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【2020年度診療報酬改定総点検2】救急搬送患者の特に多い病院のマネジメント体制を評価へ!

2020.1.1.(水)

あけましておめでとうございます。
旧年中はGem Medならびにグローバルヘルスコンサルティング・ジャパンをご愛顧いただき、誠にありがとうございます。本年もどうぞよろしくお願いいたします。

Gem Medでは、2020年度の次期診療報酬改定に向けて、これまでの中医協論議についてポイントを絞ってお浚いしています(第1回は入院医療の見直しポイントを整理)。今回は「医師をはじめとする医療従事者の働き方改革」に対する診療報酬でのサポートに焦点を合わせてみます。

医療従事者の働き方改革を、診療報酬でも重層的にサポート

勤務医の多くが極めて長時間の労働を行っている状況を受け、「勤務医自身の健康・生命の確保」「医療安全の確保」のために「医師の働き方改革」を実行することが極めて重要なテーマとなっています。昨年(2019年)3月に厚生労働省の「医師の働き方改革に関する検討会」(以下、検討会)で次のような働き方改革の枠組みが固められました。

▽2024年4月から「医師の時間外労働上限」を適用し、原則として年間960時間以下とする(すべての医療機関で960時間以下を目指す)【いわゆるA水準】

▽ただし、「3次救急病院」や「年間に救急車1000台以上を受け入れる2次救急病院」など地域医療確保に欠かせない機能を持つ医療機関で、労働時間短縮等に限界がある場合には、期限付きで医師の時間外労働を年間1860時間以下までとする【いわゆるB水準】

▽また研修医など短期間で集中的に症例経験を積む必要がある場合には、時間外労働を年間1860時間以下までとする【いわゆるC水準】



こうした時間外労働上限の遵守を可能とするため、今後、すべての医療機関で「労務管理の徹底」(いわゆる36協定の適切な締結など)や「労働時間そのものの短縮」(例えば、医師の業務を多職種に移譲(タスク・シフティング)するなど)を強力に進めていくことが求められます。ただし、医師等の勤務時間を全く把握していない病院や36協定を結ばずに時間外労働を行わせている病院も一部にあることが分かり、まず▼医師の労働時間管理の適正化に向けた取り組み▼36協定等の自己点検▼産業保健の仕組みの活用▼タスク・シフティング(業務の移管)の推進▼女性医師等の支援▼医療機関の状況に応じた医師の労働時間短縮に向けた取り組み―を「今すぐ実施する」ことが求められていますが、その実施状況は芳しくありません【緊急的な取り組み】(関連記事はこちらこちら)。

2018年3月に通知された「緊急的な取り組み」の概要(中医協総会(1)3 191218)



また上述したB水準・C水準医療機関に指定されるためには、新たに「医師労働時間短縮計画」を作成し(計画作成は1人でも年間960時間を超える時間外労働を行う医師が勤務する医療機関すべてに義務付け)、その内容について新設される「評価機能」で審査を受け、「医師労働時間の短縮が計画通りに進んでいる」と判断されることが必要です(B・C指定等の枠組みを議論する「医師の働き方改革の推進に関する検討会」に関する記事はこちらこちらこちらこちらこちらこちらこちら こちら)。

このように、多くの医療機関(とりわけ病院)では、こうした取り組みを強力に進めていく必要がありますが、それには相応のコストがかかることも事実です。こうした点を受け、社会保障審議会の医療部会・医療保険部会でまとめられた2020年度診療報酬改定の「基本方針」でも、「医療従事者の負担軽減、医師等の働き⽅改⾰の推進」が重点課題に据えられています。

これまでの中医協論議では、「医療従事者の働き方改革」に対する診療報酬でのサポートについて、次の4方向からアプローチする方針が固められています。
(1)医師・医療従事者の負担軽減策
(2)タスク・シェアリング/タスク・シフティング、チーム医療の推進(医師事務作業補助体制加算の充実など)
(3)人員配置の合理化(常勤、専従等要件の緩和など)
(4)業務の効率化・合理化(書類作成や研修等の合理化など)

病院のマネジメント体制、とくに救急病院のマネジメント体制を新たに評価へ

このうち(1)の「医師・医療従事者の負担軽減策」に関しては、例えば(a)医療従事者の負担軽減および処遇改善のための要件見直し(b)病院勤務医の負担軽減及び処遇改善のための要件見直し(c)看護職員の負担軽減等の取り組みに係る評価の見直し(d)救急医療体制における重要な機能を担う医療機関の評価―といった柱が立てられました。これらが、最終的にどういった診療報酬項目の要件緩和などになるのかは、今後を待つ必要がありますが、例えば、次のような議論が進んでいます。

