Generic selectors
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in posts
Search in pages

看護必要度A1・B3を廃止し、認知症の入院患者対応等を別途評価してはどうか―中医協総会(1)

2019.12.20.(金)

一般病棟用の重症度、医療・看護必要度(以下、看護必要度)について、2018年度の前回診療報酬改定で新たに重症患者としてカウントすることとなった「『A1点以上・B3点以上』で、『診療・療養上の指示が通じる』『危険行動』のいずれかに該当する患者」(いわゆる基準2)に関しては、「A2点以上」へ見直すこととしてはどうか―。

事実上、「A1・B3かつ危険行動等」は重症患者カウント対象から除外されることになるが、高齢入院患者が増加している状況を踏まえ、看護必要度とは別に、認知症ケア加算やせん妄予防の評価の中で対応してはどうか―。

12月20日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で、こういった点について議論が行われました(看護必要度に関する中医協総会の前回議論の記事はこちら)。

12月20日に開催された、「第443回 中央社会保険医療協議会 総会」

看護必要度A項目、「内服の免疫抑制剤管理」を評価対象から除外へ

2020年度の次期診療報酬改定に向けた個別テーマの議論がまさに佳境を迎えています。12月20日の中医協総会では、▼看護必要度(入院医療その6)▼医療機関間の情報共有の推進▼妊婦加算▼オンライン服薬指導の評価―を議題としました。本稿では「看護必要度」を中心に見ていきます。

看護必要度に関しては、入院医療等の調査・評価分科会(中医協の下部組織)での議論をベースに(入院医療分科会の議論に関する記事はこちらこちら)、これまでに▼A・B・C項目のそれぞれについて内容を精査する▼「A1・B3かつ危険行動等」の取り扱いを検討する―方向が固まっています。厚生労働省保険局医療課の森光敬子課長は、中医協総会での論議を踏まえて新たな考え方を提示しました。なお B項目については、すでに12月13日の中医協総会で「患者の状態」と「介助の有無」を分けて記載する方針が固められています。

まずA項目(モニタリングおよび処置等)については、「専門的な治療・処置」のうち▼内服の抗がん剤▼内服の免疫抑制剤―については「入院外で実施されるケースが多い」ことから、「入院医療の評価指標である看護必要度からの除外」が検討されてきました。



この点、後者の「内服の免疫抑制剤の管理」については看護必要度の評価項目から除外する方針が固まりつつありますが、前者の「内服の抗がん剤」については診療側委員の「導入期には副作用等の評価をするために入院での実施が必要な場合もある」という意見を重視し、看護必要度の評価項目にとどめる(除外しない)考えを森光医療課長は示しています。

看護必要度C項目、手術等の入れ替えを行い、評価対象日数を延伸へ

またC項目(手術等の医学的状況)については、これまでに▼入院での実施割合が低い手術や検査は評価項目から除外する▼現在はC項目の対象となっていないが「入院での実施割合が9割以上と高く・侵襲度が高い」ものを新たに評価項目に導入する―ことが検討されています。つまり「項目の入れ替え」が行われる見込みです。

森光医療課長は「侵襲度の高さ」を判断する基準について「診療報酬点数」に着目しています(「侵襲度の高い手術」は難易度も高く、必然的に診療報酬も高くなる)。現在のC項目対象手術の診療報酬点数を見ると、平均値が4万5000点余り、中央値が3万1305点となっており、こうした数字を参考に「C項目への導入妥当性」を探っていくことになります。この点について支払側の幸野庄司委員(健康保険組合連合会理事)と吉森俊和委員(全国健康保険協会理事)は「現行C項目の中央値である3万点程度が目安の1つになる」との考えを示しています。

現在C項目対象手術の点数を見ると、中央値は3万1305点である(中医協総会(1)1 191220)



またC項目については、手術領域によって「重症患者にカウントされる日数」が設定されています(開頭手術では7日間など)。しかし各手術の平均在院日数と比較して、現在の重症患者としてカウントされる日数は「短すぎるのではないか」(平均在院日数の2-3割程度)との課題も新たに判明し、森光医療課長は「日数の見直し」(延伸)を検討する考えを示しています。

現在のC項目では、各手術の平均在院日数の2-3割しかカバーされていないことがわかった(中医協総会(1)2 191220)



ただし、支払側の幸野委員は「C項目は1点獲得できれば重症患者にカウントされる。日数の延長は、医療現場の実態を踏まえて慎重に検討する必要がある」と注文している点に留意が必要です。

「A1・B3」は看護必要度から除外し、せん妄予防等を別途評価してはどうか

また「A1・B3かつ危険行動等」は、高齢の入院患者が増加(必然的に認知機能の低下した患者も増加)している点を踏まえて、2018年度の前回改定で新たに重症患者のカウント対象に追加されたものです。

しかし、▼「A1・B3かつ危険行動等」のみ患者の半数近くは、直前まで「いずれの項目(A2・B3など)にも非該当」で、心電図モニター装着によって「A1・B3かつ危険行動等」に該当するようになったケースが最も多い(危険行動等のある患者に、侵襲性の極めて低い心電図モニターを装着したのみではないか、との指摘もある)▼「A1・Bかつ危険行動等」のみ患者」は、他の項目(A2・B3など)に比べ「医学的な理由のため入院が望ましい」割合が低い(社会的入院なのではないか、との指摘もある)▼「A1・B3かつ危険行動等」のみ患者の割合は、急性期病棟(旧7対1、10対1)よりも療養病棟で高い(慢性期の評価指標なのではないか、との指摘もある)―などのデータを踏まえ、支払側委員からは「重症患者カウント対象からの除外」が求められました。

