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通所リハを「月単位の包括基本報酬」に移行し、リハマネ加算等の体系を組み換え―社保審・介護給付費分科会（2）

2020.11.18.（水）

通所リハビリについて、より効果的なサービス提供を可能とするために「月額の包括報酬」を新たに設け、現在の「日額の報酬」と選択できる形とする―。

通所リハビリ・訪問リハビリの【リハビリテーションマネジメント加算】について、▼加算1を基本報酬に組み込む▼加算4を廃止し、加算2・3において「VISIT・CHASEデータベース」へのデータ提出等を要件化する―などの組み換えを行う—。

同じく【社会参加支援加算】について、実態を踏まえた要件へ見直すとともに、名称を【移行支援加算】に変更する―。

訪問リハビリの【診療未実施減算】について、経過措置を延長するとともに、減算幅を「厳しく」見直す―。

11月16日に開催された社会保障審議会・介護給付費分科会では、こういった議論も行われています（同日に行われた訪問看護に関する議論の記事はこちら）。

1 通所リハの基本報酬、「月単位の包括報酬」を新設し、事業所が「日単位の報酬」と選択
2 リハマネ加算、加算Iを基本報酬に組み込み、加算II・IIIはデータ提出を要件化
3 社会参加支援加算の要件を見直し、「移行支援加算」に改称
4 通所リハの生活行為向上リハ加算、報酬の階段をフラットに
5 訪問リハの診療未実施減算、経過措置を延長するとともに、減算幅を拡大
6 通所リハでの入浴介助、「個浴」を評価する新加算を創設

通所リハの基本報酬、「月単位の包括報酬」を新設し、事業所が「日単位の報酬」と選択

リハビリテーションは要介護者・要支援者の自立を促すために極めて重要であり、介護保険では「通所リハビリ」と「訪問リハビリ」の大きく2つのサービスが用意されています。2015年度の介護報酬改定から、漫然とADLの維持・向上を目指すのではなく、医師の関与を明確にし、利用者の意向を踏まえた活動・参加への取り組みを評価していく方向が明確にされ、来年度（2021年度）改定でもこの方向に沿った見直しが行われることになります。

まず「通所リハビリ」について、この「活動・参加への取り組み」推進を強化するために、▼リハビリ機能・事業所の体制▼活動・参加に対する取り組み▼利用者の心身機能―などを評価軸に据えた「包括的な評価による月単位報酬体系」を構築する方向が厚労省老健局老人保健課の眞鍋馨課長から示されました。

詳細は今後詰められますが、例えば（1）上記の取り組みを極めて積極的に行う【強化型】（2）上記の取り組みを相当程度行う【加算型】（3）取り組み途上の【通常型】―の3類型を設け、（1）＞（2）＞（3）という具合に基本報酬に傾斜を設けるイメージが示されています（いずれも仮称）。リハビリを強力に提供する介護老人保健施設の「2018年度改定前の報酬体系」（2018年度改定で3区分→5区分へと見直し）を彷彿とさせるもので、今後の改定で「上位区分にシフトしていく」ことが期待されます。

通所リハビリの新たな「1か月単位の包括報酬」イメージ（介護給付費分科会（2）1　201116）

また眞鍋老人保健課長は、この新設する「1か月単位の包括報酬」と、現行の「1日単位の報酬」とを事業所が選択できる仕組みとする考えも提示しました。ただし河本滋史委員（健康保険組合連合会理事）は「経過措置を設けて、将来的には『1か月単位の包括報酬』に一本化していくべき」と提案しています。事業所は、今後設定される単位数・自事業所の機能などを見据え、まず「月額と日額のどちらを当面選択するか」、さらに「将来の月額一本化に備えてどう機能を強化していくか」を考えることが重要でしょう。

リハマネ加算、加算Iを基本報酬に組み込み、加算II・IIIはデータ提出を要件化

また、通所リハ・訪問リハに共通する【リハビリテーションマネジメント加算】（医師の関与を強め、計画・管理されたリハビリを行う事業所を評価する加算）について、次のような大きな報酬体系の組み換え・見直しが行われます。

（1）ベースとなる「加算I」を廃止し、基本報酬に組み込む（加算Iで求められる「医師による詳細な指示」や「計画的なリハビリ実施」などを通所リハ・訪問リハ全体の要件とする）

（2）リハ計画に関する利用者への説明などを要件とする「加算II・III」について「VISIT・CHASEへデータを提出し、フィードバックを受けPDCAサイクルを推進する」ことを要件化し、評価する

（3）VISTへのデータ提出等を評価する「加算IV」は廃止する

加算Iの算定率は訪問リハでは8割強、通所リハでは9割弱に上っていることから、「優れた事業所を評価する加算」ではなく、「訪問・通所リハビリ事業所全体に求められる必須事項」に位置付けを見直すものです。

また、リハビリデータを格納する「VISIT」と、状態・ケア内容データを格納する「CHASE」の一体的運用が来年度（2021年度）からスタートすることも睨み、（2）（3）のような見直しが行われます。

こうした方向に特段の異論・反論は出ていませんが、後述するように東憲太郎委員（全国老人保健施設協会会長）からの注文があり、今後、具体的に詰めを行っていくことになるでしょう。エビデンスに基づいた「効果の高いリハビリ」提供が進められることに期待が集まります。

もっとも介護現場からは「データ入力の負担が大きい」との声が出ています。厚労省の調査によれば、9割の事業所が「CHASEへの入力負担が大きい」と考えていることも分かっています。

