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看護必要度IIでの評価が求められる病院、当初予定どおり「7月1日以降は看護必要度IIでの評価」を―疑義解釈30【2020年度診療報酬改定】

2020.9.3.（木）

厚生労働省は9月1日に、2020年度の診療報酬改定の疑義解釈（その30）を公表しました（厚労省のサイトはこちら）。

今般の疑義解釈も020年度診療報酬改定の内容そのものに対する医療現場からの疑問に答える、疑義解釈（その1）・疑義解釈（その5）・疑義解釈（その15）・疑義解釈（その20）・疑義解釈（その23）・疑義解釈（その29）に続くものです。

診療報酬算定上の詳細が示されたのは、（1）一般病棟用の重症度、医療・看護必要度（以下、看護必要度）（2）連携充実加算（外来がん化学療法を推進するための新点数）―の2項目です。

1 看護必要度の評価方法については、「経過措置の延長」は行われない
2 外来がん化学療法推進のための【連携充実加算】、研修会は「1年以内の開催予定」でも可

看護必要度の評価方法については、「経過措置の延長」は行われない

2020年度の診療報酬改定では、看護必要度に関して、例えば次のような見直しが行われました。併せて急性期一般病棟入院料（旧7対1・10対1）などにおける重症患者割合（看護必要度を満たす患者割合）の基準値についても見直しが行われています（関連記事はこちら）。

（1）A項目：看護必要度Iの「救急搬送後の入院」について評価期間を入院後2日間から5日間に見直し、看護必要度Ⅱにおいて、救急医療管理加算1・2または夜間休日救急搬送医学管理料算定患者を入院後5日間評価対象とする

（2）B項目：「患者の状態」と「介助の実施」に分けた評価とし、根拠記録を不要とする

（3）C項目：評価期間を延長し（例えば開頭手術は7日間→13日間、開腹手術は7日間→12日間）、入院実施割合が9割以上かつ2万点以上の手術、入院実施割合が9割以上の手術を対象項目に追加する

（4）重症患者（看護必要度を満たす患者）のカウント対象から、「『A1点以上・B3点以上』で、『診療・療養上の指示が通じる』『危険行動』のいずれかに該当する患者」（いわゆる基準2）を除外する

（5）看護必要度I（看護必要度に係る評価票を用いる）においても、看護必要度II（DPCのEF統合ファイルを用いる）と同じく、「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度A・C項目に係るレセプト電算処理システム用コード一覧」を用いてA項目の一部とC項目の評価を行うこととする

看護必要度の見直し概要1（2020年度改定告示・通知（1）2　200305）

また、看護必要度評価の客観性を高め、医療現場の負担軽減を図るために、2020年度診療報酬改定では「DPCのEF統合ファイルを用いる看護必要度II」を推進する方向を明確にしています。上記（5）もその一環ですが、ほかに「許可病床数400床以上で、急性期1－6または7対1特定機能の一般を届け出る病院」については、「看護必要度IIによる評価の義務付け」が行われました。ただし、医療現場の移行負担に鑑みて、今年（2020年）9月30日までの経過措置が設けられています（2020年3月31日時点で急性期1－6などを届け出ていた病院では、9月30日までは看護必要度Iでも良い）。

ところで、新型コロナウイルス感染症の影響を踏まえ、「重症患者割合（看護必要度を満たす患者の割合）の基準値」について、来年（2021年）3月31日まで経過措置を延長する方針が厚労省から明確にされました（2020年3月31日時点で急性期1などを届け出ていた病院では、来年（2021年）3月31日まで重症患者割合の基準値を満たしていると見做す）。

もっとも、看護必要度の評価方法についての経過措置は延長されず、「すでに疑義解釈1で示しているとおり、対象病院では『今年（2020年）7月1日から看護必要度IIによる評価を行う』こととなっており、重症患者割合の基準値に係る経過措置が延長される10月1日以降も、『看護必要度IIによる評価』を行わなければならない」旨を明確化しています。次のように整理できます。

▼重症患者割合の基準値見直しの経過措置（例えば急性期1では、看護必要度Iで31％以上、看護必要度IIで29％以上が求められるところ、2020年3月31日時点で当該入院料を届け出ていた場合には「基準を満たしている」と見做される）
→来年（2021年）3月31日まで延長（1月以降は改定後の新基準を満たしていることが必要）

