9月からは、より具体的な「第2ラウンド」論議が始まっています（関連記事はこちら（人材確保、制度の持続可能性）とこちら（自立支援・重度化防止）とこちら（地域包括ケアシステムの推進））。10月9日には、「2018年度改定の効果検証」調査結果の速報値が報告されるとともに、個別サービス（今回は地域密着型サービス）について具体的な報酬改定論議に踏み込みました。

厚労省老健局認知症施策・地域介護推進課の笹子宗一郎課長と、大臣官房（老健局併任）の栗原正明企画官から次のような見直し案が提示されました。すでに一定の方向が示されているものと、これからの議論を待つものとに大別できますが、いずれも「介護給付費分科会の議論を待って方向性を固める」ことになる（つまり「決定はしてない」）点に留意が必要です。

【定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護】
（1）指定権者（市町村）間の人員配置要件のばらつき（地方独自ルール）をなくすために、利用者へのサービス提供に支障がないことを前提に、小規模多機能型居宅介護を参考に▼計画作成責任者と管理者との兼務を可能とする▼オペレーターおよび随時訪問サービスを行う訪問介護員は、必ずしも事業所内にいる必要はない—旨を明確化してはどうか

（2）夜間対応型訪問介護について、定期巡回・随時対応型訪問介護看護と同様に、オペレーターの兼務や事業所間連携を可能としてはどうか

（3）夜間対応型訪問介護について、出来高（訪問サービス）部分に重点を置くなど、定額（オペレーションサービス）と出来高（訪問サービス）の報酬にメリハリをつけてはどうか

（4）夜間対応型訪問介護について、離島や中山間地域等の要介護者に対する提供を促進するなどの観点から、他の訪問系サービスと同様に▼特別地域加算▼中山間地域等における小規模事業所加算▼中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算―の対象としてはどうか

【認知症対応型共同生活介護】
（1）緊急ショートについて、▼日数要件を「7日を限度」から「7日以内を原則として、家族の疾病等やむを得ない事情がある場合には14日を限度」に見直す▼人数要件を「1事業所1名まで」から「1ユニット1名まで」に見直す▼「個室」要件の柔軟化を検討する—こととしてはどうか

（2）【医療連携体制加算】のIIとIIIにおける「医療的ケアが必要な者の受け入れ実績要件」について、他の医療的ケアにも拡大、「他事業所の看護職やリハビリテーション専門職」との活用を検討してはどうか

（3）ユニット数の弾力化（現在は2ユニットまで）と報酬区分の細分化、サテライト事業所の創設を検討してはどうか

（4）夜勤職員体制について「1ユニット1人夜勤」の緩和をどのように考えていくか

（5）計画策定担当者（介護支援専門員）について「最大3ユニット分まで兼務可能」としてはどうか（現在は1ユニットのみ）

（6）管理者交代時の「研修修了」要件について、猶予措置を設けてはどうか

（7）「運営推進会議」と「外部評価」について、事業所がいずれかを選択して評価を受ける形としてはどうか（現在、グループホームについてのみ両方の評価が必要となっている）

【小規模多機能型居宅介護】
（1）基本報酬について「要介護度ごとの設定」バランスを見直し、【訪問体制強化加算】と【総合マネジメント体制強化加算】について上位区分を設定してはどうか

（2）離島や中山間地域等の要介護者に対する提供を促進するなどの観点から【特別地域加算】の対象としてはどうか

（3）登録者以外の緊急ショートについて、登録者の緊急時を含め宿泊サービス提供に支障がないことを条件に、宿泊室の空きを柔軟に活用できるようにしてはどうか

（4）過疎地域その他の地域で、地域の実情により事業所の効率的運営に必要であると市町村が認めた場合には、一定の期間（例えば、介護保険事業計画にあわせて３年間）に限って、定員超過利用の場合でも報酬を減算しないこととしてはどうか

（5）サービス利用中の訪問入浴介護を一定程度認めてはどうか

【看護小規模多機能型居宅介護】
（1）自立支援や重度化防止のケア（例えば▼褥瘡の発生予防のための管理▼排せつに介護を要する利用者への支援▼利用者の栄養状態のマネジメントに基づく栄養改善・維持の取り組み—）について、多職種が協働して計画的に行っている場合を評価してはどうか