▽【医師事務作業補助体制加算】の要件を緩和する
▽【総合入院体制加算】における医療従事者の負担軽減等項目について、「特定行為研修を修了した看護師の配置」などを追加する(関連記事はこちら
▽夜間の看護補助体制等を評価する加算(【看護職員夜間配置加算】、【夜間看護体制加算】など)において「要件の組み替え」を実施する(関連記事はこちら



さらに、(d)は2020年度予算編成に向けた加藤勝信厚生労働大臣・麻生太郎財務大臣折衝の中で創設が固められたものです。両大臣折衝では、次のように「医師の働き方改革」をサポートする方針が決定しました。

(i)救急医療の実績が極めて高い医療機関への支援:診療報酬プラス0.08%で対応(公費ベースで126億円)
(ii)(i)ほどではないが「救急医療を相当程度提供し、過酷な勤務状況にある」と都道府県知事が認めた医療機関への支援:地域医療介護総合確保基金で対応(公費ベースで143億円)

この(i)の方針に沿って、中医協総会では次のような方向が概ね固められました。詳細は今後の議論を待つ必要がありますが、例えば上述した【緊急的な取り組み】(▼医師の労働時間管理の適正化に向けた取り組み▼36協定等の自己点検▼産業保健の仕組みの活用▼タスク・シフティング(業務の移管)の推進▼女性医師等の支援▼医療機関の状況に応じた医師の労働時間短縮に向けた取り組み―)の実施等を要件とする「病院マネジメント体制強化加算」などを創設するイメージです。とりわけ後者が(i)の「救急医療の実績が極めて高い医療機関への支援」に該当すると考えられ、やはりこちらも今後の議論を待たなければなりませんが、「救急搬送患者受け入れ件数2000件以上の病院で、より高い加算2((1)は一般の病院対象のやや低い加算1)を取得可能とすることなどが考えられるでしょう。

(1)医療機関が自らの状況を踏まえて行う「医師の労働時間短縮に向けた緊急的な取り組み」を推進するための評価を行う(例えば、病院マネジメント体制強化加算1)

(2)特に過酷な勤務環境となっている「救急医療体制における重要な機能を担う医療機関」について、地域医療の確保を図る観点から更なる評価を行う(例えば、病院マネジメント体制強化加算2)

麻酔業務の一部を特定行為研修修了看護師が実施可能に

また(2)の「タスク・シェアリング等」では、▼医師事務作業補助体制加算の要件見直し▼周術期におけるタスク・シェアリング/タスク・ シフティング▼看護補助者に係る評価見直し▼栄養サポートチーム加算の要件見直し―などが主な柱となっています。

中医協では、【麻酔管理料(II)】(「常勤の麻酔科医の指導の下で、麻酔担当医が麻酔前後の診察を行い、全身麻酔などを行う」ことを評価する)について、常勤麻酔科医の包括的指示の下で、麻酔管理の一部行為を「特定行為研修(術中麻酔管理領域のパッケージ研修を含む)を修了した看護師」が担えることを明確化する方針を固めています。



一方、(3)の「人員配置の合理化」では、▼医師の常勤要件見直し▼看護師の常勤要件おおび専従要件の見直し―が予定されています。

例えば、【急性期⼀般⼊院料1】や【専⾨病院⼊院基本料】、【超急性期脳卒中加算】【緩和ケア診療加算】【栄養サポートチーム加算】【感染防止対策加算】【救命救急⼊院料】【ハイケアユニット⼊院医療管理料】【回復期リハビリテーション⼊院料】などで、「医師の常勤換算」の可能性を探っていきます。

また、【外来化学療法加算】における看護師の常勤要件緩和、【難病患者リハビリテーション料】や【障害児(者)リハビリテーション料】における看護師の専任要件緩和などが行われる見込みです。



さらに(4)の【業務の効率化・合理化】では、▼会議(例えば【入退院支援加算】におけるカンファレンスなど)の合理化▼書類作成(例えば【栄養サポートチーム加算】における栄養治療実施計画と、各職種のし尿記録など)の合理化▼研修要件(例えば【感染防止対策加算1・2】における年2回以上の研修など)の合理化▼診療報酬明細書(レセプト)記載の合理化▼地方厚生(支)局への届け出に当たっての業務効率化―などを推進していきます。

 

