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介護報酬や予算活用して介護医療院への移行・転換促進、介護療養は報酬引き下げ―社保審・介護給付費分科会（4）

2020.11.5.（木）

介護療養などから介護医療院への移行・転換を促進するために、報酬面・予算面などで総合的な支援を行っていく必要があるが、報酬面の支援策である【移行定着支援加算】の算定を現在の「2021年3月末まで」から延長すべきだろうか―。

介護医療院では、地域の状況を踏まえて「看取り」や「ターミナルケア」も積極的に実施している。そうした機能に着目した評価を新たに行ってはどうか―。

また介護療養については、報酬の引き下げを行うとともに、移行・転換の意思決定に関する報告を求め、報告がない場合には報酬の減算などを行うこととしてはどうか―。

10月30日に開催された社会保障審議会・介護給付費分科会では、こういった議論も行われました。

1 介護医療院への転換促進、報酬・予算・基金などで総合的に下支え
2 有床診の介護療養が介護医療院に転換する場合、「浴室要件」を緩和してはどうか
3 介護医療院の長期療養・生活機能充実を評価する加算などの新設を検討
4 介護療養の単位数を引き下げ、意思決定が遅い施設ではさらに減算も

介護医療院への転換促進、報酬・予算・基金などで総合的に下支え

10月30日に開催された介護給付費分科会では、介護事業経営実態調査・処遇状況等調査の結果報告を受けるとともに、▼施設サービス（介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）、介護老人保健施設、介護医療院等）▼居宅介護支援（ケアマネジメント）―について具体的な見直し内容を討議しました。本稿では「介護医療院・介護療養型医療施設」に焦点を合わせます（居宅介護支援（ケアマネジメント）についてはお伝え済、特養ホーム・老健施設については別稿で報じます）。

●2021年度介護報酬改定に向けた、これまでの議論に関する記事●
【第1ラウンド】
▽横断的事項（▼地域包括ケアシステムの推進 ▼⾃⽴⽀援・重度化防⽌の推進▼介護⼈材の確保・介護現場の⾰新▼制度の安定性・持続可能性の確保―、後に「感染症対策・災害対策」が組み込まれる）

▽地域密着型サービス（▼定期巡回・随時対応型訪問介護看護▼夜間対応型訪問介護▼小規模多機能型居宅介護▼看護小規模多機能型居宅介護▼認知症対応型共同生活介護▼特定施設入居者生活介護―）

▽通所系・短期入所系サービス（▼通所介護▼認知症対応型通所介護▼療養通所介護▼通所リハビリテーション▼短期入所生活介護▼短期入所療養介護▼福祉用具・住宅改修介護―）

▽訪問系サービス（▼訪問看護▼訪問介護▼訪問入浴介護▼訪問リハビリテーション▼居宅療養管理指導▼居宅介護支援（ケアマネジメント）―）

▽施設サービス（▼介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）▼介護老人保健施設（老健）▼介護医療院・介護療養型医療施設—）

【第2ラウンド】
▽横断的事項（▼人材確保、制度の持続可能性▼自立支援・重度化防止▼地域包括ケアシステムの推進―）

▽地域密着型サービス（▼定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、小規模多機能型訪問介護、看護小規模多機能型訪問介護（以下、看多機）▼認知症対応型共同生活介護、特定施設入居者生活介護―）

▽通所系・短期入所系サービス（▼通所介護・認知症対応型通所介護、療養通所介護▼通所リハビリテーション、福祉用具・住宅改修▼短期入所生活介護、短期入所療養介護―）

介護医療院は、設置根拠が切れる「介護療養」や「4対1以上の看護配置を満たせない医療療養」の転換先候補の1つとして、2017年の介護保険法改正で創設され、2018年度の介護報酬改定で単位数や人員配置基準等の設定が行われました。▼介護▼医療▼住まい―の3機能を併せ持ち、「医療ニーズの高い重度の要介護者を受け入れる施設」として大きな期待を集めています。

厚生労働省老健局老人保健課の眞鍋馨課長は、来年度（2021年度）の介護報酬改定で次のような見直しを行ってはどうかと提案しました。

（1）有床診療所の介護療養から、介護医療院への移行促進を狙い、「浴室」要件を緩和してはどうか
（2）介護医療院における「長期療養施設」「生活施設」の機能を充実させるため、「療養病床の長期入院患者を受け入れる」ことを評価するなどしてはどうか
（3）介護療養等からの移行促進策を検討してはどうか

まず（3）を見てみましょう。介護医療院は、設置根拠が切れる「介護療養」や「4対1以上の看護配置を満たせない医療療養」の転換先候補の1つであり、今年（2020年）6月末時点で515施設・3万2634床が整備されています（介護療養からの転換が多い）。

介護医療院の開設状況（2020年6月末）（介護給付費分科会（1）5　200827）

しかし、介護療養の意向に関する最新調査を見ると、2023年度末で設置根拠が切れる（つまり存続できなくなる）にもかかわらず、2023年度末移行について26.6％は「未定」と答え、また23.7％は、なぜか「介護療養にとどまる」と答えています（介護療養は存続できなくなるため、とどまることは不可能である）。

有床診療所では6割弱が、なぜか、2023年度以降も「介護療養にとどまる」と考えている（介護給付費分科会（4）1　201030）

これを放置した場合、入院・入所患者が大きな不利益を受けることになります。建物が消滅するわけではありませんが、公的保険が使えなくなるため「入所・入院の費用は全額自己負担」となってしまうのです。

