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がん患者等の仕事と治療の両立目指す、【療養・就労両立支援指導料】を大幅改善―中医協総会（1）

2020.1.31.（金）

1月31日に開催された中央社会保険医療協議会・総会では、「2020年度診療報酬改定の個別改定項目」（いわゆる短冊）のうち、「患者・国民にとって身近であって、安心・安全で質の高い医療の実現」と「効率化・適正化を通じた制度の安定性・持続可能性の向上」について、詳細な議論を行いました。

●「2020年度診療報酬改定の個別改定項目」（いわゆる短冊）はこちら（中医協資料）

前者では、「かかりつけ医機能の推進」や「情報連携の推進」、さらに「がん対策」「難病対策」「感染症対策」などの推進に関する改定項目が盛り込まれており、本稿ではまず「がん医療」に焦点を合わせてみます。

1月31日に開催された、「第449回中央社会保険医療協議会総会」

1 主治医から、企業サイドへ「がん患者等の就労への意見」提供を指導料として評価
2 遺伝子パネル検査を踏まえたカウンセリング、【遺伝性腫瘍カウンセリング加算】で新評価
3 緩和ケア病棟1、外来や在宅での緩和ケア実施を要件化
4 管理栄養士・薬局と連携した外来での質の高い化学療法、【連携充実加算】として新評価
5 遺伝性乳がん・卵巣がん（HBOC）、「未発症部位」切除や検査を保険適用

主治医から、企業サイドへ「がん患者等の就労への意見」提供を指導料として評価

がん医療の充実により患者の予後が改善され、「働きながら治療を続ける」患者が増えてきています。「がん」の宣告は現在でも患者に大きな衝撃を与え、治療のために仕事を辞めてしまう人も少なくありませんが、経済的基盤がなくなることによる十分な治療が受けられないケースも多く、「治療」と「仕事」の両立が非常に重要なテーマとなっています。

2018年度の前回診療報酬改定では、この点について【療養・就労両立支援指導料】が創設されました。しかし、▼対象疾患が「がん」に限定されている▼主治医が診療情報を提供した後、産業医からの助言を踏まえ、治療計画の見直し・再検討を行うまで点数を算定できない―などの問題点があり、2018年5月診療分の単月では、わずか10件にとどまっています（指導料に上乗せする【相談体制充実加算】にいたっては僅かに5件）。

そこで2020年度の次期診療報酬改定では次のような改善を行うことになりました。算定の幅が広がり、病と闘う患者にとっても大きな朗報と言えるでしょう（関連記事はこちら）。

（A）企業提供の勤務情報に基づき、患者に療養上必要な指導を実施するとともに、企業へ診療情報を提供することを評価する。また、診療情報提供後の勤務環境の変化を踏まえ、療養上必要な指導を行うことも評価する
（B）対象疾患を「がん」のほかに、▼脳卒中▼肝疾患▼指定難病等―を追加する
（C）算定対象患者について、「産業医のいる事業場に勤務する者」のほかに、「総括安全衛生管理者、衛生管理者、安全衛生推進者、保健師がいる事業場に勤務する者」を追加する
（D）【相談体制充実加算】は廃止する

このうち（A）の見直し内容を少し詳しく見てみましょう。まず【療養・就労両立支援指導料】について「初回」と「2回目以降」に点数を細分化します。

「初回」の点数については、患者と事業者が共同して作成した「勤務情報」の内容を踏まえて、▼医師または医師の指示を受けた社会福祉士が、就労状況を考慮して、治療や疾患の経過に伴う状態変化に応じた就労上・療養上の留意点に係る指導を行う▼医師が、患者の同意を得て、事業場の産業医等に「病状」「治療計画」「就労上の措置に関する意見」など、患者の就労と治療の両立に必要な情報を提供する―場合に算定可能となります。現在は産業医のアクションが必要となっていますが、改定後はそれが不要となり、主治医側のアクションのみで算定が可能となります。

また「2回目以降」の点数については、「『初回の点数』を算定した患者について、医療機関で就労の状況を考慮して療養上の指導を行う」場合に、『初回』算定日の属する月から3か月を限度として、月に1回に限り算定可能となります。こちらも主治医側のアクションのみで算定が可能です。

さらに、現在は「6か月に1回のみ」の算定となりますが、改定後は「月に1回」の算定が可能となり、より充実した指導管理や情報提供が期待されます。

なお、（D）の【相談体制充実加算】（専任の看護師等配置を評価する上乗せ加算）は廃止されますが、「両立支援コーディネーター養成研修」を修了した専任の看護師または社会福祉士（【患者サポート体制充実加算】との兼任可能）が、療養上の指導に同席し、相談支援を行うことを評価する【相談支援加算】が新設されています。より手厚く、患者が安心できる相談支援が実施されることが期待されます。

