【機能強化加算】、個々の患者に「かかりつけ医機能」について詳しく説明せよと支払側要望―中医協総会（2）

2019.10.31.（木）

かかりつけ医機能を評価する【機能強化加算】（地域包括診療料などを取得する診療所・200床未満の病院において、初診料に上乗せする体制加算）について、「患者へのかかりつけ医機能の説明」が十分ではないことが明らかになった。患者に対し、「かかりつけ医機能とはどのようなもので、患者にもその分の費用負担を求める」ことなどを詳しく説明することを要件にすべきではないか―。

10月30日に開催された中央社会保険医療協議会・総会では、支払側委員からこういった指摘がなされました。

これに対し、診療側委員は「かかりつけ医とは何か」の周知は重要であるものの、「個々の患者に詳しい説明を行えば、何十分もの時間がかかり、本来の診療・指導を阻害されてしまう」とし、支払側の提案は「非現実的ではないか」と反論しています。

機能強化加算をめぐる支払側と診療側との意見には、まだ大きな隔たりがあり、さらに議論が続けられます。

3割弱の患者、「かかりつけ医とは何か」を医師から説明されていないとの調査結果

中医協では、2020年度の次期診療報酬改定に向けて個別具体的な第2ラウンドを進めており、10月30日には（1）かかりつけ医機能の推進（2）大病院の紹介状なし患者に係る定額負担（3）調剤報酬―などを議題としました。うち（2）の「大病院の紹介状なし患者に係る定額負担」についてはすでにお伝えしており、本稿ではかかりつけ医機能と調剤報酬について見ていきます。

まず（1）の「かかりつけ医機能」の内容・定義について厚生労働省は、日本医師会・四病院団体協議会の合同提言をベースとして、これまでに生活習慣病患者を例にとって次の3つの具体的な機能を示しています。

（1）日常的な医学管理と重症化予防：▽疾病教育▽生活指導▽治療方針の決定▽服薬管理▽服薬指導（薬剤師と連携）▽治療効果の評価▽重症化の予防・早期介入―など

（2）必要に応じた専門医療機関などとの連携：▽専門医療機関への紹介、助言▽合併症に応じた療養指導▽急性増悪への対応―など

（3）在宅療養支援・介護との連携：▽在宅医療を行う場合の管理・療養指導▽服薬管理▽服薬指導（薬剤師との連携）▽要介護状態などに応じた療養指導▽介護との連携▽急性増悪への対応▽看取り支援―など

こうした「かかりつけ医機能」の強化は、外来医療における「機能分化・連携の強化」（▼一般外来は診療所や中小病院が担う▼大病院は紹介外来や専門外来に特化する―）に向けて極めて重要です。診療報酬を見ると、例えば▼（認知症）地域包括診療料や（認知症）地域包括診療加算▼機能強化加算▼在宅時医学総合管理料や施設入居時等医学総合管理料―などが、「かかりつけ医機能を評価する」代表的な項目と言えるでしょう。

このうち【機能強化加算】は、2018年度の前回診療報酬改定で新設された【初診料】の加算です。かかりつけ医機能を持つ医療機関では、初診時に「患者自身の状態や既往歴、家族構成、服用している医薬品など」を把握することなどに一定の手間がかかっており、これを診療報酬で下支えするもので、▼地域包括診療加算▼地域包括診療料▼小児かかりつけ診療料▼在宅時医学総合管理料（在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院に限る）▼施設入居時等医学総合管理料（同）―を届け出ている診療所・200床未満の病院が対象となります。

この点、支払側委員は「【機能強化加算】の算定件数が多すぎる（2018年5月診療分で170万件超）ことや、算定患者の6割弱が『1回限りの受診』であったことなどを踏まえ、対象疾患を生活習慣病などに限定せよ」と訴えてきました。しかし、【機能強化加算】は体制加算の1つに位置付けられ（「初診患者すべてに算定できる」点数）、「対象疾患を限定する」ことはできないため、議論がなかなか進みませんでした。

10月30日の中医協において、支払側委員は「【機能強化加算】の要件厳格化」という戦略を維持した上で、「院内掲示や患者への説明を強化する形で算定対象を限定せよ」との戦術変更を行いました。

