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医師働き方改革に向け、救急医療実績の高い病院等の「緊急的な取り組み」実施を診療報酬でサポート―中医協総会（1）

2019.12.18.（水）

医師の働き方改革に向けて、すべての医療機関では「労務管理の徹底」や「労働時間の短縮」などに取り組まなければならない。すでに厚労省は昨年（2018年）3月に労働時間管理や36協定締結、可能な範囲でのタスク・シフティングなどに関する「緊急的な取り組み」の実施を医療機関に求めているが、芳しくない―。

こうした「緊急的な取り組み」の推進を診療報酬でサポートするとともに、労働環境がとりわけ過酷である「救急医療実績が極めて高い医療機関」に、より手厚いサポートを行うこととしてはどうか―。

12月18日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で、こういった議論が行われました。

また麻酔管理の一部項目を「特定行為研修を修了した看護師」にタスク・シフティング可能な旨を明確化する方向が固められています。

12月18日に開催された、「第442回中央社会保険医療協議会総会」

1 救急医療実績の高い病院、2つの新加算で評価される見通し
2 麻酔管理料（II）、一部項目を特定行為研修修了看護師に移管
3 医療従事者の働き方改革、4方向から診療報酬でサポート

救急医療実績の高い病院、2つの新加算で評価される見通し

社会保障審議会の医療部会・医療保険部会でまとめられた2020年度診療報酬改定の「基本方針」では、「医療従事者の負担軽減、医師等の働き⽅改⾰の推進」が重点課題に据えられています。

勤務医の多くが長時間労働を行い、「勤務医自身の健康・生命の確保」「医療安全の確保」のために「医師の働き方改革」を実行することが極めて重要なテーマとなっています。今年（2019年）3月には厚生労働省の「医師の働き方改革に関する検討会」が取りまとめを行い、次のような方向が固められています。

▽2024年4月から「医師の時間外労働上限」を適用し、原則として年間960時間以下とする（すべての医療機関で960時間以下を目指す）【いわゆるA水準】

▽ただし、「3次救急病院」や「年間に救急車1000台以上を受け入れる2次救急病院」など地域医療確保に欠かせない機能を持つ医療機関で、労働時間短縮等に限界がある場合には、期限付きで医師の時間外労働を年間1860時間以下までとする【いわゆるB水準】

▽また研修医など短期間で集中的に症例経験を積む必要がある場合には、時間外労働を年間1860時間以下までとする【いわゆるC水準】

こうした時間外労働上限の遵守を可能とするため、今後、すべての医療機関で「労務管理の徹底」（いわゆる36協定の適切な締結など）や「労働時間そのものの短縮」（例えば、医師の業務を多職種に移譲（タスク・シフティング）するなど）を強力に進めていくことが求められます。

ただし、検討会論議の過程で「医師等の勤務時間を全く把握していない病院」や「労使間で36協定を結ばずに時間外労働を行わせている病院」（すでに違法）が一部にあることが分かり、検討会では▼医師の労働時間管理の適正化に向けた取り組み▼36協定等の自己点検▼産業保健の仕組みの活用▼タスク・シフティング（業務の移管）の推進▼女性医師等の支援▼医療機関の状況に応じた医師の労働時間短縮に向けた取組―を「今すぐ実施する」よう提言【緊急的な取り組み】。厚労省は昨年3月にこれらの内容を通知していますが、実施状況は必ずしも「芳しい」ものではありません。

2018年3月に通知された「緊急的な取り組み」の概要（中医協総会（1）3　191218）

さらに上述したB水準・C水準医療機関に指定されるためには、新たに「医師労働時間短縮計画」を作成し（計画作成は1人でも年間960時間を超える時間外労働を行う医師が勤務する医療機関すべてに義務付け）、その内容について新設される「評価機能」で審査を受け、「医師労働時間の短縮が計画通りに進んでいる」と判断されることが必要です（B・C指定等の枠組みを議論する「医師の働き方改革の推進に関する検討会」に関する記事はこちらとこちらとこちらとこちらとこちらとこちらとこちら）。

このように、多くの医療機関（とりわけ病院）では、こうした取り組みを強力に進めていく必要がありますが、それには相応のコストがかかることも事実です。厚労省保険局医療課の森光敬子課長は、10月18日の中医協総会にこうしたマネジメントコストを賄うために、「新たな入院基本料等加算を設けてはどうか」と提案。診療側は諸手を挙げて賛成しましたが、支払側は難色を示していました。

その後、冒頭に述べたとおりに「医師の働き方改革」が2020年度改定の重点課題に据えられ（関連記事はこちらとこちら）、さらに12月17日の2020年度予算編成に向けた加藤勝信厚生労働大臣・麻生太郎財務大臣の折衝において「消費税を財源として、救急医療の提供実績が一定以上の病院について「勤務医に対する働き方改革」に向けて診療報酬上の対応を行う」（プラス改定0.08％分、公費126億円）ことが決まりました。

こうした状況を踏まえて森光医療課長は、12月18日の中医協総会に、次のような新たな提案を行いました。10月18日の提案を進化させたものと言えそうです。

（1）医療機関における医師の長時間労働等の過酷な勤務環境に鑑み、「医師の負担軽減のための取り組み」を引き続き推進するとともに、医療機関が自らの状況を踏まえて行う「医師の労働時間短縮に向けた緊急的な取り組み」を推進するための評価を行ってはどうか

（2）特に過酷な勤務環境となっている「救急医療体制における重要な機能を担う医療機関」について、地域医療の確保を図る観点から、更なる評価を行ってはどうか

この提案の読み方には難しいところがありますが、例えば▼（1）で「緊急的な取り組み」等を要件とした、病院全般を対象とする新加算等を設ける▼（2）で、救急医療の実績が極めて高い病院について、新加算の点数を手厚く設定する―ことなどが考えられそうです。Gem Med編集部では、次のようなイメージを考えました（X点＜Y点）。

