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【療養・就労両立支援指導料】の対象を脳卒中や肝疾患にも広げ、より算定しやすく見直し―中医協総会（2）

2019.10.28.（月）

治療と仕事の両立を目指す【療養・就労両立支援指導料】だが、対象疾患が「がん」に限定され、算定要件も非常に厳しく、算定が進んでいない。2020年度の次期診療報酬改定に向けて、対象疾患を両立支援マニュアルが整備される「脳卒中」「肝疾患」「難病」にも広げ、「主治医による診療情報提供と療養上の必要な指導」を行った時点で算定可能とするような見直しを行ってはどうか―。

10月25日に開催された中央社会保険医療協議会・総会では、こういった議論も行われています。

10月25日に開催された、「第428回中央社会保険医療協議会総会」

1 【療養・就労両立支援指導料】、対象疾患を拡大し、算定要件も見直し
2 主治医からの診療情報提供先、「産業医」以外の健康確保担当者にも拡大を検討
3 【新生児集中治療室管理料】と【新生児特定集中治療室管理料1】、要件の統一等を検討
4 診療報酬算定に必要な「診療録記載」や「研修」など、簡素化を模索
5 「薬局から患者宅への薬剤の配送料」、実費徴収を可能とする通知改正へ

【療養・就労両立支援指導料】、対象疾患を拡大し、算定要件も見直し

2020年度の次期診療報酬改定に向けて、個別具体的な第2ラウンドが中医協総会で進められており、10月25日には（1）治療と仕事の両立支援（2）救急医療、小児・周産期医療（3）業務の効率化・合理化―の3点について突っ込んだ議論が行われました。「救急医療」についてはすでにお伝えしており、本稿では他の項目について見てみましょう。

まず「治療と仕事の両立支援」については、2018年度の前回診療報酬改定で、がん患者に対し、主治医と勤め先の産業医との連携（情報提供）により、治療計画のことを評価する【療養・就労両立支援指導料】などの新設が行われました。

医学・医療が進歩する中で、がん患者においても予後が著しく改善され、「働きながら治療を継続する」ことが重要になってきた点、「がんの診断・治療」を契機に仕事を辞めてしまい、収入が途絶えることで十分な治療が受けられない事態を防止する必要性が増している点、などを踏まえたものです。

もちろん「治療と仕事の両立支援」は、他傷病でも重要ですが、初の試みであることから「まず、対象疾患をがんに限定して診療報酬を導入する」こととしたものです。そこでは、▼治療の継続が生命予後に大きな影響を及ぼす▼治療継続のために、就労上、一定の配慮が必要である▼就労の継続のために、治療上、一定の配慮が必要である▼治療の内容や病状によって、ADLや状態に変化が生じうる▼日中の通院治療を一定期間継続する必要がある▼一度の通院に係る所要時間が長い―という点を考慮しています。

ただし、【療養・就労両立支援指導料】の算定状況を見ると、2018年5月診療分の単月では、わずか10件にとどまっています（指導料に上乗せする【相談体制充実加算】にいたっては、わずか5件）。この背景には、▼対象疾患が「がん」に限定されている▼主治医が診療情報を提供した後、産業医からの助言を踏まえ、治療計画の見直し・再検討を行うまで点数を算定できない―という点があります。

そこで厚生労働省保険局医療課の森光敬子課長は、2020年度改定に向けて、▼対象疾患の拡大▼算定要件の見直し―を検討してはどうか、との提案を行いました。

前者の対象疾患については、「がん」以外にも、「治療と仕事の両立支援ガイドライン」が策定されている（あるいは近く策定される）▼脳卒中▼肝疾患▼難病（指定難病に限定されない）―にも拡大する方向で、診療側・支払側ともに「賛意」を示しています。

また、後者の算定要件については、現在の▼主治医による診療情報提供→▼産業医からの助言→▼主治医による治療計画の見直し・再検討―から、▼企業サイドからの勤務情報提供→▼主治医による診療情報の提供と療養上必要な指導の実施―への見直す考えが示されました。この点、診療側の松本吉郎委員（日本医師会常任理事）は、医療現場の実態に合っているとして「賛意」を表明。

療養・就労両立支援指導料等の見直し案（中医協総会（2）2　191025）

また、同じく診療側の今村聡委員（日本医師会副会長）は「患者は、就労上の不利益を考慮し、勤務先に自分の傷病情報提供を躊躇することもある。厚労省案では、患者からの傷病情報提供を起点とし、企業からの勤務情報提供、主治医の指導を評価する形となっているが、評価の起点は患者側・主治医側のいずれでも良い形に、さらに工夫してはどうか」と提案しています。例えば、患者の傷病治療を担当する主治医が、詳しく患者の状況を見たところ「勤務環境に症状悪化等の原因がある」ことに気付いた場合、「主治医から企業サイドへ情報提供を行い、そこから勤務情報提供、主治医による指導」につながる場合なども考えられるためです。