（2）離島や中山間地域等の要介護者に対する提供を促進するなどの観点から【特別地域加算】の対象としてはどうか

（5）サービス利用中の訪問入浴介護を一定程度認めてはどうか

【高齢者住まい・特定施設入居者生活介護】
（1）【看取り介護加算】等の在り方、看護体制を充実した事業所の評価を検討してはどうか

（2）機能訓練を充実した事業所の評価を検討してはどうか

（3）【入居継続支援加算】における「たんの吸引等を必要とする割合が利用者の15％以上」という要件を緩和してはどうか

膨大な論点が示されていることから、本稿では▼定期巡回・随時対応型訪問介護看護（以下、定期巡回・随時対応）▼夜間対応型訪問介護（以下、夜間対応）▼小規模多機能型訪問介護（小多機）▼看護小規模多機能型訪問介護（以下、看多機）―に焦点を合わせ、他サービスの論点は別稿で報じることとします。

夜間対応のI、訪問サービスの利用者が少ないこと踏まえ、報酬の在り方を見直す

夜間対応の（3）は、報酬の仕組みを見直す提案です。夜間対応の基本報酬には、次の2種類がありますが、92％の事業所が【夜間対応型訪問介護I】となっています。
▼夜間対応型訪問介護費I：「オペレーターによるサービス」（定額報酬）＋「実際の訪問サービス」（出来高報酬）
▼夜間対応型訪問介護費II：包括報酬

この点、実際の算定状況を見ると、▼夜間対応型訪問介護I事業所の12.7％が定額報酬のみ▼利用者の70.9％が定額報酬のみ—となっていることが分かりました。つまり、利用者の多くは「実際の訪問サービス」を利用しておらず、一部の事業所は「実際の訪問サービスを使わない利用者のみ」となっているのです。

夜間対応利用者の7割超が、実際の訪問サービス利用をしていない（介護給付費分科会（2）1　201009）

この背景には、「夜間対応＋訪問介護」という利用者において、「実際の訪問サービスは訪問介護を使い、安心のために夜間対応のオペレーションサービスのみを利用する」というケースがあると指摘されていますが、月に1度も実際の訪問サービスを利用しない者が7割超というのは、驚きに値するでしょう。今後、▼出来高部分の報酬を引き上げる▼定額部分の報酬を引き下げる―方向で検討が進められますが、「報酬の引き上げにより、不要な訪問サービスが増える」ことを懸念する声も出ている点に留意が必要でしょう。

なお、限られたサービス資源が有効活用されないことは好ましくなく、河本滋史委員（健康保険組合連合会理事）からは「夜間対応を他サービス（例えば定期巡回・随時対応）に整理統合することも検討すべき」と指摘しています。

定期巡回・随時対応と夜間対応、管理者と計画作成責任者の兼務など認める

一方、定期巡回・随時対応の（1）、夜間対応の（2）は限られた人材をどう有効活用すべきか、という極めて重要な論点です。地域によっては人手確保があまりに困難ために、やむを得ず、兼務等の独自ルールを設けていますが、隣接する他地域とはルールが異なるために、現場では混乱も生じているといいます。

そこで厚労省は、まず次のようなルールの明確化を図ることを提案しています。小多機に倣ったルールの明確化となります。

【定期巡回・随時対応】および【夜間対応】
▽計画作成責任者について、管理者との兼務を可能とする可

▽サービスに支障がない体制（例えばICTを活用として利用者情報が確認でき、利用者からのコールに即時対応できる電話転送機能など）が整備されている場合、「オペレーター・随時訪問サービスを行う訪問介護員」は、必ずしも事業所内にいなくてよい

あわせて【夜間対応】について、次のような「オペレーターの兼務」「事業所間連携」の可能性を今後詰めていきます。定期巡回・随時対応ではすでに実施されており、問題（サービスの質の低下など）が生じる可能性は極めて低そうです。

▽オペレーターについて、▼併設施設等（短期入所生活介護・療養介護、特定施設、特別養護老人ホーム、老人保健施設、介護医療院、介護療養型医療施設、小多機、グループホーム、看多機）の職員との兼務▼随時訪問サービスを行う訪問介護員等との兼務―を認める