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2020年度診療報酬改定に向けた議論整理、地域医療構想の実現・働き方改革・オンライン診療などで意見対立―中医協総会
スタッフの8割以上が理学療法士の訪問看護ステーション、健全な姿なのか―中医協総会
2040年にかけて人口が70%減少する地域も、医療提供体制の再構築に向け診療報酬で何ができるのか―中医協総会
CT・MRIの共同利用、医療被曝防止に向けたガイドライン活用などを診療報酬でどう進めるか―中医協総会(2)
ポリファーマシー対策を診療報酬でどう進めるか、フォーミュラリの報酬評価には慎重意見―中医協総会(1)
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オンライン診療、「有効性・安全性のエビデンス」に基づき算定要件などを議論―中医協総会(1)
医師の働き方改革、入院基本料や加算の引き上げなどで対応すべきか―中医協総会(2)
がんゲノム医療の推進に向け、遺伝子パネル検査を6月から保険収載―中医協総会(1)
外来医療の機能分化に向け、「紹介状なし患者の定額負担」「かかりつけ医機能の評価」など議論―中医協総会(2)
画期的な白血病治療薬「キムリア」を保険収載、薬価は3349万円―中医協総会(1)
高齢者へのフレイル・認知症・ポリファーマシ―対策、診療報酬でどうサポートすべきか―中医協総会(3)
診療報酬で生活習慣病の重症化予防、治療と仕事の両立をどう進めていくか―中医協総会(2)
遺伝子パネル検査の保険収載に向けた検討進む、C-CATへのデータ提出等を検査料の算定要件に―中医協総会(1)
「院内助産」「外来での妊産婦対応」を診療報酬でどう支援していくべきか―中医協総会(2)
2020年度改定論議スタート、小児疾患の特性踏まえた診療報酬体系になっているか―中医協総会(1)
2020年度診療報酬改定に向け、「医師働き方改革」等のテーマ別や患者の年代別に課題を議論―中医協総会



中医協・基本小委、支払側が「看護必要度や地域包括ケア病棟などの厳格化」を強く要望
2020年度診療報酬改定に向け、「看護必要度」「地域包括ケア病棟」などの課題を整理―入院医療分科会
ICU、看護必要度とSOFAスコアを組み合わせた「新たな患者評価指標」を検討せよ―入院医療分科会(2)
A項目1点・B項目3点のみ患者、療養病棟で該当患者割合が高いが、急性期の評価指標に相応しいか―入院医療分科会(1)
病院病棟への「介護福祉士配置とその評価」を正面から検討すべき時期に来ている―入院医療分科会(3)
ICUの「重症患者」受け入れ状況、どのように測定・評価すべきか―入院医療分科会(2)
DPC病棟から地域包括ケア病棟への転棟、地ケア病棟入院料を算定すべきか、DPC点数を継続算定すべきか―入院医療分科会(1)
総合入院体制加算、地域医療構想の実現や病床機能分化を阻害していないか?―入院医療分科会(3)
救命救急1・3は救命救急2・4と患者像が全く異なる、看護必要度評価をどう考えるべきか―入院医療分科会(2)
「急性期一般2・3への移行」と「看護必要度IIの義務化」を分離して進めてはどうか―入院医療分科会(1)
【短期滞在手術等基本料3】、下肢静脈瘤手術などは外来実施が相当数を占める―入院医療分科会(4)
診療データ提出を小規模病院にも義務化し、急性期病棟にも要介護情報等提出を求めてはどうか―入院医療分科会(3)
資源投入量が少なく・在院日数も短いDPC病院、DPC制度を歪めている可能性―入院医療分科会(2)
看護必要度の「A1・B3のみ」等、急性期入院医療の評価指標として妥当か―入院医療分科会(1)
回復期リハ病棟でのFIM評価、療養病棟での中心静脈栄養実施、適切に行われているか検証を―入院医療分科会(2)
入院で実施されていない「免疫抑制剤の内服」「膀胱脱手術」など、看護必要度の評価対象から除くべきか―入院医療分科会(1)
回復期リハビリ病棟から退棟後の医療提供、どのように評価し推進すべきか―入院医療分科会(3)
地域包括ケア病棟の実績評価要件、在宅医療提供の内容に大きな偏り―入院医療分科会(2)
点数が「DPC<地域包括ケア」時点にDPC病棟からの転棟が集中、健全なのか―入院医療分科会(1)
療養病棟に入院する医療区分3の患者、退院患者の8割弱が「死亡」退院―入院医療分科会(2)
入退院支援加算1の「病棟への入退院支援スタッフ配置」要件、緩和すべきか―入院医療分科会(1)
介護医療院の整備など進め、患者・家族の「退院後の介護不安」解消を図るべき―入院医療分科会(2)
急性期一般1では小規模病院ほど認知症入院患者が多いが、看護必要度への影響は―入院医療分科会(1)
看護必要度IとIIとで重症患者割合に大きな乖離、要因を詳しく分析せよ―中医協・基本小委
自院の急性期患者の転棟先として、地域包括ケア病棟を選択することは「問題」なのか―入院医療分科会(2)
7対1から急性期2・3への移行は3%強にとどまる、看護必要度IIの採用は2割弱―入院医療分科会(1)
2020年度改定、入院医療では「救急」や「認知症対策」なども重要論点に—入院医療分科会(2)
DPC対象病院の要件を見直すべきか、入院日数やDPC病床割合などに着目して検討―入院医療分科会(1)
2018年度改定で新設された【急性期一般入院料1】を選択する理由はどこにあるのか―入院医療分科会
2020年度の次期診療報酬改定に向け、急性期一般入院料や看護必要度などを調査―入院医療分科会



