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【入院時支援加算】、人員配置要件を緩和し高点数の上位区分新設へ―中医協総会（2）

2019.11.29.（金）

現在は「入院後でも良い」とされている褥瘡や栄養状態などのチェックを、すべて「入院前」に実施することで、より円滑な入院と早期の在宅復帰が期待できる。そこで【入院時支援加算】で求められるすべての項目を「入院前に実施する」ことなどを要件とする、上位の【入院時支援加算】を設けてはどうか―。

回復期リハビリテーション病棟において、入棟時等のADL評価（FIM）結果を患者に説明することなどを要件化し、適正性を確保してはどうか―。

11月29日開催された中央社会保険医療協議会・総会では、こういった議論も行われました。

11月29日に開催された、「第437回中央社会保険医療協議会総会」

1 入院時支援加算、より充実した取り組みについて、評価も充実を
2 入院時支援加算・入退院支援加算、人員配置要件を緩和し取得しやすく
3 NICUからの退院支援、看護師の「専従」要件を緩和し、研修受講を求めてはどうか
4 回復期リハビリ病棟、「患者自身によるチェック」でADL評価の適正性確保
5 リハビリ実績指数の基準値を厳格化、入院料2・4・6にも基準値導入へ
6 入院料1の管理栄養士配置を「義務化」し、入院料2－6でも「努力義務化」を検討

入院時支援加算、より充実した取り組みについて、評価も充実を

お伝えしているように、11月29日の中医協総会では、入院医療その3として▼地域包括ケア病棟▼回復期リハビリテーション病棟▼入退院支援加算―を議題としました。本稿では「入退院支援」と「回復期リハビリ病棟」に焦点を合わせます（地域包括ケア病棟についてはお伝え済です）。

まず「入退院支援」について見てみましょう。「退院困難な患者を抽出し、適切に退院支援に向けた介入を行う」ことを評価する【退院支援加算】について、▼2016年度改定では、病棟に退院支援を専従・専任で行う看護師・社会福祉士を配置し、「攻め」の退院支援を行う病棟を評価する【退院支援加算1】を創設する▼2018年度改定では「入院前からの退院に向けた支援の重要性」に鑑み、名称を【入退院支援加算】に改め、入院前からの支援を評価する【入院時支援加算】を創設する―などの拡充が図られてきています（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちら）。

2018年度診療報酬改定（入退院支援加算の見直し）

こうした入退院支援の重要性は、入院患者が高齢化し（退院困難な患者の増加）、また医療従事者の働き方改革が求められる中では高まる一方です。そこで、厚生労働省保険局医療課の森光敬子課長は、2020年度の次期診療報酬改定においても【入退院支援加算】【入院時支援加算】の充実を行ってはどうかとの考えを示しました。

まず【入院時支援加算】について見てみましょう。この加算は【入退院支援加算】の上乗せ加算であり、予定入院患者に対して、入院前に▼身体的・社会的・精神的背景を含めた患者情報の把握▼入院前に利用していた介護サービス・福祉サービスの把握（要介護・要支援状態の場合のみ）▼褥瘡に関する危険因子の評価▼栄養状態の評価▼服薬中の薬剤の確認▼退院困難な要因の有無の評価▼入院中に行われる治療・検査の説明▼入院生活の説明―の8項目を行うことなどを評価するものです。ベースとなる【入退院支援加算】と合わせ、円滑な入院および退院を目指すものです。

2018年度診療報酬改定（入院時支援加算の創設）

加算創設前より「入院前からの患者支援」を推進している佐久総合病院・佐久医療センターの西澤延宏・副統括院長兼副院長は、グローバルヘルスコンサルティング・ジャパンのセミナーで、▼患者満足度の向上▼病棟スタッフの負担軽減▼診療単価の向上―など、さまざまな効果があることを強調。また、厚労省の調査では、【入院時支援加算】により▼入院前に利用していたサービスが把握できることで、退院先の見通しが立てやすくなった▼入退院支援加算に係る退院困難な要因を有している患者の抽出が容易となった▼病棟での入院時の受入における入院生活等の説明に係る負担が減った―などの効果が出ていることが確認できました。

