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【2020年度診療報酬改定総点検4】がんゲノム医療の推進、がん治療と仕事の両立支援などを診療報酬でもポート！

2020.1.3.（金）

2020年度の次期診療報酬改定に向けた議論が、近く中央社会保険医療協議会で大詰めを迎えます。

Gem Medでは、これまでの中医協論議についてポイントを絞ってお浚いしています（第1回は入院医療、第2回は医療従事者の働き方改革、第3回は各種加算の見直しポイントを整理）。今回は「がん対策」について見ていきましょう。

1 がんゲノム医療拠点病院を診療報酬でも評価
2 がん未発症部位の予防的切除を保険適用する画期的な仕組みを導入
3 がん等の治療と仕事の両立を目指し、療養・就労両立指導料を算定しやすく
4 緩和ケア診療加算の算定要件を整理し、緩和ケア病棟入院料の要件を厳格化
5 がん患者指導管理料で「外来でも化学療法実施可能」な旨の説明を要件化

がんゲノム医療拠点病院を診療報酬でも評価

2020年度の診療報酬改定では、がん対策の診療報酬でのサポートとして大きく次の5つの見直しが予定されています。
（1）がんゲノム医療拠点病院の評価
（2）遺伝性乳がん卵巣がん（HBOC）への画期的対応
（3）治療と仕事の両立支援
（4）緩和ケアの推進
（5）外来化学療法の見直し

まず（1）と（2）は「がんゲノム医療の推進」を診療報酬でサポートするものと言えます。がんゲノム医療とは、例えば「Aという遺伝子変異の生じているがん患者にはαという抗がん剤投与が効果的である」などといった知見に基づき、患者に最適な治療法を選択するものです。

遺伝子変異の情報を解釈する専門家会議（エキスパートパネル）を設置して自らがんゲノム医療を完結でき、かつ人材育成等の役割を持つ【がんゲノム医療中核拠点病院】が11か所設置（2018年2月に指定）されていますが、多数の遺伝子変異を一括で調べられる遺伝子パネル検査の保険適用が進む中では、中核拠点病院だけでは患者ニーズに対応しきれません。そこで、昨年（2019年）9月に新たに遺伝子変異の情報を解釈する専門家会議（エキスパートパネル）を設置して自らがんゲノム医療を完結できる34施設を（1）の【がんゲノム医療拠点病院】として指定したものです。

診療報酬上は、来年4月より中核拠点病院と同じく、【がん拠点病院加算】の「がんゲノム医療を提供する保険医療機関に対する加算」（入院初日に250点）を算定できることになります。

がんゲノム医療中核拠点病院（太字）とがんゲノム医療拠点病院（細字）

がん未発症部位の予防的切除を保険適用する画期的な仕組みを導入

また（2）は「がんが未発症の部位について予防的に切除する」ことを保険診療で認める、極めて画期的な仕組みを創設するものです。

健康保険法等では「予防」を保険診療の給付対象としていません（例えばインフルエンザの予防接種など）。ただし遺伝子解析技術等が進展する中で「病気になる可能性が高く、しかも命にかかわる」遺伝子変異の存在が明らかになってきており、その1つに「遺伝性乳がん卵巣がん症候群」（HBOC：Hereditary Brest and Ovarian Cancer Syndrome）があります。生殖細胞系列のBRCA1遺伝子・BRCA2遺伝子が変異することで、乳がんや卵巣がんなどの発症リスクが上昇（一般女性に比べて乳がんでは4－10倍程度、卵巣がんでは16－63倍程度）する疾患概念で、家族歴のある乳がん・卵巣がん患者の30％はBRCA1遺伝子・BRCA2遺伝子に変異を有することが分かっています。

2020年度の次期診療報酬改定では、HBOC患者について次のような予防的治療を行うことを保険適用することになりました。
（a）家族歴のある乳がん患者について、BRCA遺伝子変異が見つかった場合に、がん未発症の「対側の乳房」「卵巣・卵管」切除を行う
（b）家族歴のある乳がん患者について、BRCA遺伝子変異が見つかった場合に、がん未発症の「乳房」切除を行う
（c）家族歴のある乳がん・卵巣がん患者について、BRCA遺伝子変異が見つかった場合に、がん未発症の「乳房」「卵巣・卵管」のフォローアップ検査（MRIなど）を行う

