Generic selectors
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in posts
Search in pages
2020 診療報酬改定セミナー 2020 診療報酬改定セミナー 運営会社 GLOBAL HEALTH CONSULTING

【機能強化加算】、個々の患者に「かかりつけ医機能」について詳しく説明せよと支払側要望―中医協総会(2)

2019.10.31.(木)

かかりつけ医機能を評価する【機能強化加算】(地域包括診療料などを取得する診療所・200床未満の病院において、初診料に上乗せする体制加算)について、「患者へのかかりつけ医機能の説明」が十分ではないことが明らかになった。患者に対し、「かかりつけ医機能とはどのようなもので、患者にもその分の費用負担を求める」ことなどを詳しく説明することを要件にすべきではないか―。

10月30日に開催された中央社会保険医療協議会・総会では、支払側委員からこういった指摘がなされました。

これに対し、診療側委員は「かかりつけ医とは何か」の周知は重要であるものの、「個々の患者に詳しい説明を行えば、何十分もの時間がかかり、本来の診療・指導を阻害されてしまう」とし、支払側の提案は「非現実的ではないか」と反論しています。

機能強化加算をめぐる支払側と診療側との意見には、まだ大きな隔たりがあり、さらに議論が続けられます。

3割弱の患者、「かかりつけ医とは何か」を医師から説明されていないとの調査結果

中医協では、2020年度の次期診療報酬改定に向けて個別具体的な第2ラウンドを進めており、10月30日には(1)かかりつけ医機能の推進(2)大病院の紹介状なし患者に係る定額負担(3)調剤報酬―などを議題としました。うち(2)の「大病院の紹介状なし患者に係る定額負担」についてはすでにお伝えしており、本稿ではかかりつけ医機能と調剤報酬について見ていきます。

まず(1)の「かかりつけ医機能」の内容・定義について厚生労働省は、日本医師会・四病院団体協議会の合同提言をベースとして、これまでに生活習慣病患者を例にとって次の3つの具体的な機能を示しています。

(1)日常的な医学管理と重症化予防:▽疾病教育▽生活指導▽治療方針の決定▽服薬管理▽服薬指導(薬剤師と連携)▽治療効果の評価▽重症化の予防・早期介入―など

(2)必要に応じた専門医療機関などとの連携:▽専門医療機関への紹介、助言▽合併症に応じた療養指導▽急性増悪への対応―など

(3)在宅療養支援・介護との連携:▽在宅医療を行う場合の管理・療養指導▽服薬管理▽服薬指導(薬剤師との連携)▽要介護状態などに応じた療養指導▽介護との連携▽急性増悪への対応▽看取り支援―など

こうした「かかりつけ医機能」の強化は、外来医療における「機能分化・連携の強化」(▼一般外来は診療所や中小病院が担う▼大病院は紹介外来や専門外来に特化する―)に向けて極めて重要です。診療報酬を見ると、例えば▼(認知症)地域包括診療料や(認知症)地域包括診療加算▼機能強化加算▼在宅時医学総合管理料や施設入居時等医学総合管理料―などが、「かかりつけ医機能を評価する」代表的な項目と言えるでしょう。

このうち【機能強化加算】は、2018年度の前回診療報酬改定で新設された【初診料】の加算です。かかりつけ医機能を持つ医療機関では、初診時に「患者自身の状態や既往歴、家族構成、服用している医薬品など」を把握することなどに一定の手間がかかっており、これを診療報酬で下支えするもので、▼地域包括診療加算▼地域包括診療料▼小児かかりつけ診療料▼在宅時医学総合管理料(在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院に限る)▼施設入居時等医学総合管理料(同)―を届け出ている診療所・200床未満の病院が対象となります。

機能強化加算の概要(中医協総会(2)1 191030)



この点、支払側委員は「【機能強化加算】の算定件数が多すぎる(2018年5月診療分で170万件超)ことや、算定患者の6割弱が『1回限りの受診』であったことなどを踏まえ、対象疾患を生活習慣病などに限定せよ」と訴えてきました。しかし、【機能強化加算】は体制加算の1つに位置付けられ(「初診患者すべてに算定できる」点数)、「対象疾患を限定する」ことはできないため、議論がなかなか進みませんでした。

10月30日の中医協において、支払側委員は「【機能強化加算】の要件厳格化」という戦略を維持した上で、「院内掲示や患者への説明を強化する形で算定対象を限定せよ」との戦術変更を行いました。

