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「働き方改革」への診療報酬でのサポート、人員配置要件緩和を進める方向は固まるが・・・―中医協総会（1）

2019.9.25.（水）

　医師をはじめとする「医療従事者の働き方改革」を診療報酬でどう下支えしてくべきか―。

　9月25日に開催された中央社会保険医療協議会・総会では、こういった議論が行われました（関連記事はこちら）。

　この点、医療安全・医療の質を確保した上で「人員配置要件などを緩和していく」点については診療側・支払側ともに賛成方針を明確にしていますが、それを越えた「診療報酬上の手当て」については両側の意見に相当の隔たりがあり、今後も議論の行方を見守る必要があります。

9月25日に開催された、「第424回中央社会保険医療協議会総会」

1 医療の質を確保した上で、常勤や専従・専任等の「人員配置要件」等をさらに弾力化
2 働き方改革に伴う「地域医療確保のためのコスト」、診療報酬でサポートすべきか
3 「医療資源の少ない地域」「僻地」等での人員配置要件等緩和、「整理」しなおす

医療の質を確保した上で、常勤や専従・専任等の「人員配置要件」等をさらに弾力化

　中医協総会では、2020年度の次期診療報酬改定に向けて個別テーマに沿った第2ラウンド論議が行われています（関連記事はこちらとこちらとこちら）。9月25日には▼医療従事者の働き⽅、地域の実情を踏まえた対応▼調剤報酬―を議題に据えました。

　本稿では「医療従事者の働き⽅、地域の実情を踏まえた対応」に焦点を合わせ、調剤報酬見直しについては別稿で見ていきます。

医療従事者、とりわけ医師の働き方改革については、今年（2019年）3月末に厚生労働省の「医師の働き方改革に関する検討会」が報告書をとりまとめ、次のような方針を明確にしました（関連記事はこちら）。

▽2024年4月から「医師の時間外労働上限」を適用し、原則として年間960時間以下とする（すべての医療機関で960時間以下を目指す）（いわゆるA水準）

▽ただし、「3次救急病院」や「年間に救急車1000台以上を受け入れる2次救急病院」など地域医療確保に欠かせない機能を持つ医療機関で、労働時間短縮等に限界がある場合には、期限付きで医師の時間外労働を年間1860時間以下までとする（いわゆるB水準）

▽また研修医など短期間で集中的に症例経験を積む必要がある場合には、時間外労働を年間1860時間以下までとする（いわゆるC水準）

▽2024年4月までの5年間、全医療機関で「労務管理の徹底」（いわゆる36協定の適切な締結など）、「労働時間の短縮」（タスク・シフティングなど）を強力に進める（都道府県もこれをサポート）

　
　　
　現在、具体的な制度構築に向けた議論が進められており（関連記事はこちらとこちらとこちら）、診療報酬面でも、こうした「働き方改革」をサポートすることが求められていると言えます。

　この点、従前の診療報酬改定でも実施されてきた「人員配置要件の弾力化」（例えば常勤配置要件の緩和、専従・専任要件の緩和、兼任の拡大など）を、医療安全・医療の質を維持した上で拡大していく方向に、診療側・支払側ともに賛同する考えを明確にしています。

　例えば「医師の働き方改革」を進めながら、これまで通りの医療提供量を確保するためには、「医師の増員」が必須となります。その際、常勤や専従・専任が厳格なままでは、限りある医師の「増員」が極めて難しくなってくるためです。

働き方改革に伴う「地域医療確保のためのコスト」、診療報酬でサポートすべきか

　一方、人員配置要件緩和等を越えて「診療報酬上の手当て」（診療報酬項目の新設や点数引き上げなど）を行うべきか否かについては診療側と支払側とで、依然として意見の対立があります。

　診療側委員は「働き方改革に向けて医療機関はコストを投下しなければならず、そのコストを補填するための診療報酬上の手当てが必要である」旨を強調しています。

　この点について、厚労省は例えば▼「特定行為研修を修了した看護師」（医師の包括的指示の下で一定の医行為実施が可能）の養成拡大▼病院薬剤師を活⽤した医療安全等の推進▼医療機関管理者のマネジメント研修―などの経費を2020年度予算概算要求に盛り込んでいますが、診療側の松本吉郎委員（日本医師会常任理事）は「厚労省予算に基づく補助は、一部医療機関のみが対象となる。ほぼすべての医療機関で働き方改革が求められており、全国一律の診療報酬での対応が必須」である旨を指摘。

