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「紹介状なし患者からの特別負担」徴収義務、400床未満の地域医療支援病院へも拡大―中医協総会（1）

2019.10.30.（水）

現在、「特定機能病院」および「許可病床数400床以上の地域医療支援病院」に課せられている「紹介状なしに外来を受診する患者からの特別負担徴収義務」について、外来医療の機能分化をさらに推進するために、「対象病院を拡大」すべきか―。

10月30日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で、こういった議論が行われました。

「外来医療の機能分化を進めるため、対象病院を広げていこう」という方向では中医協委員の意見は概ね一致していますが、具体的に「どこまで広げるか」についてはまだ調整が必要な状況です。

10月30日に開催された、「第429回中央社会保険医療協議会総会」

1 「地域医療支援病院全般への拡大」や「200床以上病院への拡大」など、さまざまな意見
2 救急患者など「特別負担徴収義務の対象外」の実態を把握
3 高度化する「病院薬剤師の業務」を、診療報酬で適正に評価する方向

「地域医療支援病院全般への拡大」や「200床以上病院への拡大」など、さまざまな意見

中医協では、2020年度の次期診療報酬改定に向けて個別具体的な第2ラウンドを進めており、10月30日には（1）かかりつけ医機能の推進（2）大病院の紹介状なし患者に係る定額負担（3）調剤報酬―などについて議論を深めました。

これらは相互に関連しますが、本稿では（2）の「大病院の紹介状なし患者に係る定額負担」を中心に見てみましょう（第1ラウンドにおけるこのテーマの記事はこちら）。

地域医療構想をはじめとする「入院医療の機能分化・連携の推進」論議が注目を集めますが（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちら）、外来医療においても「機能分化・連携の推進」が極めて重要です。例えば高機能な特定機能病院等に軽症（風邪や急性下痢症）患者が多く受診すれば、「真に高機能な医療」が必要な患者のアクセスが阻害され、また医師が外来診療に忙殺され、その負担が過剰になることは明らかです。

そこで「まず地域のかかりつけ医療機関を受診し、そこから必要に応じて大病院への紹介を受ける」という流れを作る（外来医療の機能分化）ために、2016年度の診療報酬改定において「紹介状なしに大病院の外来を受診する患者に一定額以上の特別負担を課す」仕組みが導入されました（関連記事はこちらとこちらとこちら）。2018年度の前回改定で対象病院を拡大し、現在は「特定機能病院」および「許可病床400床以上の地域医療支援病院」において、紹介状を持たずに外来を受診する患者から、▼初診：5000円（歯科は3000円）以上▼再診：2500円（歯科は1500円）以上―の定額負担を徴収することとなっています（徴収は「義務」であり、後述する救急患者以外などから特別負担を徴収しないことは認められない）。

この仕組みにより「紹介状なしに大病院の外来を受診する患者」は減少傾向にあるものの、2017年時点では▼700床以上病院で54.7％▼500－699床病院で57.8％▼400－499床病院で69.8％▼300－399床病院で72.9％▼200－299床病院で77.7％―という具合に「依然として、紹介を受けずに大病院外来を受診している患者が非常に多い」状況です。機能別に見ても紹介状なし患者割合は、特定機能病院では46.3％ですが、地域医療支援病院では61.6%にのぼります。

700床以上の超大病院でも、外来患者の半数超が紹介なしである（中医協総会（1）1　191030）

地域医療支援病院全体では6割の外来患者が紹介なしである（中医協総会（1）2　191030）

厚生労働省保険局医療課の森光敬子課長は、「外来医療の機能分化をさらに進める必要がある」とし、2020年度改定に向け「対象病院を拡大する」方向の検討を要請。この「拡大方向」に異論を唱える委員はおらず、「対象拡大の方向は確定した」と言えるでしょう。

ただし、「どこまで特別負担徴収義務を拡大するか」については、例えば「この仕組みは医師の働き方改革にもつながる。200床以上の病院にまで拡大してはどうか（幸野庄司委員：健康保険組合連合会理事）、「指定要件や趣旨に照らし『地域医療支援病院全般』に拡大してもよいのではないか。ただしベッド数の基準値は慎重に見極める必要がある」（島弘志委員：日本病院会副会長）など、さまざまな意見が出ており、まだ調整が必要です。

