な状態の患者を受け入れているのか」という指摘があります。また、「例示が明確でないことから、審査支払基金（社会保険診療報酬支払基金・各国民健康保険団体連合会）による審査の場面で統一的な運用がなされていない（ある県では厳しく査定され、ある県では査定ゆるやかであるなど）」という指摘もなされています。

前者の問題については中央社会保険医療協議会・総会でも議論され、2020年度改定の総指揮を執った厚労省保険局医療課の森光医療課長から次のようなデータが出されています。

▽病院ごとに「救急搬送患者に対する【救急医療管理加算】の算定割合」を見ると、バラつきがある（100％（つまり救急搬送患者すべてに加算を算定）という病院も一部ある）

▽病院ごとに「救急搬送患者に対する【救急医療管理加算2】の算定割合」を見ると、バラつきがある（100％という病院もある）

100％の救急搬送患者に、救急医療管理加算を算定している病院が一部ある（中医協総会（1）2　191025）

【救急医療管理加算】は、救急搬送患者のうち「入院時の状態が重篤」で、かつ「医師が『緊急に入院が必要』と認めた重症患者」にのみ算定可能です（入院後に重篤な状態となっても、入院時に重篤でなければ算定できない）。一部の病院では、「診療報酬が想定してない患者」に対し【救急医療管理加算】（とくに加算2）を数多く算定している可能性があると考えられます。

また森光医療課長は、次のようなデータも提示しました。

▽「意識障害または昏睡」として【救急医療管理加算1】を算定した患者の状態を、意識レベル測定のために用いるJCS（Japan Coma Scale）に照らしてみると、「ゼロ点」（意識清明）である患者が16％程度おり、また一部の病院では「ゼロ点の患者が100％」である

意識障害で救急医療管理加算を算定する患者でも、入院時には意識清明な患者が一部いる（中医協総会（1）3　191025）

▽「呼吸不全または心不全で重篤な状態」として【救急医療管理加算1】を算定した患者の状態を、心不全患者の重症度を評価するためのNYHA心機能分類に照らしてみると、「I」（身体活動に制限のない心疾患患者）である患者が1割弱おり、また一部の病院では「Iに該当する患者が100％」である

心不全等で救急医療管理加算1を算定している患者でも、NYHA分類に照らし、入院時には身体活動に制限ないというケースもある（中医協総会（1）4　191025）

▽「呼吸不全または心不全で重篤な状態」として【救急医療管理加算1】を算定した患者の状態を、呼吸状態が正常か否かを判定するP／F ratio（P／F比）に照らしてみると、「呼吸が正常」（P（動脈血酸素分圧）／F（吸入気酸素）比が400以上）である患者が1割超おり、また一部の病院では「加算算定患者のほとんどが呼吸正常」である

呼吸不全だが、呼吸が正常な患者もいる（中医協総会（1）2　191204）

▽「ショック」として【救急医療管理加算1】を算定した患者の状態を、平均血圧に照らしてみると、「昇圧剤投与が不要」（平均血圧70㎜Hg以上）である患者が3割超おり、また一部の病院では「加算算定患者のほとんどが昇圧剤投与不要」である

ショックでも、血圧に問題患者もいる（中医協総会（1）3　191204）

これらのデータからは、「必ずしも重篤とは言えない患者にも【加算1】が算定されている可能性がある」ことが分かります。

この点、中医協では「重症患者について『具体的な基準値』を設定し、基準値をクリアしない患者には救急医療管理加算を算定できないとすべき」との指摘もありましたが、まず「データの集積を進めよう」という結論に達しました（関連記事はこちらとこちら）。データを集積・解析し2020年度改定以降の議論に供することになるでしょう。

具体的には、救急医療管理加算を算定する患者について、従前からの「意識障害」や「心不全」という患者状態に加え、より「具体的な患者の状態」（入院時の状態に係る指標）と「院後３日以内に実施した検査、画像診断、処置又は手術のうち主要なもの」の記載を求めることになりました。

その「具体的な患者の状態」の内容が、今般の記載要領通知で次のように明らかにされました。新たに「▽」「▼」の状態を記載することになり、例えば、意識障害の患者であれば、JCSは何点なのか、心不全の患者ではNYHA分類はいくつなのか、代謝障害の重症糖尿病の患者では検査値はいくつであるのか、などを併記する形です。

【救急医療管理加算1】
（ア）吐血、喀血または重篤な脱水で全身状態不良

（イ）意識障害または昏睡
▽▼JCS1▼JCS2▼JCS3▼JCS10▼JCS20▼JCS30▼JCS100▼JCS200▼JCS300―

（ウ）心不全
▽▼NYHA1▼NYHA2▼NYHA3▼NYHA4―
（ウ）呼吸不全
▽▼P／F比300以上400未満▼P／F比200以上300未満▼P／F比200未満―

（エ）急性薬物中毒

（オ）ショック
▽▼平均血圧70mmHg以上▼▼平均血圧70mmHg未満―
（オ）ショック
▽▼昇圧剤利用なし▼昇圧剤利用あり―

（カ）代謝障害（肝不全）
▽AST値―
（カ）代謝障害（腎不全）
▽eGFR値
（カ）代謝障害（重症糖尿病）
▽JSD値
（カ）代謝障害（重症糖尿病）
▽NGSP値
（カ）代謝障害（重症糖尿病）
▽随時血糖値
（カ）代謝障害（その他）
▽具体的な状態