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入院医療の機能分化進めるため、回復期リハビリ病棟や総合入院体制加算等の要件見直し―中医協総会（4）

2020.1.31.（金）

Gem Medでは、1月29日の中央社会保険医療協議会・総会に示された「2020年度診療報酬改定の個別改定項目」（いわゆる短冊）の中から、当日に議論された「医療従事者の負担軽減、医師等の働き方改革の推進」および「タスク・シェアリング／タスク・シフティングのためのチーム医療等の推進」の内容を見ています（関連記事はこちらとこちらとこちら）。

後者では入院医療における「機能分化」の推進について、これまでに「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度」や「急性期一般病棟入院料における重症患者割合」の見直し、地域包括ケア病棟入院料等の見直しについて見ていますが、本稿では、その他の入院医療における機能分化の推進に関する事項を順不同で見ていきましょう。

1月29日に開催された、「第448回中央社会保険医療協議会総会」

1 回復期リハビリ病棟のリハビリ実績指数基準、入院料1は40、入院料3は35に引き上げ
2 せん妄対策を行う急性期一般病棟等、新設する【せん妄ハイリスク患者ケア加算】で評価
3 ICUの専任看護師配置、2名組み合わせで週20時間以上クリアも可能に
4 総合入院体制加算病院の再編統合、構想会議の合意あれば小児科・産科標榜等を免除
5 排尿自立指導料、【外来排尿自立指導料】と入院対象の【排尿自立支援加算】に分割
6 特定機能病院、回復期リハ病棟・小入管5の届け出は不可能に

回復期リハビリ病棟のリハビリ実績指数基準、入院料1は40、入院料3は35に引き上げ

まず回復期リハビリテーション病棟入院料については、大きく次のような見直しが行われます（関連記事はこちら）。

（1）入院料1・入院料3におけるリハビリテーション実績指数の基準値を引き上げる
（2）リハビリテーション実績指数のベースとなるFIMについて、入院時・目標・退院時のそれぞれで「リハビリテーション実施計画書」を用いて説明し、計画書を交付する
（3）重症者の定義として、日常生活機能評価に代えてFIM総得点を用いてもよいこととする
（4）入院料1では常勤の管理栄養士1名を専任配置とし、入院料2－6では常勤の管理栄養士1名の配置が「望ましい」との施設基準を追加する

回復期リハビリ病棟についても、2018年度の前回診療報酬改定で「基本部分」＋「実績評価部分」の報酬体系へと組み替え、後者の「実績評価部分」の評価指標として「リハビリテーション実績指数」が用いられています。リハビリテーション実績指数の考え方は非常に複雑ですが、「指数の値が低い場合、効果の低いリハビリテーションを漫然と続けている」と判断されます。

現在、点数の高い入院料1では「リハビリテーション実績指数が37以上」、点数が中程度の入院料3と点数の低い入院料5では「リハビリテーション実績指数が30以上」という基準値が設けられていますが。中医協での「入院料1取得病院のほとんどで、リハビリテーション実績指数は基準値の37を大幅に上回っている」「点数が中程度の入院料3と点数の低い入院料5とで同じ基準値が設定されていることは好ましくない」との指摘がなされたことを踏まえ、厚労省保険局医療課の森光敬子医療課長は、次のように見直す考えを示しています。

▽入院料1のリハビリテーション実績指数基準値
（現在）37以上
↓
（改定後）40以上

▽入院料3のリハビリテーション実績指数基準値
（現在）30以上
↓
（改定後）35以上

▽入院料5のリハビリテーション実績指数基準値：変更なし（30以上）

リハビリ実績指数の基準値等見直しのイメージ（中医協総会（2）1　191206）

また、リハビリテーション実績指数のベースとなるFIM評価について、一部に「不適切な操作」（例えば入院時のFIM評価を実際よりも低く記録し、退院までにリハビリの効果が大きくなるように見せるなど）が行われている可能性があったことから、（2）のように「FIMについてリハビリテーション実施計画書を用いて患者・家族に説明し、計画書を交付する」ことを求めています。

