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2020 診療報酬改定セミナー2020【東京】 診療報酬改定セミナー2020【東京】

入院医療の機能分化進めるため、回復期リハビリ病棟や総合入院体制加算等の要件見直し―中医協総会(4)

2020.1.31.(金)

Gem Medでは、1月29日の中央社会保険医療協議会・総会に示された「2020年度診療報酬改定の個別改定項目」(いわゆる短冊)の中から、当日に議論された「医療従事者の負担軽減、医師等の働き方改革の推進」および「タスク・シェアリング/タスク・シフティングのためのチーム医療等の推進」の内容を見ています(関連記事はこちらこちらこちら)。

後者では入院医療における「機能分化」の推進について、これまでに「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度」や「急性期一般病棟入院料における重症患者割合」の見直し地域包括ケア病棟入院料等の見直しについて見ていますが、本稿では、その他の入院医療における機能分化の推進に関する事項を順不同で見ていきましょう。

1月29日に開催された、「第448回 中央社会保険医療協議会 総会」

回復期リハビリ病棟のリハビリ実績指数基準、入院料1は40、入院料3は35に引き上げ

まず回復期リハビリテーション病棟入院料については、大きく次のような見直しが行われます(関連記事はこちら)。

(1)入院料1・入院料3におけるリハビリテーション実績指数の基準値を引き上げる
(2)リハビリテーション実績指数のベースとなるFIMについて、入院時・目標・退院時のそれぞれで「リハビリテーション実施計画書」を用いて説明し、計画書を交付する
(3)重症者の定義として、日常生活機能評価に代えてFIM総得点を用いてもよいこととする
(4)入院料1では常勤の管理栄養士1名を専任配置とし、入院料2-6では常勤の管理栄養士1名の配置が「望ましい」との施設基準を追加する

回復期リハビリ病棟についても、2018年度の前回診療報酬改定で「基本部分」+「実績評価部分」の報酬体系へと組み替え、後者の「実績評価部分」の評価指標として「リハビリテーション実績指数」が用いられています。リハビリテーション実績指数の考え方は非常に複雑ですが、「指数の値が低い場合、効果の低いリハビリテーションを漫然と続けている」と判断されます。



現在、点数の高い入院料1では「リハビリテーション実績指数が37以上」、点数が中程度の入院料3と点数の低い入院料5では「リハビリテーション実績指数が30以上」という基準値が設けられていますが。中医協での「入院料1取得病院のほとんどで、リハビリテーション実績指数は基準値の37を大幅に上回っている」「点数が中程度の入院料3と点数の低い入院料5とで同じ基準値が設定されていることは好ましくない」との指摘がなされたことを踏まえ、厚労省保険局医療課の森光敬子医療課長は、次のように見直す考えを示しています。

▽入院料1のリハビリテーション実績指数基準値
(現在)37以上

(改定後)40以上

▽入院料3のリハビリテーション実績指数基準値
(現在)30以上

(改定後)35以上

▽入院料5のリハビリテーション実績指数基準値:変更なし(30以上)

リハビリ実績指数の基準値等見直しのイメージ(中医協総会(2)1 191206)



また、リハビリテーション実績指数のベースとなるFIM評価について、一部に「不適切な操作」(例えば入院時のFIM評価を実際よりも低く記録し、退院までにリハビリの効果が大きくなるように見せるなど)が行われている可能性があったことから、(2)のように「FIMについてリハビリテーション実施計画書を用いて患者・家族に説明し、計画書を交付する」ことを求めています。

結果を見た患者や家族が「先生、記録では『〇〇ができない』となっていますが、私はできますよ」などとチェックすることで、記録の正確性確保を狙うものです。もっとも、この見直しによっても不適切な操作が否定できない場合には、2022年度以降の改定で別の対策(例えば、根拠資料(動画撮影など)の提示など)が検討されることになるでしょう。



