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中医協が2020年度診療報酬「改定率」睨み意見、ただしプラス・マイナス要望を両論併記―中医協総会（4）

2019.12.12.（木）

12月11日の中央社会保険医療協議会・総会では、2020年度の次期診療報酬改定に向けて田辺国昭会長（東京大学大学院法学政治学研究科教授）が加藤勝信厚生労働大臣に宛てて意見を提出しました。

近く決定される「改定率」を睨んだものですが、支払側からは「マイナス」要望が、診療側からは「プラス」要望が出ていることを記したにとどまっています。

12月11日に開催された中央社会保険医療協議会総会で、2020年度診療報酬改定に向けた意見具申が行われた。田辺国昭会長（東京大学大学院法学政治学研究科教授、左から2人目）から厚生労働省保険局の濵谷浩樹局長（左から1人目）に手渡された。

1 支払・診療両側の意見を踏まえ「両論併記」の意見
2 ギャンブル依存症治療、支払側は「保険診療でみるべきか」と反対するが・・・

支払・診療両側の意見を踏まえ「両論併記」の意見

Gem Medで繰り返しお伝えしていますが、2006年度の診療報酬改定より、▼改定基本方針を社会保障審議会の医療保険部会と医療部会で決定する▼改定率を内閣が予算編成過程で決める▼基本方針と改定率を受け、中央社会保険医療協議会（中医協）で改定内容を詰める―という役割分担が行われています。かつて中医協を舞台として、診療報酬改定をめぐる汚職事件が生じ、「背景には、中医協の所掌範囲・権限があまりに大きくなり過ぎたことがある」と指摘されたためです。医療保険部会、医療部会では、それぞれ基本方針策定論議を終えており、その概要も12月11日の中医協総会に報告されています（正式には、年明けの諮問時点で中医協に提示される）。

もっとも、中医協が改定率設定に向けて意見を述べることそのものは禁じられておらず（ただし、何らの拘束力もない）、過去の改定においても意見を述べることがありました。今般、田辺会長は2020年度の次期改定に向けて「中医協としての意見」を述べる考えを示し、支払側・診療側のそれぞれに準備を行うよう指示。12月6日の前回会合で、両側から医療経済実態結果等も踏まえた意見が提示されました。

この両側の意見を踏まえて、公益代表で「意見」案が作成され、両側の了承を経て加藤厚労相に提出されました（厚生労働省保険局の濵谷浩樹局長に手渡しが行われた）。

ただし意見を眺めると、改定率については、支払側委員から「マイナス改定」要望が出されていること、診療側委員から「プラス改定」要望が出されていることが記されるにとどまり（両論併記）、これを受けた加藤厚労相も「どう判断すればよいのか」と悩むことでしょう。かつては、支払側と診療側との意見調整に中医協総会でも相当の時間が費やされましたが、両者は立場も異なり、意見集約は極めて困難です（結果として意見提示が見送りになったこともある）。そうした中では、中医協による改定率に向けた意見に対し「セレモニーに過ぎない」との厳しい指摘もあります。

ただし、意見では「我が国の医療が抱える様々な課題を解決するためには、診療報酬のみならず、地域医療介護総合確保基金の活用や予防・健康づくりの取組など、幅広い医療施策を講じていく必要があり、この点についても十分な配慮が行われるよう望む」とも付言されており、今後、付加的部分の重要性が増していくかもしれません。

●中医協意見案（原案通り了承された）●

ギャンブル依存症治療、支払側は「保険診療でみるべきか」と反対するが・・・

12月11日の中医協総会について、Gem Medではすでに「紹介状なしの大病院外来受診」、「オンライン診療料等」、「かかりつけ医機能」についてそれぞれ紹介しました。本稿では、他の検討テーマ（▼医科⻭科連携の推進▼医療的ケア児の情報提供▼分割調剤▼ギャンブル依存症に対する集団療法プログラム▼ニコチン依存症管理料等―）から、目立つところを拾ってみましょう。

まず「ギャンブル依存症治療」については、▼海外研究で「ギャンブル依存症に対し、認知行動療法を用いた集団療法が有効である」との報告がある▼本邦でもギャンブル依存症への「標準的集団療法プログラム」が開発され、その有効性が示されている―ことを踏まえて、厚労省保険局医療課の森光敬子課長から「I006－2【依存症集団療法】の対象にギャンブル依存症を位置付け、「標準的治療プログラム」に沿った治療を行うことを評価してはどうか」との提案が行われました。

本邦で既発されたギャンブル依存症治療の標準的治療プログラム（中医協総会（4）3　191211）

この提案に対しては、支払側委員から「そもそも保険診療でギャンブル依存症治療をみるべきではない。これを認めれば、ゲーム依存・スマートフォン依存と際限なく広がってしまう」との反対意見が出ています。もっともWHO（世界保健機関）では「ギャンブル依存症を疾病である」としており、専門家の知見を尊重すべき領域と言えるかもしれません。

ギャンブル依存症治療は脳回路以上が生じる疾患である（中医協総会（4）2　191211）

また【ニコチン依存症治療管理料】について森光医療課長は、▼加熱式たばこも対象に加える▼初回と最終回を対面で指導することを前提に「対面診療と情報通信機器を用いた診療の組み合わせ」を評価する―考えを示しています。

この点、支払側委員は従前「保険診療でみるべきであろうか」との指摘を行っていますが、徐々に意見も変わってきており、吉森俊和委員（全国健康保険協会理事）は「加熱式たばこは健康に良くないことが分かってきており、【ニコチン依存症治療管理料】の対象に加えてもよいのではないか」とのコメントも行っています。

このほか、例えば次のような見直し提案も厚労省から示されています。

（1）医科歯科連携の推進に向けて、「手術を行う医療機関が歯科医療機関への予約を行った上で患者の紹介を行う」ことを評価する（確実に歯科医療機関を訪問させ、周術期等口腔機能管理を充実させることにつながると期待される）

（2）医師の指示に基づく分割調剤において、「患者の服薬状況や副作用の状況等を薬局から処方医にフィードバックする」ことの重要性を踏まえ、調剤報酬の【服薬情報等提供料】について、現在は「分割回数で除した点数」を算定することとなっているが、「通常の点数（30点）算定」を認める

（3）医師が分割指示に係る処方箋を交付した場合、薬局からのフィードバック情報等も踏まえて次回診療に備える必要があることから、「中小病院や診療所について分割指示の処方箋を発⾏した場合の評価」を行う

このうち分割調剤（（1）（2））については、診療側の松本吉郎委員（日本医師会常任理事）から「長期処方を前提としたものである。病院では規模が大きくなるにつれて長期処方が多くなることが明らかである。長期処方の是正がなされないままに、分割調剤を推進していくことは認められない」との反対意見が出ています。しかし、有澤賢二委員（日本薬剤師会常務理事）は（1）について「薬局の負担は分割の有無と関係なく大きい。処方医への情報提供については、分割時（分割は処方医が指示する）であっても通常点数算定を認めてほしい」と要望しており、今後の調整を待つ必要があります。