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がん患者等の仕事と治療の両立、【療養・就労両立支援指導料】や外来化学療法の【連携充実加算】等でサポート―厚労省

2020.3.10.（火）

お伝えしているとおり、厚生労働省は3月5日に、2020年度診療報酬に関する関係告示の交付・通知の発出を行いました。

Gem Medでは、順次、告示・通知内容をお伝えしていきます。今回は「がん対策」のうち「がんゲノム医療」以外に関連する深い事項を見てみましょう（がんゲノム医療に関する記事はこちら、急性期一般に関する記事はこちら、総合入院体制加算に関する記事はこちら、働き方改革にする記事はこちら、人工透析に関する記事はこちら）。

●2020年度診療報酬改定に関する厚労省サイトはこちら（告示・通知・関係資料などが無料でダウンロードできます）

1 【療養・就労両立支援指導料】を医療現場の実態を踏まえ、活用しやすく大幅改善
2 医療機関と地域薬局が連携した外来化学療法サポートを【連携充実加算】として評価
3 管理栄養士による外来化学療法患者への頻回な栄養指導を経済的に評価

【療養・就労両立支援指導料】を医療現場の実態を踏まえ、活用しやすく大幅改善

本邦において死因第1位を独走する「がん」への対策は極めて重要な政策テーマであり、2020年度診療報酬改定でもさまざまな手当てが行われます。Gem Medでは、大きく（1）がんゲノム医療の推進（2）治療と仕事の両立推進（3）外来での化学療法の推進―の3つの柱があると考えています（関連記事はこちら）。このうち（1）のがんゲノム医療に関しては既にGem Medでお伝え済です。

まず（2）の「治療と仕事の両立推進」に関しては、【療養・就労両立支援指導料】の大幅見直しが行われます。現行点数における「患者の努める企業が産業医を配置していなければならず、産業医がアクションを起こさなければ算定できない」「対象ががんに限定されている」などの課題を解消する狙いがあります。

見直し後の大きな流れは、次のようなります。
▽患者と事業主が共同で「勤務情報を記載した文書」を作成する
↓
▽文書を患者が主治医に渡す
↓
▽主治医は、患者に対し就労の状況を考慮して「療養上の指導」を実施するとともに、患者が勤務する事業場に選任されている産業医等に対し「病状、治療計画、就労上の措置に関する意見など、患者の就労と療養の両立に必要な情報の提供」を行う

療養・就労両立支援指導料の見直し1（2020年度改定告示・通知（6）1　200305）

主治医から産業医等への情報提供方法は、▼病状、治療計画、治療に伴い予想される症状、就労上必要な配慮等について、厚労省の定める様式などを参考に文書で情報提供を行う（文書の写しを診療録に添付）▼患者の診察に同席した産業医等に対して、就労と療養の両立に必要なことを説明し、説明の内容を診療録等に記載する―のいずれかの手法を用いることになります。

算定要件が見直されたことから、算定する医療機関、つまり「就労と療養の両立」に向けた指導を積極的に行う医療機関が大幅に増加すると期待され、がん等と闘う患者にとっても心強い改定内容と言えるでしょう。

また、点数設計が次のように見直されています。
●所定点数
（現行）
▽6か月に1回、1000点
↓
（改定後）
▽初回：800点（上記を行った場合に月1回）
▽2回目以降：400点（初回算定患者に必要な指導を行った場合、初回算定日の属する月から起算して3か月を限度に、月１回）

●【相談体制充実加算】
（現行）
▽所定点数に500点を加算
↓
（改定後）
廃止

●（新設）【相談支援加算】
▽所定点数に50点を加算（国・医療関係団体等の実施する両立支援コーディネーター養成研修を修了した専任の看護師または社会福祉士を配置（【患者サポート体制充実加算】に規定する職員との兼任可）し、その患者が相談支援を行うこと）

現行では、最大で1500点（【療養・就労両立支援指導料】（1000点）＋【相談体制充実加算】（500点））が算定できますが、改定後は最大で2200点（【療養・就労両立支援指導料】の初回（800点）＋【療養・就労両立支援指導料】の2回目以降（400点）×3＋【相談支援加算】（50点）×4）が算定可能となります。

また、▼対象疾患に「脳血管疾患」「肝疾患」「指定難病」を追加する▼対象となる企業側の連携先に、「総括安全衛生管理者」「衛生管理者」「安全衛生推進者」「労働者の健康管理等を行う保健師」を追加する―といった見直しが行われます。

療養・就労両立支援指導料の見直し2（2020年度改定告示・通知（6）2　200305）

医療機関と地域薬局が連携した外来化学療法サポートを【連携充実加算】として評価

（3）の「外来での化学療法の推進」に関しては、（A）質の高い外来がん化学療法の評価として【外来化学療法加算】に【連携充実加算】（月1回、150点）を新設する（B）【外来栄養食事指導料】の要件を見直す（C）薬局でのレジメンを活用した薬学的管理等の評価として【特定薬剤管理指導加算2】（月1回、100点、調剤報酬）を新設する―という見直しが行われます。