結果を見た患者や家族が「先生、記録では『〇〇ができない』となっていますが、私はできますよ」などとチェックすることで、記録の正確性確保を狙うものです。もっとも、この見直しによっても不適切な操作が否定できない場合には、2022年度以降の改定で別の対策（例えば、根拠資料（動画撮影など）の提示など）が検討されることになるでしょう。

ところで、回復期リハビリテーション病棟入院料は「重症患者割合」と「リハビリテーション実績指数」の2軸で次のように6種類に設定されています。

▽重症患者割合3割以上（日常生活自立度で評価）
→実績指数37以上（改定後は40以上に）であれば【入院料1】
→そうでなければ【入院料2】（実績指数の基準なし）

▽重症患者割合が2割以上3割未満（同）
→実績指数30以上（改定後は35以上に）であれば【入院料3】
→そうでなければ【入院料4】（実績指数の基準なし）

▽重症患者割合が2割未満（同）
→実績指数30以上であれば【入院料5】
→そうでなければ【入院料6】（実績指数の基準なし）

この点、「日常生活自立度」と「リハビリテーション実績指数のベースとなるFIM評価」との間には、病棟単位では一定の相関が見られたことなどを踏まえ、日常生活自立度の代わりにFIMを用いて重症患者割合を測定することが認められます。例えば、入院料1・2では、日常生活自立度、FIMのいずれでも「3割以上の患者が改善する」ことが要件となります。FIM評価は、リハビリテーション実績指数として多くの病棟で活用されており、「改めての日常生活自立度測定」が不要となり、負担軽減にもつながると期待されます。

せん妄対策を行う急性期一般病棟等、新設する【せん妄ハイリスク患者ケア加算】で評価

別にお伝えしているとおり、急性期一般病棟等における重症患者から「『A1点以上・B3点以上』で、『診療・療養上の指示が通じる』『危険行動』のいずれかに該当する患者」（いわゆる基準2）が除外されました。急性期入院医療の評価として好ましくないとの判断がなされたものです。

ただし、この基準2で評価していた「危険行動等のある高齢者」の入院が減るわけではなく、医療機関の負担は変わりません（高齢化により増加していく）。そこで、2020年度改定では、「せん妄予防の取り組みを行う病棟の評価」新設等を行うことになりました（ほかに認知症ケア加算の見直しも）。

具体的には、せん妄のリスク因子確認のためのチェックリスト・ハイリスク患者に対するせん妄対策のためのチェックリストを作成している▼急性期一般病棟入院基本料▼特定機能病院入院基本料（一般病棟）▼救命救急入院料▼特定集中治療室管理料▼ハイケアユニット入院医療管理料▼脳卒中ケアユニット入院医療管理料―算定病棟において、入院患者に対して「せん妄のリスク因子確認」「ハイリスク患者に対するせん妄対策」を行った場合に、入院中１回、【せん妄ハイリスク患者ケア加算】（入院料等の加算）の算定を認めるものです。点数は答申時（2月7日見込み）に明らかになります。

せん妄予防の標準的な取り組みが重要である（中医協総会（2）4　191120）

ICUの専任看護師配置、2名組み合わせで週20時間以上クリアも可能に

また特定集中治療室管理料（ICU）については、主に次の3点の見直しが行われます（関連記事はこちら）。

▽管理料1・2の「専門研修を受けた看護師配置」要件（ICU内に週20時間以上配置）について、「専任常勤看護師の2名組み合わせで週20時間以上配置でも良い」（ただし2名の勤務が重複する時間帯は1名のみ計上）こととする

▽管理料3・4でも生理学的スコア（SOFAスコア）提出を要件化する（2020年10月1以降の入室患者が対象）

▽入室後48時間以内に経口移行・維持および低栄養改善等の栄養管理（栄養アセスメントに基づく栄養管理計画の作成・実施およびその後の頻回なモニタリングによる計画の見直し等）を実施した場合の【早期栄養介入管理加算】（7日を言動に算定可能）を新設する

