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高齢者へのフレイル・認知症・ポリファーマシ―対策、診療報酬でどうサポートすべきか―中医協総会(3)

2019.4.30.(火)

 高齢者の医療においては、「フレイル(虚弱)対策」や「認知症対策」「ポリファーマシー(有害事象を伴う多剤投与)対策」などが重要課題となっており、診療報酬でどうサポートできるか検討してく必要がある―。

 4月24日に開催された中央社会保険医療協議会・総会では、こういった議論も行われました(関連記事はこちらこちらこちら)。

4月24日に開催された、「第413回 中央社会保険医療協議会 総会」

4月24日に開催された、「第413回 中央社会保険医療協議会 総会」

 

高齢者の認知症対策、ポリファーマシ―対策、過去の対応の効果をまず検証

 2020年度の次期診療報酬改定に向け、中医協総会では、夏(2019年夏)までの第1ラウンドにおいて▼患者の年代別・年代別の医療課題▼働き方改革など昨今の医療と関連の深いテーマ―について横断的に議論を行うこととしています(関連記事はこちらこちらこちら)。4月24日には、▼青年期-中年期▼高齢期▼人生の最終段階―の3点をテーマに議論を行っており、本稿では「高齢期」「人生の最終段階」に焦点を合わせてみます。

高齢期の医療については、さまざまな課題があります。まず、医療保険制度における課題としては「高齢化によって医療費が増加し、医療保険財政を圧迫している」点があげられます。2025年には、いわゆる団塊の世代がすべて75歳以上の後期高齢者となることから、今後、医療ニーズが急速に増加していくと予想されます。その後、2040年にかけては、高齢化のスピードそのものは鈍化するものの、「支え手」となる現役世代の数が減少していくことから、医療保険制度の基盤が非常に脆くなってしまうのです(関連記事はこちら)。

こうした課題に診療報酬でダイレクトに対応することは難しそうですが、かつては「後期高齢者医療の診療報酬」が設定され、例えば、患者・家族と医療従事者とで「終末期における診療方針」等について話し合うことを評価する【後期高齢者終末期相談支援料】などが設けられていました。この点、「高齢者を差別する」との批判があり、2010年度の診療報酬改定で廃止されましたが、「ACP」(Advanced Care Planning、我が国では「人生会議」と呼ぶことに)の重要性が認識される中で、改めての議論がなされることにも期待が集まります。

 
 また中高年期にはメタボリックシンドロームなど「生活習慣病」が大きな課題になっていることをお伝えしました(関連記事はこちら)。しかし、例えば85歳を超えると「低栄養」の者の割合が増加する(肥満者を超える)など、高齢者では「虚弱」(フレイル)対策が重要テーマの1つとなります。
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フレイルが、▼認知機能障害▼摂食・嚥下障害▼うつ▼易感染性▼サルコペニア(筋量低下)―などの老年症候群の要因ともなっており、後述する「認知症対策」では、前段階としてフレイル対策が重要となります。

この点については、診療側の幸野庄司委員(健康保険組合連合会理事)から「フレイル対策は、一義的には市町村・保険者が責任を負うべき。保健事業予算を確保するなどし、総合手的に高齢者を支援していく必要がある」とコメントしています。現在、国会で審議中の健康保険法等改正案には「市町村が後期高齢者広域連合と連携し、KDB(国保データベースなど)のデータに基づいて▼後期高齢者の保健事業▼介護の地域支援事業▼国民健康保険の保健事業―に一体的に取り組む」仕組みが盛り込まれています(関連記事はこちらこちら)。

具体的な市町村の取り組み内容

具体的な市町村の取り組み内容

 
 
さらに、高齢化が進行する中では「認知症対策」が非常に重要となってきます。厚生労働科学研究によれば、2025年には認知症高齢者数は730万人に増加すると推計されることから、政府は「認知症施策推進総合戦略」(新オレンジプラン)を策定・改訂。そこでは「認知症の人の意思が尊重され、できる限り住み慣れた地域のよい環境で自分らしく暮らし続けることができる社会」の実現を目指しており、たとえば「かかりつけ医」と「認知症サポート医」(認知症の診断・治療を行う医師)との連携が重視されています。
中医協総会(3)2 190424
 
