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【2020年度診療報酬改定総点検2】救急搬送患者の特に多い病院のマネジメント体制を評価へ！

2020.1.1.（水）

あけましておめでとうございます。
旧年中はGem Medならびにグローバルヘルスコンサルティング・ジャパンをご愛顧いただき、誠にありがとうございます。本年もどうぞよろしくお願いいたします。

Gem Medでは、2020年度の次期診療報酬改定に向けて、これまでの中医協論議についてポイントを絞ってお浚いしています（第1回は入院医療の見直しポイントを整理）。今回は「医師をはじめとする医療従事者の働き方改革」に対する診療報酬でのサポートに焦点を合わせてみます。

1 医療従事者の働き方改革を、診療報酬でも重層的にサポート
2 病院のマネジメント体制、とくに救急病院のマネジメント体制を新たに評価へ
3 麻酔業務の一部を特定行為研修修了看護師が実施可能に

医療従事者の働き方改革を、診療報酬でも重層的にサポート

勤務医の多くが極めて長時間の労働を行っている状況を受け、「勤務医自身の健康・生命の確保」「医療安全の確保」のために「医師の働き方改革」を実行することが極めて重要なテーマとなっています。昨年（2019年）3月に厚生労働省の「医師の働き方改革に関する検討会」（以下、検討会）で次のような働き方改革の枠組みが固められました。

▽2024年4月から「医師の時間外労働上限」を適用し、原則として年間960時間以下とする（すべての医療機関で960時間以下を目指す）【いわゆるA水準】

▽ただし、「3次救急病院」や「年間に救急車1000台以上を受け入れる2次救急病院」など地域医療確保に欠かせない機能を持つ医療機関で、労働時間短縮等に限界がある場合には、期限付きで医師の時間外労働を年間1860時間以下までとする【いわゆるB水準】

▽また研修医など短期間で集中的に症例経験を積む必要がある場合には、時間外労働を年間1860時間以下までとする【いわゆるC水準】

こうした時間外労働上限の遵守を可能とするため、今後、すべての医療機関で「労務管理の徹底」（いわゆる36協定の適切な締結など）や「労働時間そのものの短縮」（例えば、医師の業務を多職種に移譲（タスク・シフティング）するなど）を強力に進めていくことが求められます。ただし、医師等の勤務時間を全く把握していない病院や36協定を結ばずに時間外労働を行わせている病院も一部にあることが分かり、まず▼医師の労働時間管理の適正化に向けた取り組み▼36協定等の自己点検▼産業保健の仕組みの活用▼タスク・シフティング（業務の移管）の推進▼女性医師等の支援▼医療機関の状況に応じた医師の労働時間短縮に向けた取り組み―を「今すぐ実施する」ことが求められていますが、その実施状況は芳しくありません【緊急的な取り組み】（関連記事はこちらとこちら）。

2018年3月に通知された「緊急的な取り組み」の概要（中医協総会（1）3　191218）

また上述したB水準・C水準医療機関に指定されるためには、新たに「医師労働時間短縮計画」を作成し（計画作成は1人でも年間960時間を超える時間外労働を行う医師が勤務する医療機関すべてに義務付け）、その内容について新設される「評価機能」で審査を受け、「医師労働時間の短縮が計画通りに進んでいる」と判断されることが必要です（B・C指定等の枠組みを議論する「医師の働き方改革の推進に関する検討会」に関する記事はこちらとこちらとこちらとこちらとこちらとこちらとこちらとこちら）。

このように、多くの医療機関（とりわけ病院）では、こうした取り組みを強力に進めていく必要がありますが、それには相応のコストがかかることも事実です。こうした点を受け、社会保障審議会の医療部会・医療保険部会でまとめられた2020年度診療報酬改定の「基本方針」でも、「医療従事者の負担軽減、医師等の働き⽅改⾰の推進」が重点課題に据えられています。

これまでの中医協論議では、「医療従事者の働き方改革」に対する診療報酬でのサポートについて、次の4方向からアプローチする方針が固められています。
（1）医師・医療従事者の負担軽減策
（2）タスク・シェアリング／タスク・シフティング、チーム医療の推進（医師事務作業補助体制加算の充実など）
（3）人員配置の合理化（常勤、専従等要件の緩和など）
（4）業務の効率化・合理化（書類作成や研修等の合理化など）