ところで、回復期リハビリテーション病棟入院料は「重症患者割合」と「リハビリテーション実績指数」の2軸で次のように6種類に設定されています。

▽重症患者割合3割以上(日常生活自立度で評価)
→実績指数37以上(改定後は40以上に)であれば【入院料1】
→そうでなければ【入院料2】(実績指数の基準なし)

▽重症患者割合が2割以上3割未満(同)
→実績指数30以上(改定後は35以上に)であれば【入院料3】
→そうでなければ【入院料4】(実績指数の基準なし)

▽重症患者割合が2割未満(同)
→実績指数30以上であれば【入院料5】
→そうでなければ【入院料6】(実績指数の基準なし)

この点、「日常生活自立度」と「リハビリテーション実績指数のベースとなるFIM評価」との間には、病棟単位では一定の相関が見られたことなどを踏まえ、日常生活自立度の代わりにFIMを用いて重症患者割合を測定することが認められます。例えば、入院料1・2では、日常生活自立度、FIMのいずれでも「3割以上の患者が改善する」ことが要件となります。FIM評価は、リハビリテーション実績指数として多くの病棟で活用されており、「改めての日常生活自立度測定」が不要となり、負担軽減にもつながると期待されます。

せん妄対策を行う急性期一般病棟等、新設する【せん妄ハイリスク患者ケア加算】で評価

別にお伝えしているとおり、急性期一般病棟等における重症患者から「『A1点以上・B3点以上』で、『診療・療養上の指示が通じる』『危険行動』のいずれかに該当する患者」(いわゆる基準2)が除外されました。急性期入院医療の評価として好ましくないとの判断がなされたものです。

ただし、この基準2で評価していた「危険行動等のある高齢者」の入院が減るわけではなく、医療機関の負担は変わりません(高齢化により増加していく)。そこで、2020年度改定では、「せん妄予防の取り組みを行う病棟の評価」新設等を行うことになりました(ほかに認知症ケア加算の見直しも)。

具体的には、せん妄のリスク因子確認のためのチェックリスト・ハイリスク患者に対するせん妄対策のためのチェックリストを作成している▼急性期一般病棟入院基本料▼特定機能病院入院基本料(一般病棟)▼救命救急入院料▼特定集中治療室管理料▼ハイケアユニット入院医療管理料▼脳卒中ケアユニット入院医療管理料―算定病棟において、入院患者に対して「せん妄のリスク因子確認」「ハイリスク患者に対するせん妄対策」を行った場合に、入院中1回、【せん妄ハイリスク患者ケア加算】(入院料等の加算)の算定を認めるものです。点数は答申時(2月7日見込み)に明らかになります。

せん妄予防の標準的な取り組みが重要である(中医協総会(2)4 191120)

ICUの専任看護師配置、2名組み合わせで週20時間以上クリアも可能に

また特定集中治療室管理料(ICU)については、主に次の3点の見直しが行われます(関連記事はこちら)。

▽管理料1・2の「専門研修を受けた看護師配置」要件(ICU内に週20時間以上配置)について、「専任常勤看護師の2名組み合わせで週20時間以上配置でも良い」(ただし2名の勤務が重複する時間帯は1名のみ計上)こととする

▽管理料3・4でも生理学的スコア(SOFAスコア)提出を要件化する(2020年10月1以降の入室患者が対象)

▽入室後48時間以内に経口移行・維持および低栄養改善等の栄養管理(栄養アセスメントに基づく栄養管理計画の作成・実施およびその後の頻回なモニタリングによる計画の見直し等)を実施した場合の【早期栄養介入管理加算】(7日を言動に算定可能)を新設する