厚労省の調査（2018年度改定の結果検証調査）から、「【機能強化加算】を算定する患者に対する『かかりつけ医機能に関する説明』は34.9％で、28.2％の患者では説明を受けておらず、25.4％の患者では説明を受けたかどうかが分からない・覚えていない」ことが明らかになったことを踏まえたものです。幸野庄司委員（健康保険組合連合会理事）らは「患者が『当該医療機関がかかりつけ医機能を持つ』こと、自己負担が高くなることなどを理解した上で受診する必要がある。当該医療機関が【機能強化加算】の体制を敷いていた（地域包括診療料などを取得している）としても、それが患者側に理解されていなければ、『かかりつけ医機能』は十分には果たたことにはなないのではないか」との旨を説き、▼院内に「かかりつけ医機能を持ち、【機能強化加算】として80点が上乗せされること」などを明確に掲示する▼初診患者に文書をもって「かかりつけ医機能」等について丁寧に説明する―ことなどを要件化するよう求めました。

これに対し診療側の松本吉郎委員（日本医師会常任理事）は、かかりつけ医機能の説明と理解は重要であるとしたうえで、「患者1人1人に文書をもって『かかりつけ医機能とは何か』を説明しなければならないとすれば、とてつもない時間がかり、本来の治療・指導に支障もでかねない。医師の働き方改革にも逆行する」と反論。

また同じく診療側の城守国斗委員（日本医師会常任理事）は「『かかりつけ医機能とは何か』については既に院内掲示している（施設基準において▼健康診断の結果等の健康管理に係る相談▼保健・ 福祉サービスに関する相談▼夜間・休日の問い合わせへの対応―を行っている医療機関であることを掲示することが求められている）。さらに細かく加算額などを掲示するのは非現実的である」と訴えました。城守委員は、「かかりつけ医機能とは何か」「外来医療の機能分化の必要性」などについては、医療機関も説明する必要があるが、「まず保険者（健康保険組合や協会けんぽ、国民健康保険など）が加入者に詳しく説明する」ことが必要とも指摘しています。

こうした診療側の訴えに対し、支払側の宮近清文委員（日本経済団体連合会社会保障委員会医療・介護改革部会部会長代理）は、「医師が何十分もかけて『かかりつけ医機能』を説明することは確かに非現実的だ。院内掲示や説明文書を交付するなどの工夫を考えるべき」と一定の理解を示しています。

今後、「かかりつけ医機能」に関する院内掲示や患者への説明について、「どのような工夫をすれば、より患者に分かりやすくなるのか」を議論し、それを【機能強化加算】の算定要件や施設基準にどう盛り込んでいくのかを中医協で考えていくことになりそうです。

【小児科外来診療料】【小児かかりつけ診療料】、3歳以上の未就学児にも拡大へ

中医協における第1ラウンド論議では、小児医療について「疾患特性に応じた継続的な診療の重要性」が確認されました。小児患者では、アトピー性皮膚炎や喘息などの「アレルギー疾患」が多く、▼乳児期にアトピー性皮膚炎が生じる → ▼皮膚のバリア機能が低下する → ▼後年、食物アレルギーや気管支喘息などの発症リスクが高まる―という形で行進してしまう【アレルギーマーチ】が指摘されます。このため、早期（乳児期）の適切な介入（治療・管理）とともに、幼児期・学童期・思春期にわたる「継続的な介入」が極めて重要になってくるのです。

「小児患者に行う外来診療の評価」としては、例えば【小児科外来診療料】と【小児かかりつけ診療料】があります。

【小児科外来診療料】は、小児科を標榜する医療機関において、3歳未満の乳幼児への外来診療を行った場合に算定するもので、「3歳以上の小児」には算定できません（通常の初診料・再診料などを算定する）。

また【小児かかりつけ診療料】は、【小児科外来診療料】算定医療機関において、未就学のかかりつけ患児（3歳以上の患者では「3歳未満から同点数を算定していた」場合に限る）に対する継続的・全人的な外来診療を行うことを評価するものです。患児の年齢別に算定状況を見ると、3歳以降は3歳未満に比べて「減少する」ことが分かっています。

厚生労働省保険局医療課の森光敬子課長は、こうした点を踏まえて【小児科外来診療料】や【小児かかりつけ診療料】の算定対象を見直してはどうかとの論点を提示しました。「3歳以上の乳幼児に対しても、それ以前と同様の医療提供が継続的に行われる必要がある」との考えと言え、例えば【小児科外来診療料】と【小児かかりつけ診療料】の算定対象患者を「未就学児全般」に拡大かつ揃えることなどが考えられそうです。