一方、支払側の吉本俊和委員（全国健康保険協会理事）は、厚労省の提案する「▼企業サイドからの勤務情報提供→▼主治医による診療情報の提供と療養上必要な指導の実施」の評価とともに、その後に続く「▼治療と仕事の両立支援プラン作成→▼プランに関する企業サイドと主治医との共有」を別に評価してはどうか、と提案しました。「治療と仕事の両立」の実効性をより高めることに期待した提案ですが、吉森委員は「その場合、厚労省の提案部分の点数は現行（1000点）よりも引き下げる必要がある」とも付言しています。

主治医からの診療情報提供先、「産業医」以外の健康確保担当者にも拡大を検討

ところで、産業医の配置は、労働安全衛生法（安衛法）上、比較的規模の大きな企業に限られており、産業医を配置していない企業（例えば49人以下の企業では配置義務なし）では【療養・就労両立支援指導料】等の算定ができません。しかし、「治療と仕事の両立」は企業規模の大小に関係なく必要であることから、森光医療課長は、「主治医が診療情報を提供する相手先を拡大してはどうか」との考えも示しました。

例えば、安衛法では労働者の健康を確保するために、産業医以外にも▼保健師▼（総括）安全衛生管理者▼安全衛生推進者―などの配置を求めており（企業の規模等により配置義務が課せられている）、こうした担当者への拡大などが考えられそうです。

安衛法で位置づけらる労働者の健康業務担当者（中医協総会（2）3　191025）

ただし、診療側の松本委員は「診療情報には、患者の機微情報も含まれており、提出先は原則として産業医とすべき。産業医がいない企業でも、後に地域の産業保健センターに相談するなどし、産業医が両立支援に関与する仕組みとすべき」と提案。また支払側の吉森委員と幸野庄司委員（健康保険組合連合会理事）は「安衛法に規定される労働者の健康確保担当者には、医療職種でない人も含まれる。両立プランを最終的に主治医がチェックする仕組みとすべき」と注文しました。

なお、松本委員は「現行では6か月に1度しか算定できないが、患者の状態が変化した場合など、頻回な診療情報提供が必要になる。柔軟な算定を認めてほしい」とも要望しています。

2020年度改定では、このように様々な角度から【療養・就労両立支援指導料】等の見直しが行われる見込みです。より多くの患者に、適切な「治療と仕事の両立プラン」が策定され、仕事を続けながら、治療が受けられる環境が整うよう期待したいところです。

【新生児集中治療室管理料】と【新生児特定集中治療室管理料1】、要件の統一等を検討

小児・周産期医療については、A303【総合周産期特定集中治療室管理料】の2「新生児集中治療室管理料」（1万539点）と、A302【新生児特定集中治療室管理料】の1「新生児特定集中治療室管理料1」（1万539点）について、点数設定が同じであるにもかかわらず、施設基準が異なるところをどう考えるべきか、という論点が森光医療課長から提示されました。

前者の「新生児集中治療室管理料」は、総合周産期母子医療センター・地域周産期母子医療センターのうち、「6床以上のユニット」設置などがある場合に届け出ることが可能です。当然、実際に届け出病院すべてで「6床以上のユニット」が設置されており、「15床以上のユニット」を設置している病院が最も多い状況です。

一方、後者の「新生児特定集中治療室管理料1」では、前者の「新生児集中治療室管理料」よりも「小規模のユニット」を設置している病院が多くなっています。

NICUに係る診療報酬の概要（中医協総会（2）4　191025）

厚労省の分析によれば、「NICU（新生児特定集中治療室）の規模が大きいほど、稼働率が高い」ことが分かっています。少子化によりNICUに入室する患者数が減少傾向にある中で、森光医療課長は「前者の【新生児集中治療室管理料】と後者の【新生児特定集中治療室管理料1】とは、いずれもNICUに対する評価であることを踏まえ、評価の在り方を検討してはどうか」との論点を提示しています。例えば、後者の【新生児特定集中治療室管理料1】へも「ユニットのベッド数要件」を設けることなどが考えられるでしょう。

NICUのユニットごとのベッド数分布等（中医協総会（2）5　191025）

しかし、診療側の松本委員は「地域、病院によって新生児への集中治療の在り方はさまざまである。NICUが3床しかなくとも、GCU（新生児強化治療室）やMFICU（母体･胎児集中治療室）を組み合わせ、新生児に適切な集中治療を行っている病院もある。ベッド数だけでなく、医療提供の実態を踏まえた検討をすべき。また少子化は進むが、出産年齢の高齢化で低出生体重児（出生時体重2500g未満）・極低出生体重児（同1500g未満）・超低出生体重児（同1000g未満）が増加しており、小規模のNICUでも地域にとってなくてはならない存在となっているところもある」と慎重な検討を求めています。