▼看護必要度の評価方法の経過措置（急性期1などでは、2020年3月31日時点で届け出ていた場合には、必ずしも看護必要度IIによる評価でなくともよい）
→今年（2020年）9月30日まで（7月1日以降は看護必要度IIによる評価に移行していることが必要）

また看護必要度の評価について、厚労省は次のような点も明確化しています。

▽▼急性期一般入院基本料（4・7を除く）▼７対１結核病棟入院基本料▼特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る）▼専門病院入院基本料▼看護必要度加算▼総合入院体制加算▼急性期看護補助体制加算▼看護職員夜間配置加算▼看護補助加算1▼地域包括ケア病棟入院料▼特定一般病棟入院料（地域包括ケア1）―についても、今年（2020年）10月1日から「2020年度診療報酬改定『後』の看護必要度評価票」を用いて評価を行う（遅くとも7月1日から改定『後』の評価票を用いて評価することになっている）

▽急性期一般入院料4については、重症患者割合などが大きく見直されたために「2021年3月31日までの経過措置」が設けられており（2020年3月31日時点で急性期4を届け出ている場合には1年間、重症患者割合の基準を満たすものと扱われる）、「遅くとも2021年1月1日から、改定『後』の評価票を用いた評価を行う」ことが求められる

▽重症患者割合の基準値に係る経過措置よりも前に、「看護必要度I」から「看護必要度II」への変更のみを行う場合には、その届け出は不要である

外来がん化学療法推進のための【連携充実加算】、研修会は「1年以内の開催予定」でも可

2020年度の診療報酬改定では、外来でのがん化学療法を推進するために、（A）質の高い外来がん化学療法の評価として【外来化学療法加算】に【連携充実加算】（月1回、150点）を新設する（B）【外来栄養食事指導料】の要件を見直す（C）薬局でのレジメンを活用した薬学的管理等の評価として【特定薬剤管理指導加算2】（月1回、100点、調剤報酬）を新設する―という見直しが行われました（関連記事はこちら）。

このうち【連携充実加算】は、一定の施設基準を満たす医療機関が、【外来化学療法加算1】の（1）「抗悪性腫瘍剤を注射した場合」の算定患者に対し、▼副作用の発現状況、治療計画等を文書により提供する▼患者の状態を踏まえて必要な指導を行う—ことを評価するものです。

施設基準としては、▼外来化学療法加算1を届け出ていること▼【外来化学療法加算】で開催が求められる「実施される化学療法のレジメン（治療内容）の妥当性を評価し、承認する委員会」に、管理栄養士が参加していること▼地域医療機関・薬局との連携体制を整備していること▼外来化学療法を実施する医療機関に5年以上勤務し、栄養管理（悪性腫瘍患者に対するものを含む）経験3年以上の専任の常勤管理栄養士が勤務していること―と定められています。

このうちの「地域医療機関・薬局との連携体制」の1つとして、当該医療機関で「外来化学療法に関わる職員」「地域の薬局に勤務する薬剤師」などを対象とした研修会等を年1回以上実施するという基準があります（2020年3月31日時点で【外来化学療法加算1】を届け出ている場合、2020年9月30日までは、研修会等要件を満たすと見做される、関連記事はこちら）。

2020年度改定における外来がん化学療法推進策2

2020年度改定における外来がん化学療法推進策3

この研修会等について厚労省は、「施設基準の届出時点で、届出日から1年以内の開催が決まっている場合」には、要件を満たすと見做すとの考えを明確にしました。「将来の開催でも可」とするもので、この場合には「施設基準の届出時に研修会等の開催予定日が分かる書類を添付する」ことが必要です。

また、上述の研修会等要件の経過措置に関して、▼2020年3月31日時点で【外来化学療法加算1】を届け出ている▼研修会の開催が2020年10月1日から2021年3月31日までの間に決まっている—場合には、やはり研修会等要件を満たすと見做すとの考えを明確にしています。この場合には今年（2020年）10月12日までに「研修会等の開催予定日が分かる書類」を届け出ることが求められます。