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2022年度改定に向け、看護必要度はじめ「急性期入院医療の評価指標」やフォーミュラリの実態など検討を―中医協総会（1）

2020.2.5.（水）

2022年度の診療報酬改定に向けて、今回の2020年度改定で対応する「働き方改革への診療報酬でのサポート」や、看護必要度をはじめとする「急性期入院医療の評価指標」の在り方や基準値の妥当性など、さらにフォーミュラリの実態などの効果を検証・分析していく必要がある―。

2月5日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で、こういった内容を盛り込んだ「答申書附帯意見」案が了承されました。いわば「2022年度以降の診療報酬改定に向けた宿題」事項です。

2月5日に開催された、「第450回中央社会保険医療協議会総会」

1 新点数や新施設基準とあわせて、「次期改定への宿題」を確認
2 急性期入院医療等の「評価指標」の在り方を引き続き検討
3 2024年度からの勤務医労働時間制限に向け、2022年度改定は最後の対応機会
4 紹介状なし大病院受診患者の定額負担、全世代型社会保障検討会議の議論も踏まえ検討
5 フォーミュラリの実態をまず調査
6 医薬品の保険給付の在り方、まず医療保険部会で制度設計論議を

新点数や新施設基準とあわせて、「次期改定への宿題」を確認

中医協総会では2020年度の次期診療報酬改定に向けた議論を終え、2月7日に予定される次回会合で新点数や新施設基準などに関する答申を行う予定です。

ところで原則として2年に一度行われる診療報酬改定は、「医療現場の課題解決」を大きな目的の1つとしています（このほかに「医療機関等の収益を物価・賃金動向にマッチするように調整したり、新規医療技術の保険適用なども重要な目的となる）。しかし、一回の改定ですべての課題を解決できるわけではありません。また大きな見直しを行った場合には、その後の状況を調べ「改定の意図・趣旨に沿った効果が現れているか」を確認する必要もあります。

このため中医協総会では、新点数などの答申とともに「附帯意見」を表明します。いわば「次期改定に向けた宿題事項の確認」という位置づけです。

2月5日の中医協総会では、例えば次のような附帯意見が取りまとめられました。

●附帯意見案はこちら（中医協資料）

◆全般的事項
▽診療報酬体系が複雑化していることを踏まえ、分かりやすいものとなるよう検討する

◆働き方改革
▽医師・医療従事者の働き方改革を推進し、地域医療を確保するための今回改定での対応について、効果等を検証・調査し、適切な評価の在り方を引き続き検討する

◆入院医療
▽▼一般病棟入院基本料（急性期一般病棟入院基本料など）▼療養病棟入院基本料▼特定集中治療室管理料（ICU）▼地域包括ケア病棟入院料▼回復期リハビリテーション病棟入院料―などに係る、「入院患者のより適切な評価指標や測定方法」などを引き続き検討する

▽【救急医療管理加算】見直しの影響を調査・検証し、「患者の重症度等に応じた救急医療の適切な評価の在り方」を引き続き検討する

▽DPC制度について急性期入院医療の標準化をすすめるため、病院ごとの診療実態を把握するとともに、医療資源投入量等の指標とその活用方法について引き続き検討する

◆かかりつけ機能、精神医療、生活習慣病等
▽「かかりつけ医機能を有する医療機関との連携」の評価新設等の影響を調査・検証する

▽「かかりつけ医機能を有する医療機関」と「専門医療機関」との機能分化・連携強化に資する評価の在り方について引き続き検討する

▽地域における質の高い在宅医療と訪問看護の提供体制の確保に資する評価の在り方を引き続き検討する

▽「妊産婦に対する診療の適切な評価」について引き続き検討する

▽【オンライン診療料】の見直しや、「オンライン服薬指導の評価」新設に係る影響を調査・検証し、ICTを活用した診療や薬学的管理等の評価の在り方を引き続き検討する

◆医薬品の適正使用
▽重複投薬、ポリファーマシー、残薬等への対応に関して影響を調査・検証し、引き続き検討する

▽AMRアクションプラン（薬剤耐性対策アクションプラン）の進捗状況、抗微生物薬適正使用の手引きの見直し状況等を踏まえ、外来における抗菌薬の処方状況等について把握・分析し、抗菌薬適正使用のための新方策を講ずるなど、抗菌薬使用量の更なる削減を推進する