厚労省の調査(2018年度改定の結果検証調査)から、「【機能強化加算】を算定する患者に対する『かかりつけ医機能に関する説明』は34.9%で、28.2%の患者では説明を受けておらず、25.4%の患者では説明を受けたかどうかが分からない・覚えていない」ことが明らかになったことを踏まえたものです。幸野庄司委員(健康保険組合連合会理事)らは「患者が『当該医療機関がかかりつけ医機能を持つ』こと、自己負担が高くなることなどを理解した上で受診する必要がある。当該医療機関が【機能強化加算】の体制を敷いていた(地域包括診療料などを取得している)としても、それが患者側に理解されていなければ、『かかりつけ医機能』は十分には果たたことにはなないのではないか」との旨を説き、▼院内に「かかりつけ医機能を持ち、【機能強化加算】として80点が上乗せされること」などを明確に掲示する▼初診患者に文書をもって「かかりつけ医機能」等について丁寧に説明する―ことなどを要件化するよう求めました。

28.7%の患者では、かかりつけ医機能に関する説明を受けていないと回答している(中医協総会(2)2 191030)

患者は「かかりつけ医機能」や「機能強化加算」についての説明を求めている(中医協総会(2)3 191030)



これに対し診療側の松本吉郎委員(日本医師会常任理事)は、かかりつけ医機能の説明と理解は重要であるとしたうえで、「患者1人1人に文書をもって『かかりつけ医機能とは何か』を説明しなければならないとすれば、とてつもない時間がかり、本来の治療・指導に支障もでかねない。医師の働き方改革にも逆行する」と反論。

また同じく診療側の城守国斗委員(日本医師会常任理事)は「『かかりつけ医機能とは何か』については既に院内掲示している(施設基準において▼健康診断の結果等の健康管理に係る相談▼保健・ 福祉サービスに関する相談▼夜間・休日の問い合わせへの対応―を行っている医療機関であることを掲示することが求められている)。さらに細かく加算額などを掲示するのは非現実的である」と訴えました。城守委員は、「かかりつけ医機能とは何か」「外来医療の機能分化の必要性」などについては、医療機関も説明する必要があるが、「まず保険者(健康保険組合や協会けんぽ、国民健康保険など)が加入者に詳しく説明する」ことが必要とも指摘しています。

こうした診療側の訴えに対し、支払側の宮近清文委員(日本経済団体連合会社会保障委員会医療・介護改革部会部会長代理)は、「医師が何十分もかけて『かかりつけ医機能』を説明することは確かに非現実的だ。院内掲示や説明文書を交付するなどの工夫を考えるべき」と一定の理解を示しています。

今後、「かかりつけ医機能」に関する院内掲示や患者への説明について、「どのような工夫をすれば、より患者に分かりやすくなるのか」を議論し、それを【機能強化加算】の算定要件や施設基準にどう盛り込んでいくのかを中医協で考えていくことになりそうです。

【小児科外来診療料】【小児かかりつけ診療料】、3歳以上の未就学児にも拡大へ

中医協における第1ラウンド論議では、小児医療について「疾患特性に応じた継続的な診療の重要性」が確認されました。小児患者では、アトピー性皮膚炎や喘息などの「アレルギー疾患」が多く、▼乳児期にアトピー性皮膚炎が生じる → ▼皮膚のバリア機能が低下する → ▼後年、食物アレルギーや気管支喘息などの発症リスクが高まる―という形で行進してしまう【アレルギーマーチ】が指摘されます。このため、早期(乳児期)の適切な介入(治療・管理)とともに、幼児期・学童期・思春期にわたる「継続的な介入」が極めて重要になってくるのです。

「小児患者に行う外来診療の評価」としては、例えば【小児科外来診療料】と【小児かかりつけ診療料】があります。

【小児科外来診療料】は、小児科を標榜する医療機関において、3歳未満の乳幼児への外来診療を行った場合に算定するもので、「3歳以上の小児」には算定できません(通常の初診料・再診料などを算定する)。

小児科外来診療料の概要(中医協総会(2)5 191030)



また【小児かかりつけ診療料】は、【小児科外来診療料】算定医療機関において、未就学のかかりつけ患児(3歳以上の患者では「3歳未満から同点数を算定していた」場合に限る)に対する継続的・全人的な外来診療を行うことを評価するものです。患児の年齢別に算定状況を見ると、3歳以降は3歳未満に比べて「減少する」ことが分かっています。

小児かかりつけ診療料の概要(中医協総会(2)4 191030)