ところで、▼「治療を担当する医師」と「産業医」が同一である場合▼「治療を担当する医師」が、患者の勤務する事業場と同一資本の施設で勤務している場合―には、本指導料等は算定できません（情報提供の意味をなさないため）。

こうした見直しにより本指導料が算定しやすくなれば、医療機関の収益が上がるとともに、患者が適切な指導を受けられる機会が増え、さらに、治療の効果も上がることでしょう（仕事のための治療中断などが大きく減少する）。患者のQOL向上という視点1つだけをとってみても、非常に期待の高い見直し内容と言えるでしょう。

遺伝子パネル検査を踏まえたカウンセリング、【遺伝性腫瘍カウンセリング加算】で新評価

また、がん医療に対する診療報酬に関しては次のような改定項目が名を連ねています。

（1）がん拠点病院加算の見直し
（2）遺伝子パネル検査に係る遺伝カウンセリングの評価の見直し
（3）緩和ケア病棟入院料の見直し
（4）質の高い外来がん化学療法の評価
（5）外来化学療法での栄養管理の評価
（6）がん患者に対する薬局での薬学的管理等の評価
（7）遺伝性乳がん卵巣がん症候群に対する治療等の評価
（8）介護老人保健施設におけるがん診療の充実（老健施設入所者に算定できる注射薬について、がん患者に対して投与された「腫瘍用薬以外の抗がん剤」も医療保険給付の対象とする）

このうち（1）では、がん診療連携拠点病院等の指定要件等見直しを踏まえて次の見直しが行われます。

▽2020年度以降に発生する可能性のある「特例型のがん診療連携拠点病院」（指定要件の一部を満たさなくなった拠点病院）については、【がん診療連携拠点病院加算】のうち低い点数となっている【地域がん診療病院】の点数を算定する（関連記事はこちらとこちらとこちら）

地域の診療実績トップなどの要件を満たす地域がん診療連携拠点病院を「高度型」に位置付ける（中医協総会（1）6　191009）

▽新たに指定された「がんゲノム医療拠点病院」（34施設）で、がんゲノム医療中核拠点病院（11施設）と同じく、「がんゲノム医療を提供する医療機関に対する加算」（250点、【がん診療連携拠点病院加算】にさらに上乗せ）を算定する

がんゲノム医療中核拠点病院（太字）とがんゲノム医療拠点病院（細字）

また（2）は、遺伝子パネル検査に基づく遺伝子カウンセリングを【遺伝性腫瘍カウンセリング加算】（【検体検査判断料】の加算）の対象に位置づけ、通常の遺伝子カウンセリング（【遺伝カウンセリング加算】、同じく【検体検査判断料】の加算）とは別個の取り扱いとするものです。

昨年（2019年）6月に遺伝子パネル検査が保険適用され、がんに関連する複数の遺伝子変異を網羅的に検出することが可能となりました。この検査結果を踏まえて、がんゲノム医療中核拠点病院やがんゲノム医療拠点病院における「エキスパートパネル」（専門家会議）で分析し、患者に最適な抗がん剤を選出する「がんゲノム医療」が本格稼働しはじめてています（関連記事はこちら）。ただし、遺伝子分析の結果、患者にとって決して好ましくない遺伝子変異などが見つかることもあり専門家による十分なカウンセリングが必要となってくるのです。このため遺伝子パネル検査に基づく【遺伝性腫瘍カウンセリング加算】（新設）は、がんゲノム医療中核拠点病院・がんゲノム医療拠点病院・がんゲノム医療連携病院でのみ算定が可能となります。

緩和ケア病棟1、外来や在宅での緩和ケア実施を要件化

一方、（3）では【緩和ケア病棟入院料1】の施設基準に、「新たに▼緩和ケア診療加算▼外来緩和ケア管理料▼在宅がん医療総合診療料―のいずれかを算定していること」との要件が付け加えられました。緩和ケア病棟を設置する病院においても、外来や在宅での緩和ケア実施状況が芳しくない点を考慮した見直しです。末期がん患者に対する治療・ケアの場が「外来」や「在宅」にも広がっていることを踏まえ、積極的な緩和ケア実施に期待が集まります（関連記事はこちら）。

緩和ケア病棟を持つ病院であっても、外来や入院、一般病棟における緩和ケアチームの関与は低調である（中医協総会（1）2　191009）

なお、がん患者の予後の改善を踏まて、【緩和ケア病棟入院料1】の平均在院日数要件（30日未満）が削除されます。

管理栄養士・薬局と連携した外来での質の高い化学療法、【連携充実加算】として新評価

また（4）から（6）が「がんに対する外来化学療法」の質向上を目指すものです（関連記事はこちら）。具体的には、▼患者にレジメン（治療内容）を提供し、患者の状態を踏まえた必要な指導を行う▼地域の薬局に勤務する薬剤師等を対象とした研修会を実施するなどの「連携体制」を整備している―医療機関が、がん患者に外来化学療法を行う場合（【外来化学療法加算1のA】算定患者が対象）に、新設される【連携充実加算】が算定可能となります。

