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看護師が22－翌5時までに一部でも勤務すれば、夜勤看護体制加算等で「夜勤後の休日確保」必要—疑義解釈62【2020年度診療報酬改定】

2021.4.2.（金）

厚生労働省は3月31日に事務連絡「疑義解釈資料の送付について（その62）」を示しました（厚労省のサイトはこちら）。

今般の疑義解釈では、「2020年度診療報酬改定そのもの」に関連して、▼夜間看護体制加算▼栄養食事指導料▼訪問看護指示料▼リハビリテーション計画提供料―などに関する医療現場の疑問に答えています。

1 「看護補助者配置の評価」「夜間の手厚い看護体制の評価」について同時届出の考え方整理
2 22時から翌5時までに一部でも勤務すれば、夜勤看護体制加算等で「夜勤後の休日確保」必要
3 介護医療院で栄養マネジメントなされず減算される場合のみ、医療保険の栄養食事指導実施可
4 「リハ専門職による介護保険の訪問看護」見直し踏まえ、「訪問看護指示書」の考え方整理
5 介護保険LIFEデータベース稼働に合わせ、リハビリ計画提供料の電子化加算の解釈を表記変更

「看護補助者配置の評価」「夜間の手厚い看護体制の評価」について同時届出の考え方整理

医療従事者の働き方改革を進める必要があります。我が国の手厚い地域医療提供体制は「医療従事者の過酷な労働」によって支えられていますが、医療従事者の負担軽減を図らなければ早晩パンクしてしまいます。このため労働法制や医事法制で「働き方改革」が進められるとともに、診療報酬でも「医療従事者の負担軽減」に資する取り組みの評価が行われています。

看護職については、例えば「人員配置が薄くなり、個々人の負担が重くなる夜間」について、人員配置を手厚くし、負担軽減に取り組む病院を評価する診療報酬項目がいくつか設定されており、その1つに次のような【夜間看護体制加算】があります。

（1）A106【障害者施設等入院基本料】（7対1・10対1）を取得する病棟において、次の10項目のうち4項目（2交代・変則2交代制勤務の病院では（d）を除く中で4項目）以上を満たす場合に【夜間看護体制加算】（入院初日に150点）を算定可能

（i）当該病棟で、夜勤を含む交代制勤務に従事する看護要員に11時間以上の勤務間インターバルを設ける（勤務終了時刻と直後の勤務の開始時刻の間）
（ii）3交代・変則3交代制病棟において、夜勤を含む交代制勤務に従事する看護要員の勤務開始時刻を、直近の勤務開始時刻の概ね24 時間後以降とする
（iii）当該病棟で、夜勤を含む交代制勤務に従事する看護要員の連続夜勤数が2回以下である
（iv）当該病棟で、夜勤を含む交代制勤務に従事する看護要員の「夜勤後の暦日の休日」を確保する
（v）当該病棟の看護要員について、夜勤時間帯の患者ニーズに対応できるよう「早出」「遅出」などの柔軟な勤務体制を工夫する
（vi）当該医療機関で、所属部署以外の部署を一時的に支援するために「夜勤時間帯を含めた各部署の業務量を把握・調整するシステム」を構築し、部署間での業務標準化に取り組み、過去1年間に当該システムの夜勤時間帯運用実績がある
（vii）当該加算に係る看護補助業務に従事する看護補助者の業務のうち5割以上が「療養生活上の世話」である
（viii）当該病棟で、「みなし看護補助者」を除いた看護補助者比率が5割以上である
（ix）当該医療機関で、夜勤時間帯を含めて開所する「院内保育所」を設置し、夜勤を含む交代制勤務に従事する医療従事者の利用実績がある
（v）当該病棟でICT、AI、IoTなどの活用による「看護要員の業務負担軽減」を行う