【新加算1】X点
▼対象医療機関：病院全般▼算定要件：「緊急的な取り組み」等の実施

【新加算2】Y点
▼対象医療機関：救急医療の実績が極めて高い病院▼算定要件：「緊急的な取り組み」等の実施

提案（2）は、上述した大臣折衝での決定事項（救急医療の提供実績が一定以上の病院について「勤務医に対する働き方改革」に向けて診療報酬上の対応（プラス改定0.08％分、公費126億円）を行う）に概ね該当するものと予想されます。

この提案に対しては、支払側委員も一定の理解を示し「明確な反論」は出ていません。今後、具体的な報酬設定（施設基準や算定要件等の設定）が進められますが、そこに向けて「救急医療の実績は、例えば『救急搬送受け入れ件数』だけでは評価できない。地域や医療機関の状況（例えば人口少数地域の医療機関であれば救急搬送受け入れ件数も少なくなりがちである）を踏まえ、救急医療機関が広く評価されるような仕組みとすべき」（猪口雄二委員：全日本病院協会会長）、「『緊急的な取り組み』の実施を要件に盛り込むのであれば、アウトカム評価も要件に盛り込むべきである。例えば、▼医師労働時間短縮計画の進捗▼2022年度までの取り組み▼時間外労働1860時間以下の職員割合―などを評価指標としてはどうか」（幸野庄司委員：健康保険組合連合会理事）との注文・提案が行われています。

支払側は従前「働き方改革に向けたマネジメントコストへの診療報酬による補填」には難色を示していましたが、ここに来て賛成に回りました。「こちらは百歩譲って賛成している。要件設定については、こちらの意向を十分に汲むべき」と考えていると思われ、今後の要件設定論議でも激しい火花が飛び散りそうです。

なお、「救急医療実績の高い医療機関」（例えば救急搬送受け入れ件数が1000件以上・2000件以上など）については、12月4日の中医協総会で「新たな加算」による評価方向が固まっています。これは「【救急医療管理加算】の対象になるほど重篤ではないが緊急入院が必要となる患者」を数多く受け入れることに伴う医療機関の負担に配慮し、「新たな加算」による経済的支援を行うものです。緊急入院患者に対しては、入院初期に「疾患の究明」や「当面の処置」などのために多くの医療資源を投入することが必要となり、また対応するスタッフ（医師や看護師）の負担にも配慮することが必要で、こうした点を勘案した加算になると見込まれます。

一方、今般の提案（2）でも「新たな加算」の創設が想定され、これは「勤務医の過酷な勤務状況」に鑑み、働き方改革推進を支援することを念頭に置いており、「別の加算」となる見込みです。

したがって、救急医療実績の極めて高い医療機関には、2つの新たな加算での評価が行われることになりそうです。両者のターゲットや要件などはこれから詰められるため、必ずしも一致するとは限りません（常に両加算を取得・算定できるとは限りません）が、地域の救急搬送患者を積極的に受け入れる医療機関には大きな朗報と言えるでしょう。

麻酔管理料（II）、一部項目を特定行為研修修了看護師に移管

また森光医療課長は、特に「働き方改革」が必要となる部門・場面として「手術」に注目。とりわけ麻酔の一部業務について、「特定行為研修を修了した看護師」にタスク・シフティング可能であることを明確化する考えです。

特定行為研修の中には「術中麻酔管理」に関連する項目も含まれており、全身麻酔や硬膜外麻酔で必要となる「麻酔管理」項目と相当程度重複していることから、一定の麻酔管理項目については、医師の包括的指示の下で、プロトコル（手順書）に沿って特定行為研修を修了した看護師による実施が可能となります。

硬膜外麻酔における管理項目の概要（中医協総会（1）1　191218）

全身麻酔における管理項目の概要（中医協総会（1）2　191218）

具体的には、例えばL010【麻酔管理料（II）】（「常勤の麻酔科医の指導の下で、麻酔担当医が麻酔前後の診察を行い、全身麻酔などを行う」ことを評価する）について、常勤麻酔科医の包括的指示の下で、麻酔管理の一部行為を「特定行為研修（術中麻酔管理領域のパッケージ研修を含む）を修了した看護師」が担えることが明確化される見込みです。この方向にも診療側・支払側双方が賛同しています。

医療従事者の働き方改革、4方向から診療報酬でサポート

なお、森光医療課長は「医療従事者の働き方改革」について、2020年度の次期診療報酬改定では、次の4方向から診療報酬でサポートすることになると整理しています。

（a）医師・医療従事者の負担軽減策
（b）タスク・シェアリング／タスク・シフティング、チーム医療の推進（医師事務作業補助体制加算の充実など）
（c）人員配置の合理化（常勤、専従等要件の緩和など）
（d）業務の効率化・合理化（書類作成や研修等の合理化など）

診療報酬による「医療従事者の働き方改革」サポートの全体像（2020年度改定）（中医協総会（1）4　191218）

前段で述べた「マネジメントコストのサポート」（提案（1）（2））は、（a）「医師・医療従事者の負担軽減策」に、後段で述べた「麻酔管理項目の特定行為研修修了看護師への一部移譲」は（b）「タスク・シェアリング等」に該当すると考えられます。また（c）（d）については、すでに診療側・支払側の双方が積極的な推進を求めています。

このように2020年度の次期診療報酬改定における「医療従事者の負担軽減・働き方改革」サポートの内容は大枠で固まったと言えるでしょう。今後、具体的な施設基準（対象医療機関はどの範囲なのかなど）や算定要件（どのような取り組みが評価されるのか）、点数などを詰めていくことになります。
　
　