このため眞鍋老人保健課長は、▼基準▼報酬▼地域医療介護総合確保基金▼予算事業―などを組み合わせた「移行支援」策を講じることの必要性・重要性を強調しています。

2018年度の前回改定では、介護療養や医療療養などから転換した介護医療院において「最初に転換した日から起算して1年間に限り、【移行定着支援加算】（1日につき93単位）を算定できる」仕組みが設けられました。ただし、早期の転換を促すために算定期限は「2021年3月末まで」とされています。2021年度改定では、この【移行定着支援加算】を延長するのかどうかが注目されています。

2018年度改定で創設された介護医療院における【移行定着支援加算】（介護給付費分科会（1）6　200827）

この点、延長すべきとの声もありますが、井上隆委員（日本経済団体連合会常務理事）や河本滋史委員（健康保険組合連合会理事）らは、「当初期限である2021年3月末で終了すべき」と強く要望しました。その理由として「サービスの向上と無関係な加算であり、移行促進は報酬以外の手法（補助金や基金等の活用）で行うべき」ことをあげています。

また【移行定着支援加算】が延期された場合、「今後も延長されるであろう。お尻に火がついてから移行・転換を考えればよい」と、介護療養等の意思決定を遅らせてしまう危険性もあります。

なお、後述するように介護療養の単位数については「引き下げ」の方向も示されており、「介護療養にとどまって様子見をしていればよい」という状況ではなさそうです。

有床診の介護療養が介護医療院に転換する場合、「浴室要件」を緩和してはどうか

上述のとおり、介護療養の設置根拠が切れる2023年度以降について、一定数が「未定」や「介護療養にとどまる」と答えていますが、診療所（有床診療所）でその傾向が特に強いことが分かります。

診療所に限定すれば、56.4％と実に過半数が「設置根拠の切れる2023年度以降も介護療養にとどまる」と考えているのです。

有床診療所では6割弱が、なぜか、2023年度以降も「介護療養にとどまる」と考えている（介護給付費分科会（4）1　201030）

この背景には、「介護医療院への転換に当たって高いハードルがある」と考えている医療機関が少ないことがあげられます。診療所では「工事」、とくに「浴室」に関する工事が高いハードルになっているようです。

多くの診療所の療養病床（介護療養、医療療養）では▼機械浴槽▼個浴型浴槽―を整備しておらず、介護医療院の「一般浴槽のほか、入浴に介助を必要とする者の入浴に適した特別浴槽を設けること」という基準を満たすために、大規模な工事が必要となってくるのです。

有床診療所で一般浴槽以外の浴槽を設置しているケースは多くない（介護給付費分科会（4）2　201030）

眞鍋老人保健課長は、こうした実態を踏まえて、有床診療所からの移行においては、▼入浴用リフト▼リクライニングシャワーチェア—などによって身体不自由者が適切に入浴できる場合には「一般浴槽以外の浴槽の設置は求めない」こととしてはどうか、との提案を行っています。

明確な異論・反論は出ていませんが、伊藤彰久委員（日本労働組合総連合会総合政策推進局生活福祉局長）は「特別な浴槽設置のための補助を検討してはどうか」と注文しています。

介護医療院の長期療養・生活機能充実を評価する加算などの新設を検討

また眞鍋老人保健課長は、介護医療院の機能・報酬をより魅力的なものとし、▼転換の促進▼入所者の増加（経営の安定化につながり、やはり転換促進にも資する）―を図るため、（2）で新たな評価（加算新設など）を行う考えも示しています。

上述のように介護医療院は「医療ニーズの高い、重度の要介護者」を主に受け入れることが期待されています。入所前の居所をみると「医療機関」が8割超を締め、退所理由は過半数が「死亡」となっており、この期待される機能を果たしていることが分かります。

介護医療院の入所者の8割超は医療機関からの入所組で、過半数が死亡退所となる（介護給付費分科会（4）3　201030）

このように多くの入所者が、介護医療院で人生の最終段階を迎えるため、ほとんどの施設でターミナルケアへの取り組みを行い、また多くの施設でACPの実施（「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」に従って、入所者・家族・施設関係者が、受けたい医療・ケア、受けたくない医療・ケアを繰り返し話し合って確認する）を行っていることも分かりました。

ほとんど介護医療院でターミナルケアが実践されている（介護給付費分科会（4）4　201030）

多くの介護医療院でACPが実践されている（介護給付費分科会（4）5　201030）

医療施設である介護医療院が「看取り」を積極的に行うことに疑問を感じる向きもありますが、「地域に、他に看取り等を行える施設がない」こと、「医師・看護師が常時配置され、適切な対応が行える」ことなどから、介護医療院が「看取り」機能の重要な担い手となっているのです。

こうした状況を踏まえ、眞鍋老人保健課長は▼療養病床における長期入院患者を受け入れた場合の評価▼「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等に基づく取り組みを促す方策―などを検討する考えを示しているのです。この方向にも目立った異論・反論は出ていません。介護医療院において▼医療▼介護▼生活―の3機能がより充実することが期待されます。

介護療養の単位数を引き下げ、意思決定が遅い施設ではさらに減算も

さらに、移行・転換元となる介護療養については、▼移行・転換等に向けた意思決定の促進▼報酬の適正化―が行われます。

具体的には、経過措置型の医療療養の診療報酬（2020年度改定で【医療療養2】点数の85％に引き下げられた）を参考に、介護療養全体の報酬（単位数）を引き下げていくとともに、定期的に「移行・転換等の検討状況」を報告させ、報告の有無に基づく「単位数のメリハリづけ」（報告がない場合にはより低い単位数（減算）とするなど）が行われる見込みです。