外来化学療法の推進（2020年度改定告示・通知（6）3　200305）

このうち（A）の【連携充実加算】は、一定の施設基準を満たす医療機関が、【外来化学療法加算1】の（1）「抗悪性腫瘍剤を注射した場合」の算定患者に対し、副作用の発現状況、治療計画等を文書により提供するとともに、患者の状態を踏まえて必要な指導を行うことを評価するものです（詳細は、下の【算定要件】）。

【施設基準】
▽外来化学療法加算1を届け出ていること

▽【外来化学療法加算】で開催が求められる「実施される化学療法のレジメン（治療内容）の妥当性を評価し、承認する委員会」に、管理栄養士が参加していること

▽次に掲げる地域医療機関・薬局との連携体制を整備していること
・当該医療機関で実施する化学療法のレジメンをホームページ等で閲覧できるようにしておく
・当該医療機関で「外来化学療法に関わる職員」「地域の薬局に勤務する薬剤師」などを対象とした研修会等を年1回以上実施する（ただし、2020年3月31日時点で【外来化学療法加算1】を届け出ている場合、2020年9月30日まで箱の要件を満たすと見做す）
・他医療機関・薬局からの「レジメンに関する照会」「患者の状況に関する相談・情報提供」などに応じる体制を整備し、ホームページや研修会等で周知する

▽外来化学療法を実施する医療機関に5年以上勤務し、栄養管理（悪性腫瘍患者に対するものを含む）経験3年以上の専任の常勤管理栄養士が勤務している

【算定要件】
▽「化学療法経験を有する専任医師」または「化学療法に係る調剤経験のある専任薬剤師」が、必要に応じてその他の職種と共同して、患者に注射・投薬されている抗悪性腫瘍剤等の副作用の発現状況を評価するとともに、副作用の発現状況を記載した治療計画等の治療の進捗に関する文書を患者に交付する

▽当該文書には、▼患者に実施しているレジメン▼当該レジメンの実施状況▼患者に投与した抗悪性腫瘍剤等の投与量▼主な副作用の発現状況（副作用の重篤度スケール（Grade）および関連する血液・生化学的検査の結果など）▼その他医学・薬学的管理上必要な事項―を記載する

▽治療状況等の共有を目的に、患者に対して、交付した「治療計画等の治療の進捗に関する文書」を他医療機関・薬局に提示するよう指導する

▽他医療機関・薬局から服薬状況、抗悪性腫瘍剤等の副作用等に関する情報が提供された場合に必要な分析または評価等を行う

▽（「望ましい」要件）悪性腫瘍治療担当医の診察に当たり、あらかじめ薬剤師、看護師等と連携して服薬状況、抗悪性腫瘍剤等の副作用等に関する情報を収集して活用する

▽療養のために必要な栄養指導を実施する場合には、管理栄養士と連携を図る

管理栄養士による外来化学療法患者への頻回な栄養指導を経済的に評価

また（B）では、がん化学療法を受けている患者の栄養状態向上を目指すものです。

【外来栄養食事指導料】を算定するためには「30分以上（初回）・20分以上（2回目以降）」の長時間指導が必要ですが、がん化学療法中の患者では、長時間の指導に体力が追い付かず、この時間要件をクリアすることが難しいケースも少なくありません。

しかし、患者の栄養状態向上が化学療法の継続にとって非常に重要であることから、今般、一定の施設基準を満たす医療機関において、外来化学療法を行っているがん患者に対し、上述の【連携充実加算】における管理栄養士が医師の指示に基づいて具体的な献立等によって月2回以上の指導を行う場合に、2回目の指導時に【外来栄養食事指導料1】の（2）「2回目以降」のうち「対面で行った場合」の点数（200点）の算定が認められるようになります（指導は【外来化学療法加算】の算定日と同日であることが必要）。なお、【外来栄養食事指導料】の（1）「初回」（260点）の要件を満たす場合には、当該点数を算定可能です。

【施設基準】
▽外来化学療法を実施するための専用ベッド（点滴注射による化学療法を実施するに適したリクライニングシート等を含む）を有する治療室を保有し、専任の常勤管理栄養士を1人以上配置していること

▽（「望ましい」要件）管理栄養士は、医療関係団体等が実施する悪性腫瘍に関する栄養管理方法等の習得を目的とした研修を修了していること

がん化学療法患者に対する外来栄養食事指導の特例（2020年度改定告示・通知（6）4　200305）

さらに、【連携充実加算】を取得する医療機関と連携して、がん化学療法患者に対して、副作用対策や支持療法に係る薬剤の指導等を行うとともに、患者の状態（服薬状況や副作用の有無など）を電話等で確認し、その情報を医療機関にフィードバックする薬局では、（C）のように【薬剤服用歴管理指導料】の「特定薬剤管理指導加算2」（月1回まで100点）を算定することが可能となります。薬局へのインセンティブにより、【連携充実加算】と取得する医療機関との連携を促すものです（連携することで医療機関、薬局、患者のそれぞれにメリット）。