このように、極めて有用な加算ですが「改善の余地」も少なくありません。

まず要件となる上述8項目の実施状況を見ると、▼褥瘡に関する危険因子の評価▼栄養状態の評価―などは、「必ずしも入院前に行う必要がない」（入院後で良い）ことから、入院前実施の割合が低くなっています。しかし、例えば褥瘡の有無が入院前から判明していればケアに活かすことができ、栄養に問題があることが入院前から明らかであれば管理栄養士の的確な指導等を早期に行うことが可能となり、「入院医療の質向上」や「早期の在宅復帰」に繋がります。早期の在宅復帰は、▼急性期一般病棟（旧7対1・10対1一般病棟）等における「重症患者割合」（重症度、医療・看護必要度の基準を満たす患者の割合）の向上▼DPC特定病院群（旧II群）要件の1つである「診療密度」の向上▼「院内感染」や「ADL低下」などのリスク軽減▼患者のQOL向上（例えば職場への早期復帰を果たし、生活の安定を取り戻す）—といった経営の質・診療の質の向上に直結するため、すべての事項が「入院前から実施されている」ことに期待が集まります。

入院時支援加算の要件である8項目のうち褥瘡や栄養状態の評価は、入院前実施が比較的低調である（中医協総会（2）5　191129）

そこで森光医療課長は、「関係職種と連携して入院前に必要な評価を全て行い、入院後の管理に適切に繋げた場合をさらに評価してはどうか」との考えを示しました。例えば、▼現在の【入院時支援加算】を【入院時支援加算2】とする▼上述の8要件をすべて入院前に実施することなどを要件とする【入院時支援加算1】を新設して、より高い点数を設定する―ことなどが考えられるでしょう。この考えには診療側・支払側の双方ともに「賛成」の考えを明確にしています。

【入院時支援加算】については、2018年度改定の創設当初から「素晴らしい加算である」との評価とともに、「点数が低すぎる」（退院時に1回200点）との指摘もあります。今般の見直しで評価の充実が行われると期待され、どの程度の点数設定となるのか注目が集まります。

入院時支援加算・入退院支援加算、人員配置要件を緩和し取得しやすく

ところで【入院時支援加算】で要件とされる8要件については、ほかに【総合評価加算】や【褥瘡ハイリスク患者ケア加算】【栄養サポートチーム加算】などの要件と一部重複しています。

入院時支援加算で実施が求められる8項目（中医協総会（2）6　191129）

この点について森光医療課長は「重複を整理してはどうか」との考えも示しています。例えば、ある加算の要件が【入院時支援加算】の要件に包含される（あるいは包含に近い）ような場合には、整理統合を行う余地が出てくるためです。

この整理統合の方向そのものに異論は出ていませんが、診療側の猪口雄二委員（全日本病院協会会長）は「緊急入院患者は【入院時支援加算】では評価されない（入院前に医療機関受診がないので当然である）が、【総合入院体制加算】では評価される。要件を丁寧に見ていく必要がある」と指摘。また島弘志委員（日本病院会副会長）も「退院へのハードルが高いのは、どちらかと言えば緊急入院患者である。緊急入院患者の退院支援等評価も重要である」とコメントしており、こうした点を十分に汲んだ整理統合の検討が求められます。

また森光医療課長は【入退院支援加算】・【入院時支援加算】について、人員配置要件を一部見直す考えも示しています。それぞれ「入退院支援業務に専従・専任する看護師・社会福祉士」が求められていますが、現場では「スタッフの確保が大きなハードルになっている」との声が大きいことや、「専従・専任による入退院支援効果への差はない」という調査結果があることなどを踏まえたものです（入院医療分科会における議論に関する記事は入こちら）。