　
　また同じく診療側の城守国斗委員（日本医師会常任理事）は、「働き方改革の推進により、地域医療が瓦解しないかどうかが懸念されている。地域医療を守るためには相当の投資（例えば医師確保）が必要となり、そのコストを診療報酬で手当てすべきである」と強調しています。厚労省の「医師の働き方改革の推進に関する検討会」では「医師の働き方改革は地域医療確保に優先する」との見解が示されており（関連記事はこちらとこちら）、この検討会にも参画する城守委員は「地域医療が崩壊してはいけない」という強い危機意識を持っていると再確認できます。

　
　これに対し支払側委員は「報酬上の手当ては許されない」という姿勢こそとっていませんが、「まず国が必要な予算を確保し、医療機関がそれを活用して働き方改革を進める。その後の状況などを見て診療報酬で何をすべきかを少しずつ検討していくべき」と慎重な構えを崩しておらず、診療側とは大きな温度差があります。さらに議論を重ねていく必要があります。

　
また、この点について支払側の幸野庄司委員（健康保険組合連合会理事）は、▼オンライン診療の拡大▼「紹介状を持たずに大病院を受診する患者」に対する特別負担徴収義務の拡大▼湿布薬・ビタミン剤・花粉症治療薬などについての保険給付見直し―などを進めることで「医師の負担を軽減すべき」と主張し、議論がやや異なる方向へと逸れてしまいました。

例えば「花粉症治療薬の一部（OTC類似薬）を保険給付から除外すれば、患者は薬局・薬店で市販薬を購入することになり、医療機関を受診しなくなるため、医師等の負担が軽減する」との論理ですが、診療側の松本委員は「それは財政論に過ぎない。患者のためにもならず、また働き方改革とは全く関係がない」と幸野委員を批判しました。

　
なお、医療従事者の働き方改革を進めるにあたっては、「患者・国民も受療行動を見直す」ことが求められます。例えば、「夜間の救急外来のほうが、昼間の一般外来よりすいているので、緊急性はないが夜間に医療機関を受診しよう」という患者が減らなければ、制度をどれだけ整えても、現場の医療従事者の負担は減りません。

この点については、城守委員から「患者・国民の受療行動変容を促すのは、第一には保険者の役割である。支払側委員にはそういった意識を強くもっていただきたい」との要望が出されました。対して支払側の吉森俊和委員（全国健康保険協会理事）は「患者は、我々（保険者）よりも、絶大な信頼を寄せている医師の言うことを聞く」と返答。保険者の役割を放棄してしまうかのような吉森委員のコメントには、会場から失笑が漏れていました。

患者・国民の受療行動変容に向けては、厚労省の「上手な医療のかかり方を広めるための懇談会」が、昨年（2018年）末に▼患者・家族の不安を解消する取り組みを最優先で実施する▼医療現場が危機である現状を国民に広く共有する▼緊急時の相談電話やサイトを導入し、周知・活用する―など5項目を柱とする「『いのちをまもり、医療をまもる』国民プロジェクト宣言！」をまとめました。これには、保険者・企業も含めた「国民全体」が取り組む必要があることを忘れてはいけません（関連記事はこちら）。

「医療資源の少ない地域」「僻地」等での人員配置要件等緩和、「整理」しなおす

　ところで、「僻地」や「診療報酬上の『医療資源の少ない地域』』では、そもそも医師をはじめとする医療従事者が少なく、診療報酬上の手当てが行われています。

　ここに「医師の働き方改革」が求められれば、さらに医師確保が難しくなり、医療機関経営も難しくなると考えられます。

この点について厚労省保険局医療課の森光敬子課長は、▼医療資源の少ない地域について、人口当たり医師数等が経年で変化している（医師数等そのものの変化に加え、人口減少も進んでいる）ことを踏まえ、直近の統計に基づいて地域見直しなどを検討してはどうか▼「医療資源の少ない地域に配慮した要件」と「へき地に配慮した要件」が異なっており、それぞれの趣旨・目的等を踏まえた見直しを行ってはどうか―という考え方を示しました。

後者では、例えば【緩和ケア診療加算】等の人員配置要件は、「医療資源の少ない地域」では緩和されますが、「僻地」では緩和されません。一方、【遠隔画像診断】については、「医療資源の少ない地域」では要件緩和は行われず、「僻地」では緩和対象となります。

　
これらを2020年度改定に向けて「一度、整理しなおす」と森光医療課長は考えており、診療側・支払側委員ともに賛同しています。