▽病院内における「医学的妥当性や経済性の視点も踏まえた処方の取り組み」（フォーミュラリも含む）について、院内の実施体制や実施方法等の実態把握や分析等を進める

◆調剤報酬
▽調剤基本料、調剤料、薬学管理料の評価見直しによる影響や、かかりつけ薬剤師・薬局の取り組み状況を調査・検証し、薬局の地域におけるかかりつけ機能に応じた適切な評価、対物業務から対人業務への構造的な転換を推進するための調剤報酬の在り方を引き続き検討する

◆後発医薬品の使用促進
▽バイオ後続品を含む後発医薬品使用の更なる推進のため、医療機関や薬局における使用状況を調査・検証し、更なる使用促進策を引き続き検討する

◆医療技術の評価
▽費用対効果の観点を踏まえつつ、イノベーション評価等がより適切となるよう引き続き検討する

◆その他
▽医療機関と関係機関との連携の下で提供される医療について、その実態に応じた報酬の在り方を引き続き検討する

従前の診療報酬改定における附帯意見と類似している部分も多く、医療現場や診療報酬における課題が解決困難出ることを再確認できます。

急性期入院医療等の「評価指標」の在り方を引き続き検討

入院医療については「入院患者のより適切な評価指標や測定方法」が従前から大きな課題となっており、2018年度の前回診療報酬改定では、「看護配置などの基本部分」と「重症患者受け入れ状況などの実績評価部分」とを組み合わせる体系に大きく見直されました（例えば7対1・10対1→7種類の急性期一般病棟入院料）。

7対1・10対1の再編・統合（橙色部分）にとどまらず、回復期機能（13対1・15対1・地域包括ケア、回復期リハ、緑色部分）、慢性期機能（療養、灰色の部分）についても入院料の再編・統合が行われる見通し

実績評価部分の評価指標について、急性期一般では「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度」（看護必要度）が、回復期リハビリ病棟では「リハビリテーション実績指数」が、療養病棟では「医療区分・ADL区分」が用いられていますが、いずれにもさまざまな課題が判明し、修正が行われてきています。

とくに看護必要度については、さまざまな点について「急性期入院医療の必要性をうまく評価するものとなっているのか」という指摘があり、項目や重症患者割合の基準値を見直すとともに、中医協の下部組織「入院医療等の調査・評価分科会」で「急性期入院医療の評価の在り方」そのものの検討も進められています。2022年度以降の診療報酬改定に向けて、どういった議論が行われるのか注視していく必要があります。

ただし、ここで気を付けなければならないのは、看護必要度を含めて「当該病棟等に入院する患者の状態を適切に評価できているかという視点での検討でなければならない」という点です。ともすれば、例えば急性期一般1（旧7対1）について「ベッド数が減少していない。ベッド数減少のために重症患者割合（看護必要度を満たす患者の割合）を厳格化すべき」という議論が行われがちです。確かに、医療保険財政の安定化を考えれば、避けては通れない議論であることは事実です。しかし、本来的には「急性期入院医療における評価指標を確立する」→「急性期入院医療を提供するにふさわしく、必要となる基準値を定める」→「基準値を満たすように各病院が努力を行う」（例えば病診・病病連携の推進による重症患者の確保やダウンサイジングなど）→「基準値を満たせない急性期一般1等は、別の入院料に転換してもらい、結果として急性期一般1のベッド数が適正化される」という流れで議論を進めるべきでしょう。こうした点を踏まえた検討が今後も進められることに期待したいところです。

2024年度からの勤務医労働時間制限に向け、2022年度改定は最後の対応機会

また「働き方改革」については、とくに勤務医について、2024年4月から「原則として年間の時間外労働時間を960時間以下とし、救急医療機関や研修医などで例外的に1860時間までの時間外労働を可能とする」という改正労働基準法がスタートします。

各医療機関にとって、この基準を遵守するために労務管理や労働時間短縮に向けた取り組みを徹底することが重要で、2020年度の診療報酬改定では、まず「救急搬送受け入れ件数が2000件以上の病院について、マネジメント改革を支援する」ことになりました。この支援の効果、さらに他病院の取り組み状況などを十分に見極めて、2022年度診療報酬改定での対応（働き方改革に向けた診療報酬での対応としては最後のチャンス）を検討していくことになります。

