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救急医療管理加算、2020年度改定で算定要件の明確化・厳格化を検討―中医協総会（1）

2019.10.25.（金）

救急医療管理加算について、対象疾病が曖昧である点、入院時に「必ずしも重篤とは言えない患者」にも算定されている点などを踏まえ、算定要件等をどのような見直していくべきか―。

10月25日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で、こういった議論が行われました。

10月25日に開催された、「第428回中央社会保険医療協議会総会」

1 救急医療管理加算1、入院時に意識清明・身体活動に制限ない患者でも算定の可能性
2 診療側委員、「2次救急で対応すべき患者の受け入れ」の診療報酬上の評価を提案
3 「患者の状態」だけでなく、「搬送患者数」も救急医療の評価軸に加えるべきか
4 救急搬送看護体制加算、救急医療対応の専任看護師を「複数」配置する方向を検討

救急医療管理加算1、入院時に意識清明・身体活動に制限ない患者でも算定の可能性

2020年度の次期診療報酬改定に向けて、個別具体的な第2ラウンドが中医協総会で進められており、10月25日には（1）治療と仕事の両立支援（2）救急医療、小児・周産期医療（3）業務の効率化・合理化―の3点について突っ込んだ議論が行われました。

本稿では（2）のうち「救急医療」に焦点を合わせてみます。

今回、厚生労働省保険局医療課の森光敬子課長は、▼救急医療管理加算▼救急搬送看護体制加算―の2項目について、現行上の問題点等を提示しました。

【救急医療管理加算】は、重篤な救急搬送患者を受け入れた患者において、入院初期に濃密な検査・治療が必要となる（救命や傷病確定のために投下する医療資源投入量が必然的に多くなる）点を考慮した診療報酬項目です。現在、「意識障害」や「呼吸不全」など患者の状態等を明示した【救急医療管理加算1】（1日当たり900点、入院初日から7日間算定可能）と、患者の状態は明示せず「加算1に規定する状態に準ずる重篤な患者」を対象とする【救急医療管理加算2】（1日当たり300点、入院初日から7日間算定可能）の2つの点数設定がなされています。

救急医療管理加算の概要（中医協総会（1）1　191025）

森光医療課長はまず、▼【救急医療管理加算】全体の算定件数は横ばいで、【加算2】の算定割合が増加傾向にある▼病院ごとに「救急搬送患者に対する【救急医療管理加算】の算定割合」を見ると、バラつきがある（100％という病院も一部ある）▼病院ごとに「救急搬送患者に対する【救急医療管理加算2】の算定割合」を見ると、やはりバラつきがある（100％という病院もある）―ことなどを提示。

100％の救急搬送患者に、救急医療管理加算を算定している病院が一部ある（中医協総会（1）2　191025）

【救急医療管理加算】は、救急搬送患者全員に算定できるものではありません。救急搬送患者のうち、「入院時の状態が重篤」で、かつ「医師が『緊急に入院が必要』と認めた重症患者」に限定されます。このため一部の病院では、「診療報酬が想定してない患者」に対し【救急医療管理加算】（とくに加算2）を数多く算定している可能性があると考えられます。

また、【救急医療管理加算1】についても、患者の状態を明示した上で、「医師が『緊急に入院が必要』と認めた重症患者」に算定対象を限定しています。しかし、森光医療課長の示したデータによれば、「必ずしも重篤とは言えない患者にも【加算1】が算定されている可能性がある」ことが分かりました。

例えば、「意識障害または昏睡」として【救急医療管理加算1】を算定した患者の状態を、意識レベル測定のために用いるJCS（Japan Coma Scale）に照らしてみると、「ゼロ点」（意識清明）である患者が16％程度おり、また一部の病院では「ゼロ点の患者が100％」であることが分かりました。

意識障害で救急医療管理加算を算定する患者でも、入院時には意識清明な患者が一部いる（中医協総会（1）3　191025）

また「呼吸不全または心不全で重篤な状態」として【救急医療管理加算1】を算定した患者の状態を、心不全患者の重症度を評価するためのNYHA心機能分類に照らしてみると、「I」（身体活動に制限のない心疾患患者）である患者が1割弱おり、また一部の病院では「Iに該当する患者が100％」であることも分かりました。