この点に関連して中医協では、すでに【小児抗菌薬適正使用支援加算】（「急性気道感染症や急性下痢症の3歳未満患者に、診察の結果、抗菌薬使用の必要性がない場合には、その旨を文書を用いて懇切丁寧に説明する」ことなどを評価する）について、「内服抗菌薬投与が多い『3－6歳』の小児にも算定を認めてはどうか（算定対象を拡大してはどうか）」との方向で議論が進んでいます。【小児抗菌薬適正使用支援加算】は、【小児科外来診療料】【小児かかりつけ診療料】に上乗せされるものであり、これらについて一括して「算定対象の拡大」が行われそうです。こうした見直しにより、アレルギー疾患の継続的な治療・指導、内服抗菌薬の適正使用推進、さらに医療現場や患者に分かりやすい診療報酬の構築につながると期待されます。

支払側の幸野委員は「算定対象の拡大には違和感を覚える」と述べましたが、診療側の松本委員や支払側の吉森俊和委員（全国健康保険協会理事）は「算定対象を拡大し、揃える」方向に賛同しており、今後、具体的な算定要件を詰めていくことになるでしょう。

「かかりつけ薬局機能」の推進目指し、調剤基本料や地域支援体制加算の見直し検討

10月30日の中医協総会では「調剤報酬」（保険薬局における報酬）についても議論を行っており、厚労省保険局医療課の田宮憲一薬剤管理官は次のような論点を提示しています。

（A）薬局における調剤料（調剤行為そのもに対する評価）について、医療機関と薬局の報酬体系や調剤業務の特徴の違いなどを踏まえ、どのような対応をとるべきか

（B）調剤基本料（薬局における医薬品の備蓄（廃棄、摩耗を含む）等の体制整備に関する経費を評価する、薬局経営の基本となる報酬）について、医療経済実態調査の結果等を踏まえて、対応を検討してはどうか

（C）地域支援体制加算について、要件等をどのように考えるか

まず（A）については、9月25日の中医協総会で「院内調剤と院外処方の格差是正」を求める声が多数出されていました。田宮薬剤管理官が両者の報酬体系を詳しく説明したところ、中医協委員は「院内調剤と院外処方とで報酬体系が大きく異なり、調剤料1つをとって議論する（例えば医療機関の調剤料と薬局の調剤料とで点数を揃えるなど）ことはできない」ことを確認。その上で「薬局の調剤料のうち、14日以内の部分について引き下げを検討していくべき」との指摘が松本委員や幸野委員から出されています。

また（B）の調剤基本料については、「大規模チェーン薬局」や「門前薬局」などで、「収益性が非常に高い」ことや、「医薬品の備蓄品目数が少ない」（経営効率が良い）ことなどを踏まえた格差（一般の薬局よりも低い基本料の設定）が設けられています。2020年度改定においても「医療経済実態調査」等の結果を踏まえた見直しなどを行う方向が確認されましたが、中長期的な検討テーマとして「かかりつけ機能や地域貢献状況を踏まえた報酬体系に見直していくべき（例えば基本料は一本化し、かかりつけ機能などを評価する手厚い加算を設けるなど）」（幸野委員）との意見も出ています。

一方、（C）の地域支援体制加算は、従前の基準調剤加算を、より「かかりつけ薬局」「地域への貢献」機能を評価するものへと組み換えたものです。

こうした機能を評価するために▼夜間・休日等の対応（年間400回以上）▼重複投薬・相互作用等防止加算等（年間40回以上）▼かかりつけ薬剤師指導料等（年間40回以上）▼服薬情報等提供料（年間60回以上）―などの実績要件が設けられていますが、「調剤基本料1を取得する薬局では、すでに『かかりつけ薬局』機能に関する要件をクリアしている」として、実績要件が課せられていません。

ただし、調剤基本料1を取得する薬局の中にも「処方箋の集中率が極めて高い」ところもあり、診療側の城守委員らは「調剤基本料1薬局にも実績要件を求めていくべきではないか」との指摘が出ています。もっとも有澤賢二委員（日本薬剤師会常務理事）は「薬局が限られた地域では、必然的に処方箋集中率が高くなってしまい、一定の配慮が必要」と求めています。

また、実績要件については「比較的クリアしやすいもの」「ハードルが極めて高いもの」があり、「妥当性」を詳しく見ていくことになりそうです。

　
　
　

　

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