▽複数の事業所間で、随時の対応サービス（通報を受け付け）を「集約化」することを認める

▽地域の訪問介護事業所等に対し、事業を「一部委託」することを認める

過疎地の夜間対応や小多機・看多機、【特別地域加算】で報酬を15％上乗せへ

また夜間対応の（4）、【小多機】と【看多機】の（2）は、過疎地や離島においてサービスを確保するための方策の1つです。過疎地や離島においては、利用者が少なく、どうしても「コスト高」になりがちです。このため、報酬に15％を上乗せする【特別地域加算】、同じく10％を上乗せする【中山間地域等における小規模事業所加算】、同じく5％を上乗せする【中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算】が設けられていますが、夜間対応型訪問介護ではすべて、小多機・看多機では前2加算が設定されていないのです。

夜間対応や小多機・看多機能では特別地域加算等が設けられていない（介護給付費分科会（2）2　201009）

そこで2021年度の次期改定で、他サービスと足並みを揃えるための見直しが検討されます。ただし、加算の創設で過疎地や離島の問題がすべて解消するわけではなく、より根本的な議論を報酬とは別に社会保障審議会・介護保険部会などで行っていくことも重要でしょう。

小多機の基本報酬、要介護3・4・5を下げ、要介護1・2を引き上げるべきか

次に小多機の（1）を見てみましょう。小多機の基本報酬（1か月当たり、同一建物居住者以外）を見ると、▼要介護1：1万364単位▼要介護2：1万5232単位▼要介護3：2万2157単位▼要介護4：2万4454単位▼要介護5：2万6964単位—となっています。

この点、事業所サイドからは「重度になると小多機を退所し、特養ホーム等に移っていき、新規の利用者は要介護1・2の軽度者が増えてきている。しかし、要介護1と要介護3の報酬に、あまりに大きな開きがあり、経営が厳しくなってきている」との声が出ています。要介護1と3では、1か月当たり1万1793単位の開きがあります。25人の利用者がいたとして、すべてが要介護3のケースと、すべてが要介護1のケースとでは、1年間で3500万円超の収益差が出てくるのです。

小多機の基本報酬は、要介護1と要介護3とで月に1万1793単位もの開きがある【総合マネジメント体制強化加算】の概要（介護給付費分科会（2）5　201009）

このため厚労省は「報酬のバランスを見直してはどうか」との提案を行いました。重度者（要介護3以上）の報酬を若干引き下げ、軽度者（要介護1・2）の報酬を若干引き上げるイメージでしょう。

あわせて、加算の上位区分を設け、より質の高いサービスを提供する事業所の経営を下支えする提案も行われています。

▽【訪問体制強化加算】について「1か月当たりの延べ訪問回数200回以上などが要件」となっているところ、より多くの訪問を行う事業所をより高く評価する（現行の加算単位数（1000単位）は引き下げ）

小多機における【訪問体制強化加算】の概要（介護給付費分科会（2）4　201009）

▽【総合マネジメント体制強化加算】について「個別利用者のサービス計画を随時適切に見直し、地域の行事や活動への積極参加などが要件」となっているところ、「利用者の役割発揮の場」を提供する事業所をより高く評価する（現行の加算単位数（1000単位）は引き下げ）

小多機における【総合マネジメント体制強化加算】の概要（介護給付費分科会（2）5　201009）

この点、石田路子委員（高齢社会をよくする女性の会理事、名古屋学芸大学看護学部教授）や小泉立志委員（全国老人福祉施設協議会理事）らは「報酬のバランス見直しはとても重要な視点で、傾斜を一定程度緩やかにすべきである」と厚労省提案に一定の理解を示しています。

一方、江澤和彦委員（日本医師会常任理事）は「小多機には、重度者をより多く受け入れてもらうために要介護3以上の単位数を高く設定している。経営が厳しいのであれば、小多機の在り方そのもの議論を行い、それを踏まえて報酬設定論議をすべきである」と慎重姿勢を見せています。

基本報酬という「小多機経営の根幹」に係る重要論点です。いずれの指摘も頷ける部分があり、今後、厚労省がどのように整理していくのか注目する必要があります。

小多機・看多機の登録者以外の緊急ショート、より柔軟に受け入れ可能に

また、小多機・看多機の（3）は「緊急ショートのニーズが非常に高いが、現行ルールのためにニーズに応えられていない」状況にどう応えるか、という重要論点の1つです。

在宅生活を行う要介護者において、一時的に状態が悪化した場合、あるいは家族の休息が必要な場合（レスパイト）などに、一時的な入所を可能とする「緊急ショート」は、在宅限界を高めるために極めて重要なサービスです。