病院のマネジメント体制、とくに救急病院のマネジメント体制を新たに評価へ

このうち（1）の「医師・医療従事者の負担軽減策」に関しては、例えば（a）医療従事者の負担軽減および処遇改善のための要件見直し（b）病院勤務医の負担軽減及び処遇改善のための要件見直し（c）看護職員の負担軽減等の取り組みに係る評価の見直し（d）救急医療体制における重要な機能を担う医療機関の評価―といった柱が立てられました。これらが、最終的にどういった診療報酬項目の要件緩和などになるのかは、今後を待つ必要がありますが、例えば、次のような議論が進んでいます。

▽【医師事務作業補助体制加算】の要件を緩和する
▽【総合入院体制加算】における医療従事者の負担軽減等項目について、「特定行為研修を修了した看護師の配置」などを追加する（関連記事はこちら）
▽夜間の看護補助体制等を評価する加算（【看護職員夜間配置加算】、【夜間看護体制加算】など）において「要件の組み替え」を実施する（関連記事はこちら）

さらに、（d）は2020年度予算編成に向けた加藤勝信厚生労働大臣・麻生太郎財務大臣折衝の中で創設が固められたものです。両大臣折衝では、次のように「医師の働き方改革」をサポートする方針が決定しました。

（i）救急医療の実績が極めて高い医療機関への支援：診療報酬プラス0.08％で対応（公費ベースで126億円）
（ii）（i）ほどではないが「救急医療を相当程度提供し、過酷な勤務状況にある」と都道府県知事が認めた医療機関への支援：地域医療介護総合確保基金で対応（公費ベースで143億円）

この（i）の方針に沿って、中医協総会では次のような方向が概ね固められました。詳細は今後の議論を待つ必要がありますが、例えば上述した【緊急的な取り組み】（▼医師の労働時間管理の適正化に向けた取り組み▼36協定等の自己点検▼産業保健の仕組みの活用▼タスク・シフティング（業務の移管）の推進▼女性医師等の支援▼医療機関の状況に応じた医師の労働時間短縮に向けた取り組み―）の実施等を要件とする「病院マネジメント体制強化加算」などを創設するイメージです。とりわけ後者が（i）の「救急医療の実績が極めて高い医療機関への支援」に該当すると考えられ、やはりこちらも今後の議論を待たなければなりませんが、「救急搬送患者受け入れ件数2000件以上の病院で、より高い加算2（（1）は一般の病院対象のやや低い加算1）を取得可能とすることなどが考えられるでしょう。

（1）医療機関が自らの状況を踏まえて行う「医師の労働時間短縮に向けた緊急的な取り組み」を推進するための評価を行う（例えば、病院マネジメント体制強化加算1）

（2）特に過酷な勤務環境となっている「救急医療体制における重要な機能を担う医療機関」について、地域医療の確保を図る観点から更なる評価を行う（例えば、病院マネジメント体制強化加算2）

麻酔業務の一部を特定行為研修修了看護師が実施可能に

また（2）の「タスク・シェアリング等」では、▼医師事務作業補助体制加算の要件見直し▼周術期におけるタスク・シェアリング／タスク・シフティング▼看護補助者に係る評価見直し▼栄養サポートチーム加算の要件見直し―などが主な柱となっています。

中医協では、【麻酔管理料（II）】（「常勤の麻酔科医の指導の下で、麻酔担当医が麻酔前後の診察を行い、全身麻酔などを行う」ことを評価する）について、常勤麻酔科医の包括的指示の下で、麻酔管理の一部行為を「特定行為研修（術中麻酔管理領域のパッケージ研修を含む）を修了した看護師」が担えることを明確化する方針を固めています。

一方、（3）の「人員配置の合理化」では、▼医師の常勤要件見直し▼看護師の常勤要件おおび専従要件の見直し―が予定されています。

例えば、【急性期⼀般⼊院料1】や【専⾨病院⼊院基本料】、【超急性期脳卒中加算】【緩和ケア診療加算】【栄養サポートチーム加算】【感染防止対策加算】【救命救急⼊院料】【ハイケアユニット⼊院医療管理料】【回復期リハビリテーション⼊院料】などで、「医師の常勤換算」の可能性を探っていきます。

また、【外来化学療法加算】における看護師の常勤要件緩和、【難病患者リハビリテーション料】や【障害児（者）リハビリテーション料】における看護師の専任要件緩和などが行われる見込みです。

さらに（4）の【業務の効率化・合理化】では、▼会議（例えば【入退院支援加算】におけるカンファレンスなど）の合理化▼書類作成（例えば【栄養サポートチーム加算】における栄養治療実施計画と、各職種のし尿記録など）の合理化▼研修要件（例えば【感染防止対策加算1・2】における年2回以上の研修など）の合理化▼診療報酬明細書（レセプト）記載の合理化▼地方厚生（支）局への届け出に当たっての業務効率化―などを推進していきます。