SOFAスコア結果を踏まえた分析を行い、2022年度以降の改定で「重症患者の評価」指標見直し論議が本格化する可能性が高いと考えられるでしょう。

総合入院体制加算病院の再編統合、構想会議の合意あれば小児科・産科標榜等を免除

また総合入院体制加算については、既に述べた「医療従事者の負担軽減」見直しも含めて次のような見直しが行われます（関連記事はこちら）。

▽「医療従事者の勤務環境改善に関する取り組み」の実効性を確保するため、多職種からなる役割分担推進委員会・会議に「年１回以上、当該病院の管理者（院長等）が出席する」ことを求める

▽「医療従事者の勤務環境改善に関する取り組み」の内容に、「特定行為研修修了者である看護師複数名の配置・活用」「院内助産・助産師外来の開設」を含める（5項目中2項目実施→7項目中3項目実施とする）

▽診療科標榜要件（内科、精神科、小児科、外科、整形外科、脳神経外科、産科・産婦人科の標榜と入院医療の提供）について、医療機関間で医療機能の再編・統合を行うことについて地域医療構想調整会議で合意を得た場合には「小児科、産科・産婦人科の標榜と入院医療提供」をせずとも良いこととする

地域医療構想の実現をはじめとする「医療提供体制の再編」に向けて、総合入院体制加算の診療科標榜要件がハードルの1つになっているとの指摘があります。A・B2つの総合入院体制加算取得病院があったとして、機能集約（例えば産科・小児科をA病院に集約するなど）等を行った場合、他方の病院（ここではB病院）で総合入院体制加算を取得できなくなってしまえば、大きな減収になり、機能集約が阻害されかねないのです。今回の見直しは、この阻害要因を除去するものと考えられ、今後、地域医療提供体制の再編がどの程度、円滑に進むのか状況を注意深く見守る必要があります。

排尿自立指導料、【外来排尿自立指導料】と入院対象の【排尿自立支援加算】に分割

排尿自立指導については、「入院」と「入院外」で評価を切り分けることになります。

「入院外」では、従前よりある【排尿自立指導料】を【外来排尿自立指導料】に名称変更して算定することとし、「入院」では、新設される入院基本料等加算である【排尿自立支援加算】を算定することになります。

入院医療、とりわけ療養病棟において「膀胱留置カテーテルを頗る長期間留置している患者がおり、ADL低下・廃用の要因の1つになっている」との指摘があり、入院患者について膀胱留置カテーテルからの離脱・排尿の自立を促進することを目指すものです（関連記事はこちら）。

点数については明らかにされていませんが、「要件は入院・外来で大きな差はない」こと、「入院における排尿自立を促す必要性が高い」ことを勘案すると、「入院（排尿自立支援加算）＞外来（外来排尿自立指導料）」となる可能性もあるでしょう。答申時に明らかにされる点数が注目を集めます。

特定機能病院、回復期リハ病棟・小入管5の届け出は不可能に

また、特定機能病院においては、【回復期リハビリテーション病棟入院料】と【小児入院医療管理料5】の届け出ができなくなります（関連記事はこちら）。

医療法では、特定機能病院について「2対1以上の看護師配置」を求めています。これは診療報酬の基準に換算すると「10対1以上」となります。

しかし、回復期リハビリテーション病棟入院料の看護配置は「13対1・15対1」、小児入院医療管理料5の看護配置は「15対1」となっており、医療法標準より低く設定されています。13対1看護配置の地域包括ケア病棟入院料の届け出すら認められていないにも関わらず、それよりも看護配置の手薄い回復期リハビリ病棟入院料等の届け出を認めることは不合理なため、今回の見直しが行われるものです。

一部の特定機能病院では、これら入院料が届け出られていますが、「一定期間、設置を認める経過措置」が設けられます。