また地域医療支援病院については、2016年度の仕組み導入時から「許可病床数」を基準においています（現在は許可病床数400床以上の地域医療支援病院が対象）。しかし「機能分化の必要性」を重視すれば、「一般病床数を基準においたほうが良いのではないか」との考えが猪口雄二委員（全日本病院協会副会長）から示されました。

1996年の健康保険法等改正では、「200床以上の病院において、紹介状なし患者から特別負担を徴収してもよい」との【選定療養】が導入されました（上記の仕組みと異なり、徴収するか否かは病院の判断に委ねられる）。こちらでは「一般病床200床以上」を対象としており、「現行通り『許可病床数』を基準とするのか、【選定療養】の仕組みに合わせて『一般病床数』を基準とするのか」も議論されることになるでしょう。

ちなみに、2018年12月の厚労省調査によれば、地域医療支援病院の規模（許可病床数）は▼500床以上：174病院（現在の対象）▼400－499床：160病院（現在の対象）▼300－399床：160病院（現在、対象外）▼200－299床：93病院（現在、対象外）▼200未満（都道府県知事が機能を勘案して指定することができる）：20病院（現在、対象外）―となっており、例えばすべての地域医療支援病院が徴収義務対象となれば「273病院」、200床以上の地域医療支援病院が徴収義務対象となれば「253病院」に拡大となる見込みです。ただし、ベッド数変動がありえ、また「一般病床数を基準とする」場合には状況が変わってくる点に留意が必要です。

特別負担徴収義務の病院数等（中医協総会　190515）

救急患者など「特別負担徴収義務の対象外」の実態を把握

ところで「紹介なしに大病院外来を受診した患者『すべて』から、一定額以上の特別負担を課さなければならない」とすれば、例えば▼「自分の意思で来院する」わけではない救急患者▼地域の他病院での治療が困難な難病等に罹患している患者―などでも「特別負担をしなければならないのか」という問題が生じます。

そこで厚労省では、▼救急患者や公費負担医療患者などでは「特別負担を徴収してはならない」▼災害で被害を受けた患者や、すでに当該病院の他診療科を受診している患者などでは「特別負担を徴収しないことも可能とする」―というルールも設けています。

特別負担徴収義務の対象外となる患者の基準（中医協総会（1）3　191030）

厚労省の調査によれば、こうしたルールに則って「特別負担徴収義務の対象外」となっている患者が、初診では「紹介状なし患者の55.4％」、再診では「同じく71.7％」いることが分かりました。

ただし、どういった理由で「特別負担徴収義務の対象外」となっているのか、たとえば「救急患者」として対象外となっている患者が何名だったのか、などは明らかになっていません。厚労省の調査（2018年度改定の効果・影響を見る結果検証調査）からは、▼救急の患者▼公費負担医療の対象患者▼救急医療事業における休日夜間受診患者▼労働災害、公務災害、交通事故、自費診療の患者―などについて「特別負担を徴収していない」病院が多いことは判明していますが、具体的な患者数などは調べられていないのです。

また、「特別負担徴収義務の対象外」として「保険医療機関が当該保険医療機関を直接受診する必要性を特に認めた患者」も認められていますが、具体的に「どういう理由で直接の大病院受診が必要なのか」も明らかになっていません。

森光医療課長は「特別負担徴収を行わなかった患者の実態を把握する必要がある」とし、例えば▼「毎年7月1日時点の施設基準等の届け出状況」に関する報告▼診療報酬改定の結果検証調査―などで、実態把握を行ってはどうかとの考えを提示。中医協委員もこれに賛同し、支払側の吉森俊和委員（全国健康保険協会理事）は「他診療科に係っている患者など、特別負担徴収義務の対象外とする点について疑問もある。実態を踏まえたうえで『特別負担徴収義務の対象外』要件の見直しを（2022年度以降の診療報酬改定で）検討すべき」と提案しています。