2018年度の前回診療報酬改定でも、この連携を促すため▼認知症サポート医による「かかりつけ医への指導・助言」を評価する【認知症サポート指導料】(6か月に1回、450点)▼かかりつけ医が「認知症サポート医の助言」を受けて実施する認知症患者への医学管理等を評価する【認知症療養指導料2】【認知症療養指導料3】―を新設。
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また認知症の入院患者への適切な対応体制を敷くことなどを評価する【認知症ケア加算】が2016年度の診療報酬改定で設定されています。急性期病棟でも認知症の入院患者が増加していくことを受け、厚労省は「すべての病棟で【認知症ケア加算1】を取得してほしい」との期待を寄せています(関連記事はこちら)。
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こうした評価に対し、診療側の猪口雄二委員(全日本病院協会会長)は「かかりつけ医と認知症サポート医の連携が現場で十分に進んでいるイメージがない。検証をしっかり行う必要がある」と指摘しています。

 
一方、高齢者への医療では「ポリファーマシー」対策も重点課題の1つとなっています。ポリファーマシーは、言わば「害を伴う多剤投与」と考えることができます。高齢になればさまざまな傷病を抱えがちとなり、必然的に服用する薬剤の種類・数が増えていきます。また、高齢になると▼細胞内水分の減少▼血清アルブミンの低下▼肝血流や肝細胞機能の低下▼腎血流の低下―といった生理機能の低下が生じる一方で、薬物吸収能には大きな変化がないことから、「医薬品が効き過ぎる」ことがあり、多剤投与・服用が有害事象(つまりポリファーマシ―)につながりやすいのです。

この点、厚労省では「高齢者医薬品適正使用ガイドライン」の作成を進めており、そこでは「高齢患者の状態を十分に把握しながら、減薬の可能性を不断に検討していく」必要性が強調されています(関連記事はこちらこちら)。
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診療報酬面ではガイドラインを先取りし、▼医療機関において、多種類の服薬を行っている患者の処方薬剤を総合的に調整し、処方薬剤数の減少を評価する【薬剤総合評価調整加算】(入院患者を対象)、【薬剤総合評価調整管理料】と【連携管理加算】(入院外の患者を対象)を2016年度改定で創設▼保険薬局から処方医に減薬を提案し、処方される内服薬が減少した場合を評価する【服用薬剤調整支援料】を2018年度改定で創設―するなどの手当てを行っているほか、多剤投与を行った場合には【処方料】や【処方箋料】を減額する仕組みも設けています。
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2020年度の次期診療報酬改定に向けて、厚労省保険局医療課の森光敬子課長は「服用薬剤調整支援料などの状況をデータで示す」考えを述べており、今後、こうした手当の効果を見ながら、さらなるポリファーマシー対策を検討していくことになります。中医協では、「多職種が連携した減薬を評価すべき」(松本吉郎委員:日本医師会常任理事)、「入院中から退院後を見越した処方を行うが、有害事象への対応を医薬品で行い、薬剤の種類・数が増えていくカスケードが発生してしまうこともある。ここへの十分な対応が必要と考える。またかかりつけ薬局・薬剤師からの医療機関への服薬情報提供に対する評価も検討すべきではないか」(安部好弘委員:日本薬剤師会副会長)などの提案がすでになされています。

ACPを推進するために、診療報酬でどのような対応をとるべきか

 また「人生の最終段階」における医療において注目されるのが、先に少しふれた「ACP」です。自分が人生の最終段階にどういった医療・ケアを受けたいかを、医療従事者や家族・友人と繰り返し話し合うことをさします(関連記事はこちら こちらこちら)。2018年度の診療報酬改定では、例えば▼【在宅ターミナルケア加算】(在宅患者訪問診療料)の算定要件▼【地域包括ケア病棟入院料】や【療養病棟入院基本料】の施設基準―に、「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」等の内容を踏まえた看取り指針の策定が盛り込まれるなどしています。
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2020年度改定でもACPの推進に向けた診療報酬面でのサポートを検討することになると思われます。支払側の幸野委員は「2022年度から、いわゆる団塊の世代が後期高齢者になり始める。後期高齢者医療の被保険者証を交付する際に、ACPについて説明し、希望者には『人生の最終段階で受けたい医療』に関する書面を作成してもらうなどの取り組みを進めてはどうか」と提案しました。有用な提案と思われますが、前述したように、かつて「終末期医療の在り方に関する相談」が「高齢者を差別するもの」と強く批判されたことなどを踏まえ、慎重な検討が必要かもしれません。

なお、ACPは「高齢者」が主な対象と考えられがちですが、診療側の松本委員は「小児の患者が在宅療養後に、在宅で看取りを行う場合など、疼痛管理や家族のグリーフケア(悲しみに対するケア)の必要性が大きい。こうした点への評価も検討する必要がある」とも提案しています。

 
 

 

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