詳細な要件等設定はこれからですが、がんゲノム医療中核拠点病院（11施設）やがんゲノム医療拠点病院（34施設）、がんゲノム医療連携病院（122施設）でのみ実施が認められることになるでしょう。

がん等の治療と仕事の両立を目指し、療養・就労両立指導料を算定しやすく

また（3）は、がん患者の治療と仕事の両立に向けた支援を評価する【療養・就労両立支援指導料】（1000点）・【相談体制充実加算】（500点）の算定要件等を大きく見直すものです（関連記事はこちら）。

前者の【療養・就労両立支援指導料】は、がん患者の主治医が、患者の職場の産業医から助言を得て、患者の就労の状況を踏まえて治療計画の見直し・再検討を行うことを評価するもの（後者の【相談体制充実加算】は、専任の看護師等が、がん患者に対し就労を含む療養環境の調整等に係る相談窓口を設置した場合の上乗せ加算）です。つまり、主治医側から情報提供をどれだけ行っても、▼患者の職場に産業医等がいない▼産業医がアクションを起こさない―ような場合には、算定できません。

そこで2020年度改定では、算定要件を大きく見直し、▼主治医側が診療情報提供・療養上の必要な指導実施の段階で算定可能とする▼連携先を産業医だけでなく、保健師や安全衛生推進者等にも広げる▼算定対象疾患をがんだけでなく、脳血管疾患・肝疾患・難病にも広げる―ことが検討されています。中医協委員からはさまざまな提案もなされており、具体的な姿は今後の議論を待つ必要がありますが、「算定しやすくなる」ことは確実です。もっとも「算定しやすくする」ことは手段であり、その目的は、がん等の患者が「治療と仕事を両立しやすくする」ことが目的である点を忘れてはいけません。

療養・就労両立支援指導料等の見直し案（中医協総会（2）2　191025）

緩和ケア診療加算の算定要件を整理し、緩和ケア病棟入院料の要件を厳格化

また（4）は【緩和ケア診療加算】（一般病床に入院する末期がん患者や後天性免疫不全症候群（AIDS）患者に対して、緩和ケアチームによる診療を評価する診療報酬項目）について要件等の整理が行われます（関連記事はこちら）。

具体的には、2018年度の前回改定で「末期心不全患者」が算定対象に加わりましたが、施設基準では、緩和ケアチームの医師について「悪性腫瘍患者または後天性免疫不全症候群の患者を対象とした症状緩和治療を主たる業務とした３年以上の経験を有すること」とされ、「心不全患者を対象とした症状緩和治療経験」については不問となっているのです。こうした不整合の見直しを具体的に検討するものです。

あわせて【緩和ケア病棟入院料】について、外来・在宅緩和ケア提供の要件化（厳格化）も行われる予定で、例えば▼外来・在宅との連携を行う【緩和ケア病棟入院料1－1】▼現行の入院料1並みの【緩和ケア病棟入院料1－2】▼【緩和ケア病棟入院料2】―の3区分とすることなどが考えられるでしょう。

がん患者指導管理料で「外来でも化学療法実施可能」な旨の説明を要件化

さらに（5）は、外来での化学療法を推進するために、【がん患者指導管理料】について「外来での化学療法に関する説明」などを要件化するものです。化学療法の入院・入院外実施の状況を見ると、病院間で極めて大きなバラつきがあります。「外来で化学療法を実施できる」ことを知らない患者も少なくないことから、2020年度改定では「外来でも化学療法を実施できる」旨を患者に説明することを通じての推進が図られますが、状況を見て2022年度改定以降、より大きな見直しが行われることも予想されます（関連記事はこちら）。

がん化学療法の実施状況は病院によってバラつきがある（中医協総会（2）5　191122）

このほか、2020年度以降に出現可能性のある「特殊型のがん診療連携拠点病院」（要件を満たさなくなったがん診療連携拠点病院、次回更新までに要件クリアがなされなければ指定が取り消される）について【がん拠点病院加算】を低く設定する（通常は500点を算定できるが、特殊型は「地域がん診療病院」並みの300点とする）などの見直しが予定されています（関連記事はこちら）。