（2）A207－3【急性期看護補助体制加算】（夜間30体1、夜間50対1、夜間100対1）を取得する病棟において、次の9項目のうち3項目（2交代・変則2交代制勤務の病院では（d）を除く中で3項目）以上を満たす場合に【夜間看護体制加算】（1日につき60点）を算定可能

（i）当該病棟で、夜勤を含む交代制勤務に従事する看護要員に11時間以上の勤務間インターバルを設ける（勤務終了時刻と直後の勤務の開始時刻の間）
（ii）3交代・変則3交代制病棟において、夜勤を含む交代制勤務に従事する看護要員の勤務開始時刻を、直近の勤務開始時刻の概ね24 時間後以降とする
（iii）当該病棟で、夜勤を含む交代制勤務に従事する看護要員の連続夜勤数が2回以下である
（iv）当該病棟で、夜勤を含む交代制勤務に従事する看護要員の「夜勤後の暦日の休日」を確保する
（v）当該病棟の看護要員について、夜勤時間帯の患者ニーズに対応できるよう「早出」「遅出」などの柔軟な勤務体制を工夫する
（vi）当該医療機関で、所属部署以外の部署を一時的に支援するために「夜勤時間帯を含めた各部署の業務量を把握・調整するシステム」を構築し、部署間での業務標準化に取り組み、過去1年間に当該システムの夜勤時間帯運用実績がある
（vii）当該病棟で、「みなし看護補助者」を除いた看護補助者比率が5割以上である
（viii）当該医療機関で、夜勤時間帯を含めて開所する「院内保育所」を設置し、夜勤を含む交代制勤務に従事する医療従事者の利用実績がある
（ix）当該病棟でICT、AI、IoTなどの活用による「看護要員の業務負担軽減」を行う

（3）A214【看護補助加算】を取得する病棟において、夜間帯に看護補助者を配置するとともに、において、（1）の10項目のうち4項目（2交代・変則2交代制勤務の病院では（d）を除く中で4項目）以上を満たす場合に【夜間看護体制加算】（入院初日に165点）を算定可能

また、多忙な看護職員について、「有資格者でなければ実施できない業務」に集中するために、無資格者でも実施可能な業務を移管する「看護補助者」の配置を評価する次のような加算が設定されています。

（A）A106【障害者施設等入院基本料】（7対1・10対1）を取得する病棟において、次の要件（施設基準）を満たす場合に【看護補助加算】（入院から14日以内は1日につき141点、15日以降30日以内は同じく116点）を算定可能

（a）当該病棟で、1日に看護補助を行う看護補助者の数が、常時30対1以上である
（b）当該病棟で、夜勤を行う看護補助者の数は、常時75対1以上である
（c）看護補助者は一定の範囲で「傾斜配置」（同一入院基本料を届け出る病棟の中で重みづけ）できる
（d）看護職員の負担軽減・処遇改善に資する体制（負担軽減・処遇改善責任者の配置、役割分担推進委員会の設置と負担軽減・処遇改善計画の作成、負担軽減・処遇改善取り組み事項の後悔）を整備する
（e）看護補助への「基礎知識習得」研修を年1回以上実施する
（f）当該病棟で、看護職員と看護補助者との業務内容・業務範囲について、年1回以上見直す

（B）A207－3【急性期看護補助体制加算】を取得する病棟において、夜間に30対1・50対1・100対1の看護補助者配置を行う場合に、【夜間急性期看護補助体制加算】（1日につき夜間30対1で120点、夜間50対1で115点、夜間100対1で100点）を算定可能

（C）一般病棟入院基本料など取得病棟で、基礎知識習得に係る研修などを受講した看護補助者を配置した場合に、配置状況などに応じてA214【看護補助加算】（1日につき加算1では141点、加算2では116点、加算3では88点）を算定可能