なお、過疎地や島しょ部などでは「大病院が1つしかなく、近隣に中小病院はおろか、診療所もない」という地域もあるでしょう。そうした地域において「紹介状なし患者からの特別負担徴収」を厳格に適用すれば、患者は「選択肢が極めて限られているにもかかわらず、経済的に大きな負担を強いられる」ことになりかねません。このため猪口委員や支払側の佐保昌一委員（日本労働組合総連合会総合政策局長）は、「こうしたケースについて、特別負担徴収義務の対象とする方向で検討してほしい」と要望しています。

高度化する「病院薬剤師の業務」を、診療報酬で適正に評価する方向

10月30日の中医協総会では、別稿で紹介する（3）の調剤報酬に関連して、「病棟薬剤師の業務」に対する評価も一部議論されました（ただし、この日は「調剤報酬」論議が主で、病院薬剤師に焦点を合わせた議論は別途行われる見込み）。

病院薬剤師の業務時間数（100床当たり）の内訳を見ると、▼入院患者に対する病棟薬剤業務（薬剤の管理や薬剤に関する指導等）：36％▼入院患者に対する調剤業務：32％▼外来患者に対する調剤・薬剤業務：15％▼その他（医薬品情報の管理など）：17％―となっています。前2者は「入院医療」に関する業務とまとめることができ、これは病棟薬剤師業務の70％弱に相当します。

病院薬剤師業務の内訳に関する研究結果（中医協総会（1）4　191030）

こうした業務は【入院基本料】や【調剤技術基本料】（薬剤師の常駐体制等を評価）、【調剤料】（調剤行為の評価）、【薬剤管理指導料】（薬剤師による薬学的管理を評価）、【病棟薬剤業務実施加算】（病棟専任の薬剤師による勤務医の負担軽減や薬剤の安全性向上などに向けた取り組みを評価）などで評価されていますが、【薬剤管理指導料】や【病棟薬剤業務実施加算】は小規模病院では届け出状況が芳しくありません。

この点、診療側の松本吉郎委員（日本医師会常任理事）は「病院薬剤師の業務は非常に高度化しており、より院内で活躍できるような報酬水準を検討すべき」と、同じく診療側の有澤賢二委員（日本薬剤師会常務理事）も「病院薬剤師による高度な業務を適切に評価する必要がある」と指摘しており、支払側の幸野委員もこの方向には賛意を示しています。

また、やはり診療側の城守国斗委員（日本医師会常任理事）は「中小規模の病院では、薬剤師の確保が難しい」点を指摘。▼病院薬剤師の業務を評価する報酬の引き上げ → ▼病院薬剤師の給与水準アップ → ▼病院薬剤師の確保 → ▼医療の質の向上 → ▼更なる報酬の引き上げ―という「正のスパイラル」に期待を寄せるとともに、「大規模薬局チェーンの調剤報酬適正化」を進めるべきと訴えています（診療報酬改定の財源移行にもつながる）。

病院薬剤師の一般的な業務は【入院基本料】などの基本報酬で包括的に評価されるにとどまり、【病棟薬剤業務実施加算】や【薬剤管理指導料】など「薬剤師の業務そのものを評価する」診療報酬項目は限定されています。薬剤師にとどまらず、医師以外のメディカル・スタッフの業務評価全般について同じことが言えます。

この点、薬剤師をはじめとするメディカル・スタッフの「業務そのもの」を評価する診療報酬項目の評価（点数）が引き上げられれば、病院の収益増になるだけでなく、メディカル・スタッフが「自分の業務が経済的に評価され、病院経営に役立っている」と確認でき、これが「さらに業務の質・医療の質向上を目指そう」というモチベーションに繋がっていきます。医療機関のスタッフすべてがこうした高いモチベーションを持てば、「医療の質」は各段に向上し、▼集患の向上▼診療報酬での評価―、さらに「病院経営の安定・向上」に結びつきます。「医師の働き方改革」にも大きな効果を及ぼすことは述べるまでもありません。

【病棟薬剤業務実施加算】や【薬剤管理指導料】をはじめとした「メディカル・スタッフの業務そのものを評価する」診療報酬項目に関する中医協論議にも期待が集まります。