SOFAスコア結果を踏まえた分析を行い、2022年度以降の改定で「重症患者の評価」指標見直し論議が本格化する可能性が高いと考えられるでしょう。

総合入院体制加算病院の再編統合、構想会議の合意あれば小児科・産科標榜等を免除

また総合入院体制加算については、既に述べた「医療従事者の負担軽減」見直しも含めて次のような見直しが行われます(関連記事はこちら)。

▽「医療従事者の勤務環境改善に関する取り組み」の実効性を確保するため、多職種からなる役割分担推進委員会・会議に「年1回以上、当該病院の管理者(院長等)が出席する」ことを求める

▽「医療従事者の勤務環境改善に関する取り組み」の内容に、「特定行為研修修了者である看護師複数名の配置・活用」「院内助産・助産師外来の開設」を含める(5項目中2項目実施→7項目中3項目実施とする)

▽診療科標榜要件(内科、精神科、小児科、外科、整形外科、脳神経外科、産科・産婦人科の標榜と入院医療の提供)について、医療機関間で医療機能の再編・統合を行うことについて地域医療構想調整会議で合意を得た場合には「小児科、産科・産婦人科の標榜と入院医療提供」をせずとも良いこととする

地域医療構想の実現をはじめとする「医療提供体制の再編」に向けて、総合入院体制加算の診療科標榜要件がハードルの1つになっているとの指摘があります。A・B2つの総合入院体制加算取得病院があったとして、機能集約(例えば産科・小児科をA病院に集約するなど)等を行った場合、他方の病院(ここではB病院)で総合入院体制加算を取得できなくなってしまえば、大きな減収になり、機能集約が阻害されかねないのです。今回の見直しは、この阻害要因を除去するものと考えられ、今後、地域医療提供体制の再編がどの程度、円滑に進むのか状況を注意深く見守る必要があります。

排尿自立指導料、【外来排尿自立指導料】と入院対象の【排尿自立支援加算】に分割

排尿自立指導については、「入院」と「入院外」で評価を切り分けることになります。

「入院外」では、従前よりある【排尿自立指導料】を【外来排尿自立指導料】に名称変更して算定することとし、「入院」では、新設される入院基本料等加算である【排尿自立支援加算】を算定することになります。

入院医療、とりわけ療養病棟において「膀胱留置カテーテルを頗る長期間留置している患者がおり、ADL低下・廃用の要因の1つになっている」との指摘があり、入院患者について膀胱留置カテーテルからの離脱・排尿の自立を促進することを目指すものです(関連記事はこちら)。

点数については明らかにされていませんが、「要件は入院・外来で大きな差はない」こと、「入院における排尿自立を促す必要性が高い」ことを勘案すると、「入院(排尿自立支援加算) > 外来(外来排尿自立指導料)」となる可能性もあるでしょう。答申時に明らかにされる点数が注目を集めます。

特定機能病院、回復期リハ病棟・小入管5の届け出は不可能に

また、特定機能病院においては、【回復期リハビリテーション病棟入院料】と【小児入院医療管理料5】の届け出ができなくなります(関連記事はこちら)。

医療法では、特定機能病院について「2対1以上の看護師配置」を求めています。これは診療報酬の基準に換算すると「10対1以上」となります。

しかし、回復期リハビリテーション病棟入院料の看護配置は「13対1・15対1」、小児入院医療管理料5の看護配置は「15対1」となっており、医療法標準より低く設定されています。13対1看護配置の地域包括ケア病棟入院料の届け出すら認められていないにも関わらず、それよりも看護配置の手薄い回復期リハビリ病棟入院料等の届け出を認めることは不合理なため、今回の見直しが行われるものです。

一部の特定機能病院では、これら入院料が届け出られていますが、「一定期間、設置を認める経過措置」が設けられます。


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2020年度診療報酬改定に向け、「医師働き方改革」等のテーマ別や患者の年代別に課題を議論―中医協総会