今般の事務連絡では、これらの加算について、次のような「同時の届け出」が可能である旨が明確にされました（当然、要件を満たせば併算定できる）。

▽A106【障害者施設等入院基本料】取得病棟において、（1）の【夜間看護体制加算】と（A）の【看護補助加算】とを同時に届け出てよい

▽急性期病棟において、（2）の【夜間看護体制加算】と（B）の【夜間急性期看護補助体制加算】とを同時に届け出てよい

▽一般病棟入院基本料など取得病棟で、（3）の【夜間看護体制加算】と（C）の【看護補助加算】とを同時に届け出てよい

22時から翌5時までに一部でも勤務すれば、夜勤看護体制加算等で「夜勤後の休日確保」必要

また、（1）の【夜間看護体制加算】、（2）の【夜間看護体制加算】、（3）の【夜間看護体制加算】、さらにA207－4【看護職員夜間配置加算】（年間の緊急入院患者200人以上の病院や総合周産期母子医療センターにおける夜間の手厚い看護配置を評価する加算）、A311【精神科救急入院料】およびA311－3【精神科救急・合併症入院料】の【看護職員夜間配置加算】（精神病棟における夜間の手厚い看護配置を評価する加算）では、上述の（iv）のように、要件（施設基準）の1つとして「夜勤後の暦日の休日確保」が求められています（選択要件の1つ）。

この点、「早出」「遅出」など一部夜勤時間帯を含む勤務形態について「勤務時間に午後10時から翌日朝5時までの時間帯が一部でも含まれる場合」には、「暦日の休日確保が必要な夜勤に含まれる」ことが明確にされています。

夜勤等のシフトを組む際に、非常に重要となります。

介護医療院で栄養マネジメントなされず減算される場合のみ、医療保険の栄養食事指導実施可

昨今の診療報酬改定では「栄養管理」の重要性に鑑みた評価の充実が行われています。202年度改定でも、例えば外来で抗がん剤治療を行う患者（副作用で食欲不振等が生じやすい）が、適切に栄養を摂取できるよう【外来栄養食事指導料】の要件見直しなどが行われています。

ところで、2021年度の介護報酬改定では、要介護者の重度化防止、自立支援を目指し「栄養・口腔・リハビリ」の推進を柱の1つに据えています。その一環として、介護医療院（住まい・医療・介護の3機能を併せ持つ、2018年度に新設された新たな介護保険施設）において、「栄養管理について、別に厚生労働大臣が定める基準を満たさない場合には、1日につき14単位を所定単位数から『減算』する」との規定が設けられました。

従前は栄養ケア・マネジメントを実施する施設を評価（加算）していたところ、栄養ケア・マネジメントは介護医療院を含む介護保険施設において「必須」のものとされました（その分、基本報酬を引き上げ）。逆に、栄養士・管理栄養士の1名以上配置や、「入所者の栄養状態の維持・改善を図り、自立した日常生活を営めるよう、各入所者の状態に応じた栄養管理を計画的に行う」取り組みを実施していない場合には、ペナルティとして基本報酬から1日につき14単位の減算が行われます。

介護医療院をはじめ介護保険施設で栄養ケア・マネジメントを必須として包括化するとともに、十分に実施されない場合には減算を行う（2021年度介護報酬改定）

今般の事務連絡では、「介護医療院に入所中であるが、栄養ケア・マネジメントが実施されておらず、1日につき14単位の減算が行われている」者に対して、医療機関が栄養指導を行った場合に、要件を満たせば、B001【特定疾患治療管理料】の「9 外来栄養食事指導料」や「11 集団栄養食事指導料」を算定できる旨が明確にされました。

介護医療院で、そもそも求められている栄養ケア・マネジメントが行われている場合には、当該栄養食事指導料を算定することはできません。

ただし、介護医療院の減算規定については、「3年間の経過措置」が設けられています。

「リハ専門職による介護保険の訪問看護」見直し踏まえ、「訪問看護指示書」の考え方整理

また2021年度介護報酬改定では、「リハビリ専門職による訪問看護」について大きな見直しが行われました。

在宅要介護者の重度化、ニーズの多様化などを踏まえて、訪問看護ステーションには「24時間対応、重度者対応」が強く求められていますが、スタッフのほとんどをリハビリ専門職とし「軽度者のみ、日中のみの対応しか行わない」訪問看護ステーションが一部にあります。

