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「医師働き方改革」に向けたマネジメントコスト、診療報酬で評価すべきか否かで激論―中医協総会（1）

2019.10.18.（金）

医師の働き方改革に向けて、「年間960時間を超える時間外労働」をしている勤務医がいる医療機関では、近く「医師労働時間短縮計画」を作成し、労働時間短縮のPDCAサイクルを進めることが義務付けられます。そうした取り組みを進めるにあたっては、例えば「医師の増員」や「タスク・シフティング」を行う必要があるが、そのためのコストを新たな入院基本料等加算などで手当てする必要があるのではないか―。

10月18日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で、こういった議論が行われました。

診療側委員は「医師働き方改革の推進は待ったなしであり、これからの1年、1年の取り組みが重要である。診療報酬での対応をお願いしたい」と強く求めているのに対し、支払側委員は「医師働き方改革に向けた取り組みの内容や、それを進めるにあたっての課題が見えてこない段階で、診療報酬の『先付け』の検討は時期尚早である」と反対。議論の行方はまだ不透明です（働き方改革に関する中医協論議の過去記事はこちらとこちら）。

なお、乳房再建術に用いる「ゲル充填人工乳房」が緊急に保険適用されており、その旨の報告も行われました。

10月18日に開催された、「第426回中央社会保険医療協議会総会」

1 医師働き方改革に向けたマネジメントコスト、新たな入院基本料等加算で評価しては
2 診療側は「働き方改革は待ったなし」と訴えるが、支払側は2020年度改定での対応に反対
3 医療安全対策など「診療報酬が先行し、法制度がこれを追いかける」ケースも珍しくない
4 乳房再建術に用いるゲル充填人工乳房を迅速に保険適用

医師働き方改革に向けたマネジメントコスト、新たな入院基本料等加算で評価しては

2020年度の次期診療報酬改定に向けて、中医協総会では個別具体的な第2ラウンドの議論を進めています。10月18日の会合では、▼抗菌薬の適正使用▼脳卒中対策▼医師働き方改革―をテーマに検討を深めており、本稿では「医師働き方改革」に注目してみます。

勤務医には、2024年4月から次のような時間外労働規制が適用されます。

▽原則としてすべての勤務医について年間960時間以下を目指す【いわゆるA水準】

▽ただし、「3次救急病院」や「年間に救急車1000台以上を受け入れる2次救急病院」など地域医療確保に欠かせない機能を持つ医療機関で、労働時間短縮等に限界がある場合には、期限付きで医師の時間外労働を年間1860時間以下までとする【いわゆるB水準】

▽また研修医など短期間で集中的に症例経験を積む必要がある場合には、時間外労働を年間1860時間以下までとする【いわゆるC水準】

B水準・C水準医療機関の指定を受けるためには、これから詳細が詰められる「医師労働時間短縮計画」を医療機関で作成し、新設される「評価機能」の評価を受けることが求められます。ここで「労働時間短縮に向けた取り組みをしっかり行っている。それでも960時間を超える時間外労働が必要になってしまうことはやむを得ない」と認められて初めて、都道府県からB水準・C水準医療機関として指定されるのです。

このため「年間の時間外労働時間が960時間を超える勤務医が1人でもいる医療機関」では、「医師労働時間短縮計画」を作成しなければなりません。計画の詳細はこれから詰めることになりますが、厚生労働省の「医師の働き方改革の推進に関する検討会」では、「労働の実態」や「時間短縮目標」などの必須項目と、「医師の勤務環境改善に向けた取り組み」「医師の業務の見直し」などの任意項目とを組み合わせて記載する方向が検討されています。

医療提供量を確保（地域医療の確保）しながら医師の労働時間を短縮するためには、例えば「医師の増員」や「他職種（例えば特定行為研修を修了した看護師など）へのタスク・シフティング」などを進めていく必要があり、これにはどうしても「コスト」がかかります。タスク・シフティングであっても、多忙な看護師に医師の業務をシフトさせれば、看護師が従前抱えていた業務を看護補助者などに移譲する必要があり、人件費増は避けられないでしょう。

こうした取り組みについて、厚生労働省保険局医療課の森光敬子課長は「入院基本料等で評価を検討してはどうか」との論点を提示しました。ほとんどの病院で「医師時間短縮計画」作成が求められると見込まれることから、基本診療料である「入院基本料等」での評価が適当との考えに基づく論点と言えます。

例えば、上述した「医師労働時間短縮計画」の任意項目を定め取り組みを進める病院について、新たな「入院基本料等加算」を創設（例えば【医師勤務環境改善加算】の創設など）することなどが考えられそうです。なお、この場合、医療従事者の勤務環境改善が施設基準に盛り込まれている【医師事務作業補助体制加算】や【総合入院体制加算】などについて、施設基準の在り方を見直す必要も出てきます（新加算との重複を避ける）。

診療側は「働き方改革は待ったなし」と訴えるが、支払側は2020年度改定での対応に反対

この論点について、診療側委員は当然賛意を提示。松本吉郎委員（日本医師会常任理事）は「医療の質を落とさずに（医療提供量も確保したまま）、医師働き方改革を進めることは、個々の医療機関にとって極めて難しい課題である。医療機関経営に必要不可欠なコストは、基本的な診療報酬項目で手当てすべきである」と強調。今村聡委員（日本医師会副会長）も「医師の働き方改革はこれまでとは次元の違う改革が求められる。多くの専門職が働く医療機関のマネジメントは極めて難しく、現在の診療報酬ではとても対応しきれない」と述べ、新加算創設に期待を寄せました。