妊産婦の診療に積極的な医師、適切な要件下で診療報酬での評価に期待―妊産婦保健医療検討会



2020年度診療報酬改定、「ネットで2%台半ば以上のマイナス、本体もマイナス」改定とせよ―財政審



医師働き方改革、「新たな医療提供体制に向かうチャンス」の可能性も―社保審・医療部会
2020年度診療報酬改定に向け、「入院時食事療養費」の引き上げを求める声も―社保審・医療部会
「医師の働き方改革」を診療報酬でどうサポートするか、基本方針策定段階でも激論―社保審・医療部会
2020年度診療報酬改定「基本方針」論議始まる、病院薬剤師の評価求める声多数―社保審・医療部会



2020年度診療報酬改定を了承、「医師の働き方改革推進」を重点課題に据える―社保審・医療保険部会
2020年度診療報酬改定、「医師の働き方改革」だけでなく「制度の持続可能性」も重点課題とせよ―社保審・医療保険部会
2020年度診療報酬改定、「医師働き方改革」だけでなく「効率化」や「機能分化」なども重点課題ではないか―社保審・医療保険部会
2020年度診療報酬改定、「効率化・合理化の視点」「働き方改革の推進」「費用対効果評価」なども重要視点―社保審・医療保険部会



2020年度に「稼働病床数を1割以上削減」した病院、国費で将来の期待利益を補助―厚労省



B・C水準指定の枠組みほぼ固まるが、医療現場の不安など踏まえ「年内決着」を延期―医師働き方改革推進検討会
医師の兼業・副業で労働時間は当然「通算」、面接指導等の健康確保措置は主務病院が担当―医師働き方改革推進検討会
B・C指定に向け、医師労働時間短縮状況を「社労士と医師等」チームが書面・訪問で審査―医師働き方改革推進検討会
高度技能習得や研修医等向けのC水準、「技能獲得のため長時間労働認めよ」との医師の希望が起点―医師働き方改革推進検討会(2)
地域医療確保に必要なB水準病院、機能や時短計画、健康確保措置など7要件クリアで都道府県が指定―医師働き方改革推進検討会(1)
2021年度中に医療機関で「医師労働時間短縮計画」を作成、2022年度から審査―医師働き方改革推進検討会(2)
長時間勤務で疲弊した医師を科学的手法で抽出、産業医面接・就業上の措置につなげる―医師働き方改革推進検討会(1)
1860時間までの時間外労働可能なB水準病院等、どのような手続きで指定(特定)すべきか―医師働き方改革推進検討会



医師・看護師等の宿日直、通常業務から解放され、軽度・短時間業務のみの場合に限り許可―厚労省
上司の指示や制裁等がなく、勤務医自らが申し出て行う研鑽は労働時間外―厚労省

医師働き方の改革内容まとまる、ただちに全医療機関で労務管理・労働時間短縮進めよ―医師働き方改革検討会

医師の時間外労働上限、医療現場が「遵守できる」と感じる基準でなければ実効性なし―医師働き方改革検討会
研修医等の労働上限特例(C水準)、根拠に基づき見直すが、A水準(960時間)目指すわけではない―医師働き方改革検討会(2)
「特定医師の長時間労働が常態化」している過疎地の救急病院など、優先的に医師派遣―医師働き方改革検討会(1)