心不全等で救急医療管理加算1を算定している患者でも、NYHA分類に照らし、入院時には身体活動に制限ないというケースもある（中医協総会（1）4　191025）

この点、診療側の松本吉郎委員（日本医師会常任理事）は、「例えば脳卒中で緊急搬送され、入院時には意識があるが、いつ急変するか分からず（30分後の状態も見通せないほど不安定）、集中的な管理をしなければならない患者もいる」と説明しています。ただし、【救急医療管理加算】は「入院時に重篤な状態の患者」にのみ算定でき、「入院後に重篤になったが、入院時には重篤な状態にない患者」には、現行ルール上、算定できないのです。

こうした点を踏まえ、支払側の幸野庄司委員（健康保険組合連合理事）と吉森俊和委員（全国健康保険協会理事）は、「現行の【救急医療管理加算1】の算定要件は曖昧である。JCSやNYHA分類などを参照し、より明確化するなど、算定要件の抜本的な見直しが必要である」との考えを示しています。現行要件に比べて「厳格化」の方向を探ることになるでしょう。

ただし、松本委員は、「【救急医療管理加算】によって、救急搬送患者のたらい回しが防止できている面もあり、あまりに厳格な見直しは好ましくない」と釘を刺しています。今後、具体的な算定要件設定に向けた検討が行われます。

診療側委員、「2次救急で対応すべき患者の受け入れ」の診療報酬上の評価を提案

一方、【救急医療管理加算2】については、点数設定や算定要件からも分かるように「【加算1】の対象患者よりは、やや重篤度が低い（それでも緊急の入院が必要）患者」が対象と考えられます。

しかし、「【加算1】の状態に『準ずる』状態」という規定が非常に曖昧であることから、「不適切な算定がなされている可能性がある」と見られ、2014年度・16年度の診療報酬改定で「点数の引き下げ」が行われてきました（2014年度改定で【救急医療管理加算】から【加算2】を切り分けて低い点数（【加算1】は800点だが、【加算2】は400点）を設定し、2016年度には【加算1】を900点に引き上げる一方で、【加算2】を300点に引き下げ）。

この点に関連して診療側の島弘志委員（日本病院会副会長）は、「2次救急医療機関で、もっぱら受け入れる状態の患者」に対する救急医療提供を評価する診療報酬の「新設」を要望しています。

上述のように【救急医療管理加算2】の対象患者は、【加算1】ほどではないものの「重篤な患者」であることに疑いありませんが、規定が曖昧なために、医療機関が「この患者には【救急医療管理加算2】を算定できるだろうか」と悩むケースが出てきます（判断が十分につかないままに【加算2】を算定し、それが「不適切」算定と見られているケースもあると島委員は分析）。

その際、「2次医療機関で、もっぱら受け入れる状態の患者」に対する診療報酬があれば、「重篤性はそれほどでない患者だが、【救急医療管理加算2】として算定しよう」という判断をしなくなるのではないか（新たな報酬を算定すればよいため）、と島委員は見通しています。この考えに、同じく診療側の猪口雄二委員（全日本病院協会会長）や城守国斗委員（日本医師会常任理事）も期待を寄せています。

例えば、患者の「重篤の度合い」に応じて、▼非常に重篤な状態の患者には【救急医療管理加算1】を算定する▼やや低めだが重篤である患者には【救急医療管理加算2】を算定する▼重篤度は低いが緊急入院が必要な患者には【新加算】を算定する―といった点数設計のイメージが思い浮かびます。

ほかにも「【救急医療管理加算2】の要件を明確化すべき」、「【加算2】は、要件見直し後の【加算1】に統合すべきではないか」（幸野委員）との意見も出ており、【救急医療管理加算】の要件が今後どのように議論されるのか注目する必要があるでしょう（後述するように「救急医療の在り方」見直し論議とも深く関連する）。

「患者の状態」だけでなく、「搬送患者数」も救急医療の評価軸に加えるべきか

ところで救急医療を提供する医療機関について、「搬送患者数」と「夜間・休日に救急外来に従事する医師数」を見てみると、▼施設ごとに大きなバラつきがある▼一般に「搬送患者数」の多い施設では、「救急外来の医師数」が多い傾向がある―ことが分かりました。