中医協・基本小委、支払側が「看護必要度や地域包括ケア病棟などの厳格化」を強く要望
2020年度診療報酬改定に向け、「看護必要度」「地域包括ケア病棟」などの課題を整理―入院医療分科会
ICU、看護必要度とSOFAスコアを組み合わせた「新たな患者評価指標」を検討せよ―入院医療分科会(2)
A項目1点・B項目3点のみ患者、療養病棟で該当患者割合が高いが、急性期の評価指標に相応しいか―入院医療分科会(1)
病院病棟への「介護福祉士配置とその評価」を正面から検討すべき時期に来ている―入院医療分科会(3)
ICUの「重症患者」受け入れ状況、どのように測定・評価すべきか―入院医療分科会(2)
DPC病棟から地域包括ケア病棟への転棟、地ケア病棟入院料を算定すべきか、DPC点数を継続算定すべきか―入院医療分科会(1)
総合入院体制加算、地域医療構想の実現や病床機能分化を阻害していないか?―入院医療分科会(3)
救命救急1・3は救命救急2・4と患者像が全く異なる、看護必要度評価をどう考えるべきか―入院医療分科会(2)
「急性期一般2・3への移行」と「看護必要度IIの義務化」を分離して進めてはどうか―入院医療分科会(1)
【短期滞在手術等基本料3】、下肢静脈瘤手術などは外来実施が相当数を占める―入院医療分科会(4)
診療データ提出を小規模病院にも義務化し、急性期病棟にも要介護情報等提出を求めてはどうか―入院医療分科会(3)
資源投入量が少なく・在院日数も短いDPC病院、DPC制度を歪めている可能性―入院医療分科会(2)
看護必要度の「A1・B3のみ」等、急性期入院医療の評価指標として妥当か―入院医療分科会(1)
回復期リハ病棟でのFIM評価、療養病棟での中心静脈栄養実施、適切に行われているか検証を―入院医療分科会(2)
入院で実施されていない「免疫抑制剤の内服」「膀胱脱手術」など、看護必要度の評価対象から除くべきか―入院医療分科会(1)
回復期リハビリ病棟から退棟後の医療提供、どのように評価し推進すべきか―入院医療分科会(3)
地域包括ケア病棟の実績評価要件、在宅医療提供の内容に大きな偏り―入院医療分科会(2)
点数が「DPC<地域包括ケア」時点にDPC病棟からの転棟が集中、健全なのか―入院医療分科会(1)
療養病棟に入院する医療区分3の患者、退院患者の8割弱が「死亡」退院―入院医療分科会(2)
入退院支援加算1の「病棟への入退院支援スタッフ配置」要件、緩和すべきか―入院医療分科会(1)
介護医療院の整備など進め、患者・家族の「退院後の介護不安」解消を図るべき―入院医療分科会(2)
急性期一般1では小規模病院ほど認知症入院患者が多いが、看護必要度への影響は―入院医療分科会(1)
看護必要度IとIIとで重症患者割合に大きな乖離、要因を詳しく分析せよ―中医協・基本小委
自院の急性期患者の転棟先として、地域包括ケア病棟を選択することは「問題」なのか―入院医療分科会(2)
7対1から急性期2・3への移行は3%強にとどまる、看護必要度IIの採用は2割弱―入院医療分科会(1)
2020年度改定、入院医療では「救急」や「認知症対策」なども重要論点に—入院医療分科会(2)
DPC対象病院の要件を見直すべきか、入院日数やDPC病床割合などに着目して検討―入院医療分科会(1)
2018年度改定で新設された【急性期一般入院料1】を選択する理由はどこにあるのか―入院医療分科会
2020年度の次期診療報酬改定に向け、急性期一般入院料や看護必要度などを調査―入院医療分科会



2020年度に「稼働病床数を1割以上削減」した病院、国費で将来の期待利益を補助―厚労省



医師働き方改革、「新たな医療提供体制に向かうチャンス」の可能性も―社保審・医療部会
2020年度診療報酬改定に向け、「入院時食事療養費」の引き上げを求める声も―社保審・医療部会
「医師の働き方改革」を診療報酬でどうサポートするか、基本方針策定段階でも激論―社保審・医療部会
2020年度診療報酬改定「基本方針」論議始まる、病院薬剤師の評価求める声多数―社保審・医療部会