紹介状なし大病院受診患者の定額負担、全世代型社会保障検討会議の議論も踏まえ検討

さらに大病院については、「紹介状なしに外来を受診する患者への特別負担徴収」をどう考えるか、という問題が突き付けられています。2020年度の診療報酬改定では、この定額負担徴収義務を、従前の「特定機能病院および許可病床数400床以上の地域医療支援病院」から「特定機能病院および一般病床200床以上の地域医療支援病院」に拡大することとなりました。

その一方で、安倍晋三内閣総理大臣を議長とする全世代型社会保障検討会議では、定額負担徴収義務を「200床以上の一般病院に拡大する」「金額を引き上げる」「医療保険の負担軽減に資する仕組みとする」などの中間報告が取りまとめられており、今後、社会保障審議会（医療保険部会・医療保険部会）や中医協で具体的な制度設計論議を行うことになっています。医療現場からは「大病院の定義がなく、同じ規模でも地域によってその役割は異なる（地方では200床以上の病院がかかりつけ医機能を担っているところも少なくない）」「そもそも一般病院という区分が存在しない」などの批判が多く、こちらの議論の行方も注意深くウォッチしていくことが重要です（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちら）。

フォーミュラリの実態をまず調査

また、いわゆるフォーミュラリについても検討課題に盛り込まれている点も重要です。フォーミュラリとは、医療機関等が作成した「医学的妥当性や経済性などを踏まえた医薬品使用方針」のことで、「●●疾患には第1選択としてA医薬品（特定の銘柄や成分）を使用する」といったリストのイメージです。採用医薬品を集約化することで「経営の質」が向上する（医薬品の購入コストを抑えることが可能）ことはもちろん、何よりも「医療の標準化」→「医療の質」向上という大きな効果が期待されます。2020年度診療報酬改定に向けて「特定機能病院におけるフォーミュラリ導入の評価」が検討されましたが、時期尚早との声が強く見送られた格好です。ただし支払側の幸野庄司委員（健康保険組合連合会理事）は「極めて重要である」と強く指摘しており、2022年度以降に向けた宿題事項に盛り込まれています。

かつてEBM（Evidence based Medicine）についても、当初は「医師の裁量権を無視するのか、患者の状態は千差万別である」と大きな反発がありましたが、今や常識となっています。医療の標準化とは「決して画一的な医療を目指すものではない」こと、またフォーミュラリについても「何よりも医療の質向上を目指すもので、結果として経済的な効果も出る」という視点に立ち、科学的根拠に基づいた議論が進められることが期待されます。

医薬品の保険給付の在り方、まず医療保険部会で制度設計論議を

なお、支払側の幸野委員は1月31日の前回会合で「皮膚保湿薬（例えばヒルドイドソフトなど）について不適切な処方が少なからずあると考えられる。医薬品の適正使用に向けて、OTC類似医薬品の保険給付の在り方も含めて附帯意見に盛り込み、2020年度以降に向けて議論すべきである」と強く主張していました（関連記事はこちらとこちら）。これに対し、診療側の松本吉郎委員（日本医師会常任理事）は「健康保険組合連合の分析は極めて不十分であり、不適切使用の根拠が明確でない」と反論。

厚生労働省保険局医療課の森光敬子課長をはじめとする事務局と、田辺国昭会長（東京大学大学院法学政治学研究科教授）との協議で、「医薬品の適正使用推進やOTC類似薬等の保険給付の在り方は、医療保険制度改革に向けた社会保障審議会・医療保険部会でまず議論される。その議論を踏まえて必要に応じて中医協で細部の検討を行う」ことが確認され、今般の附帯意見には盛り込まれていません。

少子高齢化の進展や高度医療技術の開発に伴い、医療保険制度の維持がさらに難しくなっていく中では、医薬品に限らず「保険給付の在り方」そのものをまず医療保険部会で検討することが順序として先です。決して「中医協で議論を行わない」「中医協を軽視する」ものではない点には留意が必要です。

こうした附帯意見に沿い、今後の中医協で必要な調査・検証（例えば結果検証調査や、入院医療分科会の特別調査）の設計などが行われます。