厚生労働省保険局医療課の森光敬子課長は、こうした点を踏まえて【小児科外来診療料】や【小児かかりつけ診療料】の算定対象を見直してはどうかとの論点を提示しました。「3歳以上の乳幼児に対しても、それ以前と同様の医療提供が継続的に行われる必要がある」との考えと言え、例えば【小児科外来診療料】と【小児かかりつけ診療料】の算定対象患者を「未就学児全般」に拡大かつ揃えることなどが考えられそうです。

この点に関連して中医協では、すでに【小児抗菌薬適正使用支援加算】(「急性気道感染症や急性下痢症の3歳未満患者に、診察の結果、抗菌薬使用の必要性がない場合には、その旨を文書を用いて懇切丁寧に説明する」ことなどを評価する)について、「内服抗菌薬投与が多い『3-6歳』の小児にも算定を認めてはどうか(算定対象を拡大してはどうか)」との方向で議論が進んでいます。【小児抗菌薬適正使用支援加算】は、【小児科外来診療料】【小児かかりつけ診療料】に上乗せされるものであり、これらについて一括して「算定対象の拡大」が行われそうです。こうした見直しにより、アレルギー疾患の継続的な治療・指導、内服抗菌薬の適正使用推進、さらに医療現場や患者に分かりやすい診療報酬の構築につながると期待されます。

支払側の幸野委員は「算定対象の拡大には違和感を覚える」と述べましたが、診療側の松本委員や支払側の吉森俊和委員(全国健康保険協会理事)は「算定対象を拡大し、揃える」方向に賛同しており、今後、具体的な算定要件を詰めていくことになるでしょう。

「かかりつけ薬局機能」の推進目指し、調剤基本料や地域支援体制加算の見直し検討

10月30日の中医協総会では「調剤報酬」(保険薬局における報酬)についても議論を行っており、厚労省保険局医療課の田宮憲一薬剤管理官は次のような論点を提示しています。

(A)薬局における調剤料(調剤行為そのもに対する評価)について、医療機関と薬局の報酬体系や調剤業務の特徴の違いなどを踏まえ、どのような対応をとるべきか

(B)調剤基本料(薬局における医薬品の備蓄(廃棄、摩耗を含む)等の体制整備に関する経費を評価する、薬局経営の基本となる報酬)について、医療経済実態調査の結果等を踏まえて、対応を検討してはどうか

(C)地域支援体制加算について、要件等をどのように考えるか



まず(A)については、9月25日の中医協総会で「院内調剤と院外処方の格差是正」を求める声が多数出されていました。田宮薬剤管理官が両者の報酬体系を詳しく説明したところ、中医協委員は「院内調剤と院外処方とで報酬体系が大きく異なり、調剤料1つをとって議論する(例えば医療機関の調剤料と薬局の調剤料とで点数を揃えるなど)ことはできない」ことを確認。その上で「薬局の調剤料のうち、14日以内の部分について引き下げを検討していくべき」との指摘が松本委員や幸野委員から出されています。

医療機関と薬局における調剤に関する報酬の差(中医協総会(2)6 191030)



また(B)の調剤基本料については、「大規模チェーン薬局」や「門前薬局」などで、「収益性が非常に高い」ことや、「医薬品の備蓄品目数が少ない」(経営効率が良い)ことなどを踏まえた格差(一般の薬局よりも低い基本料の設定)が設けられています。2020年度改定においても「医療経済実態調査」等の結果を踏まえた見直しなどを行う方向が確認されましたが、中長期的な検討テーマとして「かかりつけ機能や地域貢献状況を踏まえた報酬体系に見直していくべき(例えば基本料は一本化し、かかりつけ機能などを評価する手厚い加算を設けるなど)」(幸野委員)との意見も出ています。

薬局経営の根幹となる調剤基本料の見直し(中医協総会(2)7 191030)

薬局経営の根幹となる調剤基本料の考え方(中医協総会(2)8 191030)



一方、(C)の地域支援体制加算は、従前の基準調剤加算を、より「かかりつけ薬局」「地域への貢献」機能を評価するものへと組み換えたものです。

こうした機能を評価するために▼夜間・休日等の対応(年間400回以上)▼重複投薬・相互作用等防止加算等(年間40回以上)▼かかりつけ薬剤師指導料等(年間40回以上)▼服薬情報等提供料(年間60回以上)―などの実績要件が設けられていますが、「調剤基本料1を取得する薬局では、すでに『かかりつけ薬局』機能に関する要件をクリアしている」として、実績要件が課せられていません。

薬局における地域支援体制加算の要件(中医協総会(2)9 191030)



ただし、調剤基本料1を取得する薬局の中にも「処方箋の集中率が極めて高い」ところもあり、診療側の城守委員らは「調剤基本料1薬局にも実績要件を求めていくべきではないか」との指摘が出ています。もっとも有澤賢二委員(日本薬剤師会常務理事)は「薬局が限られた地域では、必然的に処方箋集中率が高くなってしまい、一定の配慮が必要」と求めています。