救急担当医の多い病院では、概ね救急搬送患者も多い傾向にある（中医協総会（1）5　191025）

ただし、一部に「少数の医師で、数多くの救急搬送患者に対応している」施設もあります。こうした施設では「担当医の頑張り」に頼っている部分が大きいと考えられますが、その分担当医に過重な負担がかかっていると言え、また「医師の働き方改革」に向けて負担軽減を考えていく必要があります。

森光医療課長は、こうした点を踏まえ、「救急搬送の件数」等にも着目した救急医療の評価などを論点に掲げました。例えば、【救急医療管理加算】は「患者の状態」を評価軸として点数設定が行われていますが、ここに「救急部門の配置している医師数」や「救急搬送件数」といった新たな評価軸を加え点数を細分化したり、新たな加算を設けることなどが検討されそうです。

この点に関しては突っ込んだ議論が行われておらず、2020年度改定に向けて「救急医療の新たな評価軸」を組み込むのかどうか、まだ不透明な状況です。

救急搬送看護体制加算、救急医療対応の専任看護師を「複数」配置する方向を検討

2018年度の前回診療報酬改定では、2次救急医療機関等が深夜・時間外・休日などに救急搬送された患者（初診に限る）に必要な医学的管理を行うことを評価する【夜間休日救急搬送医学管理料】（初診日に600点）の上に、新たに【救急搬送看護体制加算】を設けました。

【夜間休日救急搬送医学管理料】の施設基準（2次救急であることなど）を満たし、かつ「救急搬送件数が年間200件以上」「救急患者受け入れへの対応に係る専任看護師を配置している」場合に、200点が加算されるものです。

救急搬送介護体制加算等の概要（中医協総会（1）6　191025）

昨年（2018年）7月1日時点で1644病院・12診療所が【救急搬送看護体制加算】を届け出ており、旧7対1一般病棟に相当する【急性期一般入院料1】届け出病院の半数超（55.2％）が本加算を届け出ています。

この点、森光課長は「救急患者受け入れ対応の専任看護師が多いほど、救急搬送患者を多く受け入れている」というデータを示すとともに、1割を超える病院（13.3％）では「1名の専任看護師で、2000件以上の救急搬送患者に対応している」ことも明らかにしました。

1名の専任看護師が2000件以上の救急搬送患者受け入れに対応している病院が救急搬送介護体制加算届け出病院の1割超ある（中医協総会（1）7　191025）

2000件を365日で除せば、「1日5.5件弱の救急搬送患者」の受け入れを、もっぱら1名で対応している計算となり、当該看護師に「多くの負担」が集中していると考えられます。森光医療課長は「救急部門におけるタスク・シフト／タスク・シェアリングの観点から、現行の施設基準をどう考えるか」という論点を示しています。

タスク・シェア（特定の医療従事者に集中している業務負担を、多人数で分担し、1人当たりの負担軽減を図る方策）の視点に照らせば、「【救急搬送看護体制加算】の施設基準において、救急患者受け入れ対応を行う専任の看護師を『複数』配置する」といった見直し方向が見えてきます。

「専任看護師の複数配置」そのものは論点として明示されていませんが、診療側の松本委員は「看護師の負担軽減を考慮してほしい」と要望。また、吉川久美子専門委員（日本看護協会常任理事）は「救急医療において、安全確保等のために専任看護師の複数配置の要件が必要」との考えを強調しました。

一方、支払側の幸野委員は、「救急搬送患者の受け入れ件数が年間200件以上という要件は緩すぎるのではないか。厳格化すべき」と提案しています。

救急医療提供体制については、医療計画の「5疾病5事業および在宅医療」の1領域であり、現在、「救急・災害医療提供体制等の在り方に関する検討会」で▼救急医療体制の充実▼救急医療を評価する指標の見直し―などの議論が進んでいます（関連記事はこちｒとこちらとこちらとこちらとこちらとこちらとこちら）。検討会では、第7次医療計画の中間見直し（2021年度）に向けて本年中（2019年中）に議論を固める見込みであり、この動きも見ながら、「救急医療の診療報酬」について中医協でさらに議論を深めていくことになるでしょう。