従前より問題視され、診療報酬改定・介護報酬改定で手当てが行われてきましたが「改善が見られない」ことから、2021年度介護報酬改定では次のような、さらなる対応が行われています。

▽【看護体制強化加算】について、（介護予防）訪問看護の提供にあたる従業者の総数に占める看護職員の割合が6割以上であることとする（2年間の経過措置を設け、2023年4月1日から施行される）

▽リハビリ専門職による訪問看護の単位数を引き下げる
▼【理学療法士、作業療法士、言語聴覚士による訪問看護】（現行）297単位 → （改定後）293単位

【理学療法士、作業療法士、言語聴覚士による介護予防訪問看護】（現行）287単位 → （改定後）283単位

【1日に2回を超えて介護予防訪問看護を行った場合の評価】（現行）1回につき100分の90（10％減算） → （改定後）1回につき100分の50（50％減算）

▼利用開始日の属する月から12か月超の利用者に介護予防訪問看護を行った場合には、新たに「1回につき５単位の減算」を行う

これに伴い、リハビリ専門職（理学療法士・作業療法士・言語聴覚士）による訪問看護を実施する際の「訪問看護計画書」「訪問看護報告書」「訪問看護記録書」では、次のような点を記載しなければならないことが明示されました。

▽「利用者氏名」「日常生活自立度」「認知症高齢者の日常生活自立度」の欄に、必要な事項を記入する

▽「理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が行った訪問看護、家族等への指導、リスク管理等の内容」の欄には、リハビリ専門職が行った▼指定訪問看護▼家族等への指導▼リスク管理―などの内容について「具体的」に記入する

▽「評価」の欄には、各項目について「主治医に報告する直近の利用者の状態」を記入する

▽「特記すべき事項」の欄には、リハビリ専門職が行った訪問看護について、上記の各欄の事項以外に「主治医に報告する必要のある事項」を記入する

▽ 「作成者」の欄には、氏名を記入するとともに、▼理学療法士▼作業療法士▼言語聴覚士―のうち該当する職種について○をつける

この点、今般の事務連絡では「2021年3月31日以前に訪問看護指示書を交付している場合については、一部改正後の様式による指示書の再交付は不要である」点が明確にされました。

介護保険LIFEデータベース稼働に合わせ、リハビリ計画提供料の電子化加算の解釈を表記変更

ところで、H003－3【リハビリテーション計画提供料】に関しては、介護保険の通所・訪問リハビリ事業所に電磁的記録媒体でリハビリ計画を共有した場合に【電子化連携加算】（5点）が上乗せされます。

65歳以上の要介護高齢者が医療保険のリハビリを終え、医学的に「状態改善が見込めない」場合には、主に状態の維持を目的とした「介護保険のリハビリ」に移行することとなります。その際、円滑な移行のために「医療保険リハビリを行っていた医療機関」から「介護保険のリハビリを行う通所・訪問リハビリ事業所」に宛てて、リハビリ計画に関する十分な情報共有がなされることが期待されており、これを電磁的記録で行うことが診療報酬で評価されているのです。

この点、解釈通知では、「『通所・訪問リハビリテーションの質の評価データ収集等事業』（通称VISIT）で利用可能な適切な電子媒体」を用いることが求められていますが、2021年度の介護報酬改定を契機に、リハビリデータベース（VISIT）と、状態・ケアに関するデータベース（CHASE）を一体的に運用し、その名称が「LIFE」（科学的介護情報システム）に改められました。

この名称見直し等を踏まえて、事務連絡では、解釈通知の「通所・訪問リハビリテーションの質の評価データ収集等事業」を「科学的介護情報システム」に読み替えることを明示しています。