また、実績要件については「比較的クリアしやすいもの」「ハードルが極めて高いもの」があり、「妥当性」を詳しく見ていくことになりそうです。

 
 
 

 

MW_GHC_logo

 

【関連記事】

「紹介状なし患者からの特別負担」徴収義務、400床未満の地域医療支援病院へも拡大―中医協総会(1)
【療養・就労両立支援指導料】の対象を脳卒中や肝疾患にも広げ、より算定しやすく見直し―中医協総会(2)
救急医療管理加算、2020年度改定で算定要件の明確化・厳格化を検討―中医協総会(1)
「頭蓋内損傷リスクが低い小児、CT推奨しない」等のガイドライン遵守を診療報酬で評価すべきか―中医協総会
小児抗菌薬適正使用支援加算、算定対象を3歳以上にも広める一方で算定要件厳格化を模索―中医協総会(2)
急性期一般1の「重症患者30%以上」等の施設基準、中医協の支払側委員は「低すぎる」と強調
「医師働き方改革」に向けたマネジメントコスト、診療報酬で評価すべきか否かで激論―中医協総会(1)
慢性腎疾患患者への「腎移植の選択肢もある」などの情報提供を促進せよ―中医協総会(2)
緩和ケア病棟入院料を厳格化、「緩和ケアチームによる外来・在宅医療への関与」求めてはどうか―中医協総会(1)
薬局業務の「対物」から「対人」への移行促すため、14日以内の調剤料を引き下げてはどうか―中医協総会(2)
「働き方改革」への診療報酬でのサポート、人員配置要件緩和を進める方向は固まるが・・・―中医協総会(1)
リンパ浮腫指導管理料等、2020年度改定に向け「算定対象の拡大」を検討―中医協総会(2)
入院患者のポリファーマシー対策、減薬の成果だけでなく、減薬に向けた取り組みも評価してはどうか―中医協総会(1)
かかりつけ医機能を評価する【機能強化加算】、要件を厳格化すべきか―中医協総会
小規模な急性期一般1で認知症患者が多い背景、回復期リハの実績評価の妥当性など検討を―中医協・基本小委
2020年度診療報酬改定に向けた議論整理、地域医療構想の実現・働き方改革・オンライン診療などで意見対立―中医協総会
スタッフの8割以上が理学療法士の訪問看護ステーション、健全な姿なのか―中医協総会
2040年にかけて人口が70%減少する地域も、医療提供体制の再構築に向け診療報酬で何ができるのか―中医協総会
CT・MRIの共同利用、医療被曝防止に向けたガイドライン活用などを診療報酬でどう進めるか―中医協総会(2)
ポリファーマシー対策を診療報酬でどう進めるか、フォーミュラリの報酬評価には慎重意見―中医協総会(1)
新規の医療技術、安全性・有効性のエビデンス構築を診療報酬で促し、適切な評価につなげよ―中医協総会(2)
オンライン診療、「有効性・安全性のエビデンス」に基づき算定要件などを議論―中医協総会(1)
医師の働き方改革、入院基本料や加算の引き上げなどで対応すべきか―中医協総会(2)
がんゲノム医療の推進に向け、遺伝子パネル検査を6月から保険収載―中医協総会(1)
外来医療の機能分化に向け、「紹介状なし患者の定額負担」「かかりつけ医機能の評価」など議論―中医協総会(2)
画期的な白血病治療薬「キムリア」を保険収載、薬価は3349万円―中医協総会(1)
高齢者へのフレイル・認知症・ポリファーマシ―対策、診療報酬でどうサポートすべきか―中医協総会(3)
診療報酬で生活習慣病の重症化予防、治療と仕事の両立をどう進めていくか―中医協総会(2)
遺伝子パネル検査の保険収載に向けた検討進む、C-CATへのデータ提出等を検査料の算定要件に―中医協総会(1)
「院内助産」「外来での妊産婦対応」を診療報酬でどう支援していくべきか―中医協総会(2)
2020年度改定論議スタート、小児疾患の特性踏まえた診療報酬体系になっているか―中医協総会(1)
2020年度診療報酬改定に向け、「医師働き方改革」等のテーマ別や患者の年代別に課題を議論―中医協総会