新たな状態・ケアに関するデータベース「CHASE」への入力には、多くの事業所が負担を感じている（介護給付費分科会（2）5　201116）

そこで眞鍋老人保健課長は、データ提出項目のうち▼原因疾患・合併疾患▼心身機能▼ADL▼IADL▼基本動作▼目標▼具体的支援内容―などを「必須項目」に位置付け、その他の▼本人家族の希望▼治療経過▼社会参加の状況―などは「任意項目」とするという負担軽減策を提示しています。委員からは「必須項目」と「任意項目」の振り分けに関する注文（例えば「社会参加の状況」は必須とすべき、など）も付いており、こちらも意見を踏まえて詰めていくことになるでしょう。

データ提出項目を「必須項目」と「任意項目」に区分し、事業所の負担軽減を目指す（介護給付費分科会（2）2　201116）

なお東委員は「介護現場にはICTが普及しておらず、データ入力が大きな負担となる。加算II・IIIのデータ提出要件化には3年度程度の経過措置を設け、その間、ICTの導入支援を行うべき」とも提案しています。

社会参加支援加算の要件を見直し、「移行支援加算」に改称

また通所リハ・訪問リハに共通する【社会参加支援加算】についても大きな見直しが行われる見込みです。

【社会参加支援加算】も、漫然としたリハビリから脱却して「明確な目標を設定し、短期集中的なリハビリを行う」ことを目指す加算で、▼通所リハビリを終了し、デイサービスなど他の社会参加に資する取り組み（通所介護など）へ移行した者の割合（移行率）が5％超▼リハビリ利用の回転率（終了者を他サービスへ移行させるとともに、新規利用者を多く受け入れる）が25％以上―など満たすことが要件となっています。

ただし、▼移行率・回転率の難易度が異なる（移行率達成のハードルが高い）▼通所リハビリ従業者が、終了者の居宅訪問等により「通所介護等の実施が訪問日から3か月以上継続する見込み」であることを確認して記録する、という未来予測が極めて困難―との指摘があります。

こうした状況を踏まえて眞鍋老人保健課長は、▼移行率・回転率について実情を踏まえた見直しを行う▼未来予測要件を廃止し、「リハビリ終了から1か月後の移行の状況を電話等で確認する」ことと改める▼移行を円滑に進める観点から「リハビリテーション計画書を移行先の事業所に提供する」ことを要件化する―という見直し方針を示しました。

あわせて、加算の名称と内容にミスマッチがあるとの指摘も踏まえ、【移行支援加算】へと見直す方針も示しています。

これらの方向に明確な反対意見は出ていませんが、伊藤彰久委員（日本労働組合総連合会総合政策推進局生活福祉局長）は、例えば「1年後の通所介護移行実績を要件化する」などのアウトカム指標を組み込むことを要望しており、将来の重要な検討事項となりそうです。

通所リハの生活行為向上リハ加算、報酬の階段をフラットに

また通所リハの【生活行為向上リハビリテーション実施加算】についても、次のような報酬体系の見直し方針が示されています。

▽現在の「加算の階段」（3か月までは高く設定し、3か月経過後に低く設定する）をなくし、6か月間、同じ報酬とする

▽加算算定後にも通所リハビリを継続利用する場合の「減算」（生活行為向上リハビリテーション減算、2018年度改定で導入）を廃止する

6か月間でリハビリを修了できない利用者に配慮する（後者の見直し）とともに、利用者負担を平準化・逓減する（前者の見直し）ことを目指すものです。併せて「利用者要件」や「取り組みの内容」についても明確化等が図られる見込みです。

生活行為向上リハビリテーション実施加算の見直しイメージ（介護給付費分科会（2）3　201116）

現行の階段（3か月まで、3－6か月、6か月以降）をフラットにするものですが、河本委員は「階段には意味があったはずである。一度、加算を廃止してゼロベースで検討してはどうか」と指摘しています。トライ＆エラーを繰り返し、より良い報酬を探っていくことが重要でしょう。

訪問リハの診療未実施減算、経過措置を延長するとともに、減算幅を拡大

訪問リハビリにおける「診療未実施減算」については、▼経過措置を延長する▼減算幅（現在は20単位）を厳しくする―という見直しが行われる見込みです。

2018年度の前回改定で、訪問リハビリへの医師の関与を高め、より効果的なリハビリ提供を行うために、「事業所の医師がリハビリテーション計画の作成に当たって診療を行う」ことが義務付けられ、これを実施しない場合には「リハ提供1回当たり20単位の減算」を行うこととなりました【診療未実施減算】。

ただし、▼利用者が別医療機関の医師（医師A）による計画的な医学管理を受け、リハビリ事業所の医師（医師B）が、医師Aから情報提供を受けている▼医師Aが適切な研修の修了等をしている▼医師Bが、医師Aからの情報を踏まえてリハビリ計画を作成している—場合には、例外的に減算が適用されず、「適切な研修の修了等」要件は、来年（2021年）3月31日までの猶予期間が設けられています。

2018年度改定で、訪問リハビリの提供にあたって「事業所医師の診察」が原則化されたが、経過措置も設けられている（介護給付費分科会（3）1 201022）

現在でも猶予を受けている事業所が17％存在することを踏まえて「猶予期間を3年間延長する」方向が示されました。一方で研修受講促進の意味合いも込めて「減算幅を大きくする」（つまり、猶予期間中の報酬をさらに引き下げる）ことになっています。どの程度の減算幅とするのかは今後詰めていくことになりますが、東委員は「40単位・50単位が限界である。それ以上の減算は好ましくない」と述べ、大幅減算を求める河本委員ら費用負担者サイドを牽制しています。