研修医や専攻医、高度技能の取得希望医師、最長1860時間までの時間外労働を認めてはどうか―医師働き方改革検討会(2)
救急病院などの時間外労働上限、厚労省が「年間1860時間以内」の新提案―医師働き方改革検討会(1)
勤務員の健康確保に向け、勤務間インターバルや代償休息、産業医等による面接指導など実施―医師働き方改革検討会(2)
全医療機関で36協定・労働時間短縮を、例外的に救急病院等で別途の上限設定可能―医師働き方改革検討会(1)
勤務医の時間外労働上限「2000時間」案、基礎データを精査し「より短時間の再提案」可能性も―医師働き方改革検討会
地域医療構想・医師偏在対策・医師働き方改革は相互に「連環」している―厚労省・吉田医政局長
勤務医の年間時間外労働上限、一般病院では960時間、救急病院等では2000時間としてはどうか―医師働き方改革検討会
医師働き方改革論議が骨子案に向けて白熱、近く時間外労働上限の具体案も提示―医師働き方改革検討会
勤務医の働き方、連続28時間以内、インターバル9時間以上は現実的か―医師働き方改革検討会
勤務医の時間外労働の上限、健康確保策を講じた上で「一般則の特例」を設けてはどうか―医師働き方改革検討会
勤務医の時間外行為、「研鑽か、労働か」切り分け、外形的に判断できるようにしてはどうか―医師働き方改革検討会
医師の健康確保、「労働時間」よりも「6時間以上の睡眠時間」が重要―医師働き方改革検討会
「医師の自己研鑽が労働に該当するか」の基準案をどう作成し、運用するかが重要課題―医師働き方改革検討会(2)
医師は応召義務を厳しく捉え過ぎている、場面に応じた応召義務の在り方を整理―医師働き方改革検討会(1)
「時間外労働の上限」の超過は、応召義務を免れる「正当な理由」になるのか―医師働き方改革検討会(2)
勤務医の宿日直・自己研鑽の在り方、タスクシフトなども併せて検討を―医師働き方改革検討会(1)
民間生保の診断書様式、統一化・簡素化に向けて厚労省と金融庁が協議―医師働き方改革検討会(2)
医師の労働時間上限、過労死ライン等参考に「一般労働者と異なる特別条項」等設けよ―医師働き方改革検討会(1)

医師の働き方改革、「将来の医師の資質」なども勘案した議論を―社保審・医療部会(1)
勤務医の時間外労働上限、病院経営や地域医療確保とのバランスも考慮―医師働き方改革検討会 第7回(2)
服薬指導や診断書の代行入力、医師でなく他職種が行うべき―医師働き方改革検討会 第7回(1)
業務移管など「勤務医の労働時間短縮策」、実施に向けた検討に着手せよ―厚労省

医師の労働時間規制、働き方を変える方向で議論深める―医師働き方改革検討会(2)
勤務医の負担軽減目指し、業務移管など緊急に進めよ―医師働き方改革検討会(1)
タスク・シフティングは段階的に進める方向で議論―医師働き方改革検討会
医師の勤務実態を精緻に調べ、業務効率化方策を検討―医師働き方改革検討会
罰則付き時間外労働規制、応召義務踏まえた「医師の特例」論議スタート—医師働き方改革検討会
医師への時間外労働規制適用に向けて検討開始、診療報酬での対応も視野に—厚労省
医師も「罰則付き時間外労働の上限規制」の対象とするが、医療の特殊性も検討―働き方改革



医療・介護従事者の意思なども反映した供給体制の整備を—働き方ビジョン検討会
地方勤務の意思ある医師、20代では2-4年を希望するが、30代以降は10年以上の希望が増える—厚労省



医師から他職種へのタスク・シフティング、「B・C水準指定の枠組み」に位置付けて推進―医師働き方改革タスクシフト推進検討会
診療放射線技師による造影剤注入や臨床検査技師による直腸機能検査など、安全性をどう確保すべきか―医師働き方改革タスクシフト推進検討会
医師から他職種へのタスク・シフティング、「業務縮減効果大きく、実現しやすい」業務から検討―医師働き方改革タスクシフト推進検討会



現行制度の整理・明確化を行うだけでも、医師から他職種へのタスク・シフティングが相当進む―厚労省ヒアリング
医師から他職種へのタスク・シフティング、特定行為研修推進等で医療の質担保を―厚労省ヒアリング
フィジシャン・アシスタント(PA)等、医師会は新職種創設に反対するも、脳外科の現場医師などは「歓迎」―厚労省