その際、宿泊機能も併せ持つ小多機・看多機にも「緊急ショート」受け入れ機能が期待されますが、登録者以外が小多機・看多機の短期入所を利用するためには「登録定員に空きがある場合」などに限定されます。小多機の登録定員は、本体は29名まで、サテライト事業所は18名までとされており、経営面を考えれば「上限まで登録者を募る」ことが重要なことから、「実際のベッドは空いている（調査によれば平均3－4名分の宿泊室が開いている）のに、登録定員が上限に達しており、短期入所が利用できない」という状況がまま生じてしまうのです。

小多機では平均3床のベッドが空いている（介護給付費分科会（2）6　201009）

看多機では平均3.8床のベッドが空いている（介護給付費分科会（2）7　201009）

このため厚労省は「登録者の緊急時を含めた宿泊サービス提供に支障がないことを条件に、宿泊室の空きを柔軟に活用できる」ような工夫を検討する考えを示しています。この提案に対して特段の異論・反論は出ておらず、今後、柔軟活用の詳細を厚労省で詰めていくと予想されます。利用者・家族にとって「緊急ショートの受け皿が増える」こととなり、事業所にとっては「空きベッドを収益化できる」こととなることから、言わばwin-winの見直しになると期待されます。

小多機の定員について参酌標準とすべきか、超過利用も可能とすべきか

なお、関連して、地方（市町村等）からの提案も踏まえ「定員を超過した利用について、報酬の減算（30％減）を一定期間行わない」「登録定員等について『従うべき基準』から『参酌すべき基準』へ見直す」ことをどう考えるか、という論点も示されています。定員を超える利用者の受け入れは「サービスの質を低下させる」可能性が高いために、報酬の減算が行われるものですが、介護資源の限られる地方では「利用者のニーズを踏まえて定員を超えて利用者を受け入れなければならないケースもある」との悲鳴も出ています。

また参酌基準とは「参酌しさえすれば、当該基準に従う必要はない」とするもので、つまり「地方の実情によって定員を引き上げることを可能とせよ」という提案と言えます。

この点については、サービスの質を確保し、スタッフの負担を過重にしないためにも「慎重に検討すべき」との意見が多数出されています（伊藤彰久委員：日本労働組合総連合会総合政策推進局生活福祉局長ら）

一方、自治体サイドを代表して参画する大西秀人委員（全国市長会介護保険対策特別委員会委員長、香川県高松市長）らは「地方の実情を勘案してほしい」と強く要望しましたが、「サービスの質確保が最優先である」ことも強調しています。決して「サービスの質を下げてでも、受け入れ枠を増やせ」と求めているわけではない点に留意が必要でしょう。

介護報酬は「多数決で決まる」ものではなく、今後、委員の意見も踏まえて厚労省がどのような整理を行うのか注視していく必要があります。

緊急ショートに関しては認知症対応型共同生活介護（グループホーム）でも論点に盛り込まれており、別稿でお伝えします。

小多機等利用中に「訪問入浴介護」の利用を一部可能に、看多機に自立支援の新加算を創設

他方、小多機・看多機の利用者は訪問入浴介護を併算定することはできませんが、「看取り期などで通所が困難な利用者に入浴の機会を確保すべきではないか」（1割超の事業所でこうしたニーズに直面している）、「認知症対応型共同生活介護（グループホーム）では柔軟な対応が認められている」点も踏まえて、「訪問入浴介護の利用ルール」を創設することになりそうです。

看多機の1割が「看取り期等の利用者の入浴」に苦慮している（介護給付費分科会（2）9　201009）

なお看多機については、独自の論点として「多職種が協働して計画的に、▼褥瘡の発生予防のための管理▼排せつに介護を要する利用者への支援▼利用者の栄養状態のマネジメントに基づく栄養改善・維持の取り組み—を行っている場合の評価」創設が上がっています。新たな加算の創設が期待され、明確な異論・反論は出ていませんが、河本委員は「アウトカム評価とすべき」と提案しています。