一方、支払側の幸野委員は「点数も要件も揃えるのであれば、前者の【新生児集中治療室管理料】と後者の【新生児特定集中治療室管理料1】とを、いっそ統合してしまってはどうか」と指摘しており、今後、どういった議論が行われるのか注目を集めます。

診療報酬算定に必要な「診療録記載」や「研修」など、簡素化を模索

業務の効率化・合理化に関して森光医療課長は、次のような提案を行っています。

（A）医師等に求めている診療録等の記載について簡素化を行う（例えば、【栄養サポートチーム加算】では「チームの医師、看護師、薬剤師、管理栄養士の全てが栄養治療実施計画に基づき実施した治療等を診療録に記載する」ことを、【在宅療養指導料】では「医師が、診療録に保健師、助産師、看護師への指示事項を記載し、保健師等は患者ごとの療養指導記録に指導の要点、指導実施時間を記載する」ことを求めている）

（B）施設基準で求める院内研修の内容等について、質の担保を考慮したうえで、簡素化する（例えば、【感染防止対策加算】と、その上乗せである【抗菌薬適正使用支援加算】では研修内容が重複している部分もあり、【看護補助加算】で内容が大きく変化しない「医療制度の概要」なども毎年受講しなければならない）

（C）医療機関と薬局で、疑義照会等に関する取り決めを行い、一定の場合（例えば▼成分が同一の銘柄変更▼内服薬の剤形変更▼内服薬の規格変更―など）には、処方医への事前確認を不要とする

（D）レセプトの記載等の効率化
・画像診断における撮影部位を選択制とする
・地方厚生（支）局への「従事者名簿」提出の一部を廃止する
・訪問看護事業所等における「その他の職員」変更の届け出簡素化

このうち（A）（B）（D）の簡素化方向について支払側・診療側ともに異論を唱えませんでしたが、（C）の「医療機関と薬局との取り決めによる、疑義照会の簡素化」については「個別の医療機関・薬局の取り決めでなく、地域全体で取り決めを行うべき」（吉森委員、有澤賢二委員：日本薬剤師会常務理事）、「疑義がある場合には、必ず医療機関への照会を求めるべきではないか」（松本委員）などの意見が多数出されました。松本委員は「療養担当規則で禁止されている『特定薬局への誘導』につながる恐れもある」として、慎重な検討を求めるよう強く要請しています。

また、（A）（B）（D）の簡素化・効率化に関連しては、「患者への情報提供にあたり、電子署名などを可能とする必要がある」（島弘志委員：日本病院会副会長）、「各種届出のオンライン化などもすするべき」（猪口雄二委員：全日本病院協会会長）といった注文がついたほか、「施設基準や算定要件の抜本的な簡素化も並行して検討すべき」（松本委員）といった指摘も出ています。

医療従事者の「働き方改革」にも関連する、極めて重要な検討テーマです。

「薬局から患者宅への薬剤の配送料」、実費徴収を可能とする通知改正へ

10月25日の中医協総会では、「薬局から患者宅への薬剤の配送料」について「療養の給付と直接関係のないサービスの対価」として実費徴収が可能な旨を明確化する点が了承されています。現在、すでに「薬局から患者宅への薬剤の持参料」は実費徴収が可能であり、これと同様の考えにたつものです。なお、配送の場合「必ず患者の医薬品受領の確認を行う」ことが求められます。

また、「時間外の患者・家族への説明」について、選定療養として特別の費用を徴収すべきではないかとの意見が医療現場等から多数でています。医療従事者の「働き方改革」に向けて重要なテーマですが、森光医療課長は「金額設定によっては、かえって時間外の説明が増えてしまう可能性もある」（「お金を支払えば時間外説明を求めて良い」と考える患者・家族が増える可能性がある）ことから、「時間内説明に向けた医療機関の取り組み」「患者・国民への『上手な医療のかかり方』に関する普及・啓発」の状況を踏まえ、2020年度以降の検討課題に位置付けるとの考えを示しています。

なお、先進医療会議から、「例えば、保険適用されている医薬品について、制限を超える回数の投与に関する効果測定などを選定療養にしてはどうか」との考えが示されていますが、森光医療課長は、選定療養の趣旨に遡って検討し「選定療養ではなく、健康保険法等改正も含めた検討が必要」との考えを示しました（選定療養は「患者の選択」による部分の費用徴収を可能としているが、制限回数を超える医薬品等は、患者の選択によるものでなく、臨床計画等に定められる）。