現在、【入退院支援加算2】と【入院時支援加算】について、一部スタッフを「非常勤でもよい」とされています（2018年度改定疑義解釈その1）が、これを明確化するとともに、さらなる人員配置要件の緩和も検討される見込みです。

入退院支援加算・入院時支援加算の人員配置要件の概要（中医協総会（2）7　191129）

NICUからの退院支援、看護師の「専従」要件を緩和し、研修受講を求めてはどうか

またNICUからの退院支援を評価する【入退院支援加算3】について森光医療課長は、次のような見直し案も提示しました。

▽「入退院支援および5年以上の新⽣児集中治療業務経験を有する専従の看護師」要件について、「専任での配置」に代えることを可能とするとともに、質を担保する観点から「小児の在宅移行に係る適切な研修の受講」を要件に追加する

▽届け出要件（施設基準）として、新たに「新生児特定集中治療室の病床数」要件を設ける

前者は、「専従看護師確保が困難」なことや、「既に加算取得ユニットに勤務する看護師の多くが研修を受講している」ことなどを踏まえた見直しで、中医協委員は賛意を示しています。

一方、後者は「病床数の多いNICUほど重症児・低出生体重児を受け入れていると推測される」ことなどを踏まえたもので、「少子化の進行する中で、医療の質を担保するためにNICUについても一定の集約化を進める」という方向にも合致します。ただし、診療側の城守国斗委員（日本医師会常任理事）や松本吉郎委員（日本医師会常任理事）は、「小規模なNICUであっても高い実績を持ち、地域で必要不可欠とされているユニットも少なくない」とし、NICUベッド数要件の導入は反対しています。

NICUのベッド数が多いユニットほど、在院日数が長く、積極的に重症児を受け入れていると推測されている（中医協総会（2）8　191129）

回復期リハビリ病棟、「患者自身によるチェック」でADL評価の適正性確保

回復期リハビリテーション病棟については、リハビリのアウトカムを評価する「リハビリテーション実績指数」が2016年度改定で評価指標として導入され、2018年度改定では「実績評価要件」に盛り込まれています。

従前、回復期リハビリ病棟入院は3区分でしたが、2018年度改定で新たに「リハビリ実績指数要件をクリアしたか、していないか」という評価軸を導入（それぞれを2分）し、都合6種類の回復期リハビリ病棟入院料が設定されています。

リハビリ実績指数の考え方は極めて複雑ですが、入棟患者全体の「入棟時から退棟時までのADL改善度合い」を見るものと言えるでしょう。ただし、いわゆるクリームスキミングを防止するために「ADL改善度合いが見込めない患者」を計算から除外することなどが認められています。

このリハビリ実績指数については、次のような課題が指摘されています。

（A）入棟時のADL状況（FIMという評価スケールで測定する）が、発症からの期間に関わらず年々低下しており、「不適切な測定や操作」が行われている可能性がある（入院医療分科会の議論に関する記事はこちら）

（B）リハビリ実績指数要件が導入されている病棟（入院料1・3・5）では「基準値を大幅に上回っている」状況だが、非導入病棟（入院料2・4・6）ではリハビリ実績指数が低い

回復期リハビリ病棟のリハビリ実績指数の状況（中医協総会（2）1　191129）

まず（A）の課題からは、「ADL評価をいかに適正に行うか」という論点が導かれます。この点、第三者が適正性を確認する（審査など）ことも考えられますが、病院の負担が大きくなります。そこで診療側の松本委員や猪口委員は「ADLの評価結果を患者に提示し、説明することを求めてはどうか」と提案しました。ADL状態は▼食事は自立しているか、介助が必要か▼排泄は自立しているか、介助が必要か▼コミュニケーションを自立して行えるか、介助が必要か―など18項目を測定し、その合計点数で評価します（FIM）。この結果を患者に提示することで、「先生は歩行に介助が必要としていますが、私は一人で歩けます。この結果はおかしいです」などのチェックが入り、「不適切な測定」等が相当程度是正されると期待されるのです。支払側委員も同様の見解を示しています。