施設基準を見ると、▼外来化学療法加算１を届け出ている▼レジメン（治療内容）に係る委員会に「管理栄養士」が参加している▼地域の医療機関・保険薬局との連携体制を敷いている（ホームページにレジメンを公開する、地域の薬剤師対象の研修会を年1回以上開催する、他院や薬局からのレジメンに関する相談等に応じる体制を整備する）▼当該医療機関に5年以上勤務し、3年以上の栄養管理（悪性腫瘍患者に対するものを含む）経験を持つ専任の常勤管理栄養士が勤務している―ことが求められます。

また算定要件としては、▼治療状況等の共有のために、治療の目的・進捗に関する文書を他医療機関・薬局に提示するよう患者に指導する▼他医療機関・薬局から服薬状況、抗がん剤の副作用等に関する情報が報告された場合には、必要な分析・評価等を行▼悪性腫瘍の治療担当医の診察に当たり、あらかじめ薬剤師、看護師等と連携して服薬状況、抗がん剤の副作用等に関する情報を収集し、診療に活用する（望ましい要件）―ことなどが求められます。

さらに、がん化学療法を受けている患者に対する栄養指導については、【外来栄養食事指導料】に求められる「30分以上（初回）・20分以上（2回目以降）」という長時間の指導が難しいケースも少なくありません（患者の負担が大きい）。そこで、この【連携充実加算】における管理栄養士（上述）が栄養指導を行う場合には、【外来栄養食事指導料】の時間要件をなくし、月2回以上の栄養指導を行うことで【外来栄養食事指導料】の点数（2回目以降の200点）算定が認められることになります。「短時間の栄養指導」を頻回に行うことで、がん化学療法患者の栄養状態改善を狙うものと言えるでしょう。

また、このこの【連携充実加算】を取得する医療機関と連携して、がん化学療法患者に対して、副作用対策や支持療法に係る薬剤の指導等を行うとともに、患者の状態（服薬状況や副作用の有無など）を電話等で確認し、その情報を医療機関にフィードバックする薬局では、【薬剤服用歴管理指導料】の「特定薬剤管理指導加算2」（新設）を算定することが可能となります。

医療機関（医師、看護師、薬剤師、管理栄養士等）と薬局が連携して、外来で化学療法を受ける患者をサポートする体制が地域ごとに構築されることが期待されます。

遺伝性乳がん・卵巣がん（HBOC）、「未発症部位」切除や検査を保険適用

また（7）は、以前にGem Medで詳しくお伝えした「がん未発症部位について予防的に切除する」ことを保険診療で認める、極めて画期的な仕組みを創設するものです（関連記事はこちら）

「遺伝性乳がん卵巣がん症候群」（HBOC：Hereditary Brest and Ovarian Cancer Syndrome）という疾患概念があり、生殖細胞系列のBRCA1遺伝子・BRCA2遺伝子が変異した女性では、乳がんや卵巣がんなどの発症リスクが極めて高くなります（一般女性に比べて乳がんで4－10倍程度、卵巣がんで16－63倍程度）。家族歴のある乳がん・卵巣がん患者の30％はBRCA1遺伝子・BRCA2遺伝子に変異を有することも明らかとなっています。このため学会等では「未発症部位の切除」を推奨しています。

BRCA遺伝子変異患者は乳がん等患者の3割程度おり、がん罹患率が非常に高くなる（中医協総会（1）1　191213）

HBOCに対する診療ガイドライン（中医協総会（1）3　191213）

そこで2020年度改定では、次のような予防的治療が保険適用されます。

▽乳がん、卵巣がん、卵管がん患者のうち、発症年齢や家族歴等からHBOCが疑われる者について、生殖細胞系列のBRCA遺伝子検査を行う
▽BRCA遺伝子変異が見つかった場合に、がん未発症の「対側の乳房」「卵巣・卵管」切除、乳房再建などを行う
▽BRCA遺伝子変異が見つかった場合に、がん未発症の「乳房」「卵巣・卵管」のフォローアップ検査（MRIなど）を行う

未発症部位の切除や遺伝子結果については、患者の心理に極めて大きな衝撃を及ぼすと考えられることから、「HBOC研修を修了した医師（乳腺外科等）」の配置や、上述した【遺伝カウンセリング加算】の届け出などが要件となります。