また病院代表の島弘志委員（日本病院会副会長）も「これからは、極めてシビアに労務管理をしなければならない」点を強調。同じく病院代表の猪口雄二委員（全日本病院協会会長）も「病院全体で勤務環境改善を進めなければならず、既存の診療報酬では評価しきれない」と述べ、新加算創設を強く求めています。

しかし、これに対し支払側委員は「時期尚早である」と異を唱えます。吉森俊和委員（全国健康保険協会理事）、幸野庄司委員（健康保険組合連合会理事）、平川則男委員（日本労働組合総連合会総合政策局長）らは、「医師働き方改革に向けて、医療機関はさまざまな取り組みをしなければならない。これから検討会等で詳細を詰めて、医療機関が取り組みを進め、その中で課題が明らかになってくる。そこで初めて『診療報酬でどうサポートすべきか』を検討するというのが筋道であろう。状況が何ら明らかにならない段階で『とりあえずマネジメント部分だけ先付けで評価しよう』とするのはおかしい」と指摘。とくに幸野委員は「2020年度の次期診療報酬改定での対応には明確に反対する」と強調しました。

この点、診療側委員は、こぞって「新たな時間外労働の適用は2024年4月からで、当然、罰則も適用される。全医療機関では、すでに労務管理の徹底などを始めている。これからの1年、1年の取り組みが重要で、『待ったなし』の状況だ。『状況をみて2022年度改定での対応を検討する』などと構えていたのでは、経営危機を迎える医療機関も多数現れ、地域医療の縮小・崩壊につながる」と支払側に理解を求めましたが、この日は溝は埋まりませんでした。

医療安全対策など「診療報酬が先行し、法制度がこれを追いかける」ケースも珍しくない

この問題をどう考えるべきでしょう。ある医療行為を診療報酬で評価するにあたっては、「先進的な取り組みを行う医療機関が存在し、その成果を見て『後付け』で診療報酬で評価する」形が一般的です。この点からは支払側の指摘に頷ける部分もありそうです。

しかし、例えば「医療安全対策」について見てみると、2002年度（平成14年度）の診療報酬改定で「医療安全管理体制未整備減算」という形で、医療安全対策が不十分な医療機関を低く評価する仕組みが設けられました。「減算」という形ではありますが、逆に見れば「医療安全対策に力を入れる医療機関」を相対的に高く評価した格好です。翻って、医療安全に関する法整備を見ると、2002年10月から病院・有床診療所に「医療安全管理のための整備確保義務」が課されたので、「診療報酬が先行して評価を行い、後に法制度が追い付いた」形です。

さらに2006年度の診療報酬改定で「減算を廃止し、入院基本料で医療安全対策を施設基準化」しています。つまり医療安全対策を行っていない病院等は、入院料の届け出ができない（つまり保険診療で入院医療を行えない）形となりました。これに続く2007年にすべての医療機関に「医療安全管理体制」の整備義務が法制度として課されています。

入院料の要件の変遷（中医協総会（1）2　191018）

医療安全対策に関する法制度（中医協総会（1）3　191018）

このように医療提供にあたって極めて重要なテーマについては、「診療報酬で先行評価を行い、法制度がそれを追いかけてくる」ことも珍しくないのです。最近の例でいえば、高齢者の医薬品適正使用について指針がまとめられました（総論編（2018年5月）、各論編（2019年6月））が、それに先立って2018年度の診療報酬改定では「患者の服用薬剤を減量した場合の評価」を創設しています。

医師働き方改革は、すべての医療機関で進めなければならない事項であり、「医師の長時間労働が医療安全に影響を及ぼす」（端的に医療ミスが生じやすくなる）点を改善する意味で、医療の質向上も目指すものです。こうした重要課題については、必ずしも「先行する現場を、診療報酬が後追いしなければならない」ものでもなさそうです。過去の事例に鑑みれば、逆に「診療報酬による先行評価が望ましい」と考えることもできるでしょう。

森光医療課長は「今後も引き続き、医師働き方改革を診療報酬でどうサポートするべきかを議論してもらう」考えを述べており、中医協で「どのような評価が相応しいか」という一定の解を見出していくために、前向きな姿勢で議論を継続することが期待されます。

乳房再建術に用いるゲル充填人工乳房を迅速に保険適用

10月18日の中医協総会には、「乳房再建術に用いられるブレスト・インプラント（ゲル充填人工乳房）関連製品（回収品の代替製品）」が10月16日から保険適用されていることが厚労省保険局医療課医療技術評価推進室の岡田就将室長から報告されています。

我が国では、乳房再建に用いる「ゲル充填人工乳房」として▼ナトレルブレスト・インプラント▼ナトレル 410 ブレスト・インプラント―が、また皮膚拡張器として▼ナトレル 133 ティッシュ・エキスパンダー－が保険適用されていますが、これら製品について「因果関係は明らかでないが、使用患者が悪性リンパ腫等を発症する可能性がある」ことが問題となり、製造販売メーカーが自主回収を行いました。

この点、乳房再建術を待つ乳がん患者等からの強い要望を受け、当該メーカーが代替製品（▼ナトレル 133 ティッシュ・エキスパンダー（組織拡張器）▼ナトレルブレスト・インプラント（ゲル充填人工乳房）―）を開発。厚労省・PMDA（医薬品医療機器総合機構）が迅速に薬事承認を行い、さらに今般、厚労省が極めて迅速な保険適用を行ったものです（関連記事はこちらとこちら）。