仮にこうした仕組みを導入しても「不適切な測定等」が散見されるようであれば、2022年度以降に改めて「強力な是正策」が検討されることになるでしょう。

リハビリ実績指数の基準値を厳格化、入院料2・4・6にも基準値導入へ

また（B）の課題からは、「リハビリ実績指数の基準値をどう見直すか」という論点が導かれます。

現在は、▼入院料1：37以上▼入院料3：34以上▼入院料5：34以上▼入院料2・4・6：基準なし―と設定されていますが、支払側の幸野庄司委員（健康保険組合連合会理事）と吉森俊和委員（全国健康保険協会理事）は「入院料1・3・5の基準値を引き上げ、入院料2・4・6にも基準値を導入する」ことを要望しています。これに対し診療側の松本委員らは「慎重かつ丁寧な検討」を求めており、「入院料1・3・5において基準値を引き上げた場合の影響」「入院料2・4・6において基準値を導入した場合の影響」を見ながら検討していくことになりそうです。

なお、回復期リハビリ病棟については「リハビリ実績指数」と「日常生活自立度」の2軸で評価を行っています。前者は「リハビリの効果」を評価し、後者は「重症患者の受け入れ状況」を評価するもので、例えば最上位の入院料1を取得するためには「重症患者を多く受け入れ」（日常生活自立度で測定した重症者が3割以上）、かつ「高いリハビリ効果を生む」（リハビリ実績指数37以上）ことが求められます。

この点、さまざまな指標には重複する部分もあると考えられ、「整理・簡素化」の検討も行われる見込みです。

FIMと日常生活自立度とを比較すると、病棟全体では一定の相関がみられる（中医協総会（2）2　191129）

入院料1の管理栄養士配置を「義務化」し、入院料2－6でも「努力義務化」を検討

2018年度の前回診療報酬改定では、回復期リハビリ病棟の最上位に位置する入院料1において、「管理栄養士の配置が望ましい」との要件が設けられました。「管理栄養士の介入により、リハビリの効果が格段に向上する」というエビデンスを踏まえたものです。

この点、「望ましい」要件でありながら入院料1病棟の8割超で管理栄養士が配置され、また要件のない入院料2－6病棟でも3－5割で管理栄養士が配置されていることが分かりました。

こうした状況を踏まえ、▼入院料1については、管理栄養士配置を要件化する（配置の義務化）▼入院料2－6でも、管理栄養士配置を努力義務化（配置が望ましいとする）―方向で議論が進んでいます。

このほか、森光医療課長は、「外来リハビリ等の提供」を回復期リハビリ病棟の要件に盛り込んではどうかとの考えも示しています。

既に一部の回復期リハビリ病棟では、外来リハビリ（医療保険）や通所リハビリ（介護保険）、訪問リハビリ（介護保険）を実施しており、これが「入院から外来・在宅への円滑な移行」という効果を生んでいます（スタッフと顔なじみとなり、信頼関係が構築されることで、円滑移行が可能となる）。

こうした効果から支払側の幸野委員は森光医療課長の提案に賛成していますが、診療側の松本委員は「病院による患者の囲い込みが生じる恐れもある」点を心配し、適切な要件設定を検討するよう求めています（入院医療分科会における議論に関する記事はこちら）。

要介護被保険者の維持期リハビリについては「介護保険給付に完全移行」が行われましたが（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちら）、利用者側の「信頼関係が構築された療法士の●●さんからリハビリを受けたい」という心情にも十分配慮し、入院期間中に信頼関係が構築された病院・病棟で外来や介護保険のリハビリを受けられるような環境整備に期待が集まります。
　
　