ICU、看護必要度とSOFAスコアを組み合わせた「新たな患者評価指標」を検討せよ―入院医療分科会(2)
A項目1点・B項目3点のみ患者、療養病棟で該当患者割合が高いが、急性期の評価指標に相応しいか―入院医療分科会(1)
病院病棟への「介護福祉士配置とその評価」を正面から検討すべき時期に来ている―入院医療分科会(3)
ICUの「重症患者」受け入れ状況、どのように測定・評価すべきか―入院医療分科会(2)
DPC病棟から地域包括ケア病棟への転棟、地ケア病棟入院料を算定すべきか、DPC点数を継続算定すべきか―入院医療分科会(1)
総合入院体制加算、地域医療構想の実現や病床機能分化を阻害していないか?―入院医療分科会(3)
救命救急1・3は救命救急2・4と患者像が全く異なる、看護必要度評価をどう考えるべきか―入院医療分科会(2)
「急性期一般2・3への移行」と「看護必要度IIの義務化」を分離して進めてはどうか―入院医療分科会(1)
【短期滞在手術等基本料3】、下肢静脈瘤手術などは外来実施が相当数を占める―入院医療分科会(4)
診療データ提出を小規模病院にも義務化し、急性期病棟にも要介護情報等提出を求めてはどうか―入院医療分科会(3)
資源投入量が少なく・在院日数も短いDPC病院、DPC制度を歪めている可能性―入院医療分科会(2)
看護必要度の「A1・B3のみ」等、急性期入院医療の評価指標として妥当か―入院医療分科会(1)
回復期リハ病棟でのFIM評価、療養病棟での中心静脈栄養実施、適切に行われているか検証を―入院医療分科会(2)
入院で実施されていない「免疫抑制剤の内服」「膀胱脱手術」など、看護必要度の評価対象から除くべきか―入院医療分科会(1)
回復期リハビリ病棟から退棟後の医療提供、どのように評価し推進すべきか―入院医療分科会(3)
地域包括ケア病棟の実績評価要件、在宅医療提供の内容に大きな偏り―入院医療分科会(2)
点数が「DPC<地域包括ケア」時点にDPC病棟からの転棟が集中、健全なのか―入院医療分科会(1)
療養病棟に入院する医療区分3の患者、退院患者の8割弱が「死亡」退院―入院医療分科会(2)
入退院支援加算1の「病棟への入退院支援スタッフ配置」要件、緩和すべきか―入院医療分科会(1)
介護医療院の整備など進め、患者・家族の「退院後の介護不安」解消を図るべき―入院医療分科会(2)
急性期一般1では小規模病院ほど認知症入院患者が多いが、看護必要度への影響は―入院医療分科会(1)
看護必要度IとIIとで重症患者割合に大きな乖離、要因を詳しく分析せよ―中医協・基本小委
自院の急性期患者の転棟先として、地域包括ケア病棟を選択することは「問題」なのか―入院医療分科会(2)
7対1から急性期2・3への移行は3%強にとどまる、看護必要度IIの採用は2割弱―入院医療分科会(1)
2020年度改定、入院医療では「救急」や「認知症対策」なども重要論点に—入院医療分科会(2)
DPC対象病院の要件を見直すべきか、入院日数やDPC病床割合などに着目して検討―入院医療分科会(1)
2018年度改定で新設された【急性期一般入院料1】を選択する理由はどこにあるのか―入院医療分科会
2020年度の次期診療報酬改定に向け、急性期一般入院料や看護必要度などを調査―入院医療分科会



「医師の働き方改革」を診療報酬でどうサポートするか、基本方針策定段階でも激論―社保審・医療部会
2020年度診療報酬改定、「効率化・合理化の視点」「働き方改革の推進」「費用対効果評価」なども重要視点―社保審・医療保険部会
2020年度診療報酬改定「基本方針」論議始まる、病院薬剤師の評価求める声多数―社保審・医療部会



妊産婦の診療に積極的な医師、適切な要件下で診療報酬での評価に期待―妊産婦保健医療検討会



【2018年度診療報酬改定答申・速報6】がん治療と仕事の両立目指し、治療医と産業医の連携を診療報酬で評価
【2018年度診療報酬改定答申・速報5】在総管と施設総管、通院困難患者への医学管理を上乗せ評価
【2018年度診療報酬改定答申・速報4】医療従事者の負担軽減に向け、医師事務作業補助体制加算を50点引き上げ
【2018年度診療報酬改定答申・速報3】かかりつけ機能持つ医療機関、初診時に80点を加算
【2018年度診療報酬改定答申・速報2】入院サポートセンター等による支援、200点の【入院時支援加算】で評価
【2018年度診療報酬改定答申・速報1】7対1と10対1の中間の入院料、1561点と1491点に設定