2020年度診療報酬改定を了承、「医師の働き方改革推進」を重点課題に据える―社保審・医療保険部会
2020年度診療報酬改定、「医師の働き方改革」だけでなく「制度の持続可能性」も重点課題とせよ―社保審・医療保険部会
2020年度診療報酬改定、「医師働き方改革」だけでなく「効率化」や「機能分化」なども重点課題ではないか―社保審・医療保険部会
2020年度診療報酬改定、「効率化・合理化の視点」「働き方改革の推進」「費用対効果評価」なども重要視点―社保審・医療保険部会



「公立・公的病院の再編統合」の再検証を厚労省が通知、対象病院は約440に増加―厚労省
「複数医療機関の再編・統合」を国が財政・技術面で重点支援、1月中に第1回目の対象選定―厚労省

病床ダウンサイジング、救急病院の働き方改革など2020年度厚労省予算で支援
2020年度に「稼働病床数を1割以上削減」した病院、国費で将来の期待利益を補助―厚労省



424公立・公的病院等以外の病院も、機能分化やダウンサイズなど積極的に検討せよ―地域医療構想意見交換会
424の公立病院・公的病院等の再編統合再検証、厚労省が地方に出向き趣旨等を丁寧に説明―国と地方の協議の場
機能分化やダウンサイジング等の必要性を改めて検証すべき424公立・公的病院等を公表―地域医療構想ワーキング
多くの機能で「診療実績が少ない」「類似病院が近接している」病院、再編統合を検討―地域医療構想ワーキング
公立・公的病院等の機能改革、「地域で求められる機能を果たしているか」との視点で検証を―厚労省・医療政策研修会

 
公立・公的等病院の「再編・統合」、地域医療提供体制の在り方全体をまず議論せよ―地域医療構想ワーキング
公立・公的病院等の再編・統合、国が「直接支援」する重点地域を2019年夏に策定―厚労省・医療政策研修会
公立・公的病院等の機能改革、「医師働き方改革」「医師偏在対策」と整合する形で進めよ―地域医療構想ワーキング(1)
公立病院等、診療実績踏まえ「再編統合」「一部機能の他病院への移管」を2019年夏から再検証―地域医療構想ワーキング
公立病院等の機能、▼代表的手術の実績▼患者の重症度▼地理的状況―の3点で検討・検証せよ―地域医療構想ワーキング
CT・MRIなどの高額機器、地域の配置状況を可視化し、共同利用を推進―地域医療構想ワーキング(2)
主要手術の公民比率など見て、構想区域ごとに公立・公的等病院の機能を検証―地域医療構想ワーキング(1)
公立・公的病院の機能分化、調整会議での合意内容の適切性・妥当性を検証―地域医療構想ワーキング
地域医療構想調整会議、多数決等での機能決定は不適切―地域医療構想ワーキング
大阪府、急性期度の低い病棟を「地域急性期」(便宜的に回復期)とし、地域医療構想調整会議の議論を活性化—厚労省・医療政策研修会
地域医療構想調整会議、本音で語り合うことは難しい、まずはアドバイザーに期待―地域医療構想ワーキング(2)
公立・公的病院と民間病院が競合する地域、公立等でなければ担えない機能を明確に―地域医療構想ワーキング(1)
全身管理や救急医療など実施しない病棟、2018年度以降「急性期等」との報告不可―地域医療構想ワーキング(2)
都道府県ごとに「急性期や回復期の目安」定め、調整会議の議論活性化を―地域医療構想ワーキング(1)

都道府県担当者は「県立病院改革」から逃げてはいけない―厚労省・医療政策研修会

地域医療構想・医師偏在対策・医師働き方改革は「実行する」段階、医療現場の十分な支援を―厚労省・吉田医政局長