A1・B3患者を急性期病棟と療養病棟で見てみると、療養病棟のほうが該当患者割合が高いことが分かる(入院医療分科会(1)1 191016)



この点、森光医療課長は12月20日の中医協総会で「A1点である基準2を見直し、A2点以上を対象とすることとしてはどうか」との考えを示しました。事実上、「A1・B3かつ危険行動等」を重症対象から除外する内容です(当該患者がA2点を獲得すれば、いわゆる基準1の「A2点・B3点」に該当するため)。

ただし、急性期病棟においても「高齢の入院患者が増加している状況」は続く(さらに増加すると予測される)ため、医療スタッフの負担は増加していきます。これを放置することは「認知機能が低下した患者の受け入れ拒否」をも招いてしまう危険もあり、森光医療課長は「認知症・せん妄を合併した患者に対する適切なケアを行う体制が確保されるよう、看護必要度とは分けて体制の評価を拡充する」考えも示しています。

例えば【認知症ケア加算】の拡充(【加算1】の要件を緩和するとともに、【加算2】にとどまりながら、要件外である「専門性の高い看護師配置」等を行う病棟の評価充実など)や、「標準的なせん妄予防の取り組み」を行っている病棟の体制評価(例えば新加算の創設など)等で対応してはどうか、という提案です。

認知症ケア加算の概要(中医協総会(2)1 191120)





「A1・B3かつ危険行動等」を重症患者カウントから除外した場合に、重症患者割合(看護必要度を満たす患者の割合)がどの程度下がるのかは明らかになっていませんが、仮に5ポイント下がると仮定すると、「重症患者割合32%であった急性期一般1病院」は「急性期一般4」(重症患者割合27%以上)に届け出変更をすることになります。



急性期一般病棟入院料1(重症患者割合が看護必要度Iで30%以上)のベース点数は1日につき1650点、急性期一般病棟入院料4(同27%以上)では1440点で、その差は210点です。

ここで【認知症ケア加算1】を算定すれば1日につき150点(14日間まで、15日以降は30点)を算定でき、差は「60点」に縮小されます(ただしすべての患者に算定可能なわけではない)。さらに「標準的なせん妄予防」の取り組みを実施すれば、新加算の点数水準にもよりますが、「収益が上がる」ケースすら出てくる可能性があります。

つまり、認知症高齢者の受け入れを「看護必要度で評価する場合」(A1・B3かつ危険行動等の重症カウント継続)と「加算等で評価する場合」とで、個別病院ごとに「どちらが経営的に好ましいか」は変わってくる可能性があるのです。後述するシミュレーションでどのような結果が示され、それを受けてどういった検討が行われるのか、今後の中医協論議に要注目です。



なお、「A1・B3かつ危険行動等」を重症患者カウントから除外することが決定したわけではありません。診療側の猪口雄二委員(全日本病院協会会長)は「看護必要度の中での評価を継続すべき」(つまり重症患者カウント対象から除外すべきでない)との考えを強く示し、同じく診療側の松本吉郎委員(日本医師会常任理事)は「シミュレーション結果(後述)を踏まえて検討したい」と述べています。

A・C項目の見直しで、重症患者割合がどう変化するのかを試算

さらに森光医療課長は、こうした見直しを踏まえて、各病院の重症患者割合が「どのように変化するのか」をシミュレーションする考えを示しました。

A項目の見直し(内服の免疫抑制剤の除外)は「重症患者割合が下がる」方向に、また「A1・B3かつ危険行動等」の削除も「下がる」方向に作用します。またC項目の入れ替えは、内容によって「上がる」方向と「下がる方向」とが混在しており、C項目の期間延長は「上がる」方向に作用します。

この点、診療側の松本委員は「【救急医療管理加算】の算定患者は、極めて重篤な状態と言える。この患者も重症患者としてカウントすべきであり、重症患者対象に追加した場合のシミュレーションを行ってほしい」と要望し、受け入れられています。

今回の試算では、これらの見直しを行った場合に「現行の重症患者割合の基準値」に相当する数値はどの程度か(例えば、現行の「30%以上」は、見直し後の何%に相当するのか)を探ることになります。

重症患者割合のシミュレーションイメージ、ただし「項目見直しの影響」を探ることが今回の本旨である(中医協総会(1)4 191220)



その後、年明けに「重症患者割合の基準値を厳格化すべきか、維持すべきか」を別途検討していくことになり、そこが2020年度の次期改定に向けた中医協論議の最大の山場になりそうです。

A・C項目の一部、看護必要度Iでも「指定薬剤・手術の実施」を評価する形へ

また森光医療課長は、看護必要度I(従前からの評価票を使用)のA・C項目の一部項目(薬剤の使用・管理や手術に関連する項目)について、看護必要度II(DPCデータのEF統合ファイルを使用)と同様に「指定された薬剤・手術等の実施がある場合を該当と判断する」見直しを行う考えも示しています。レセプト電算処理コードで対象を指定する形です。

看護必要度Iでも、A・C項目の一部をレセプト電算処理システムコードで指定する仕組みが検討されている(中医協総会(1)3 191220)



看護必要度IIを導入した病院では「看護必要度評価票への記載負担が減少した」との意見が数多く出ており、「看護必要度Iを用いる病院」でも、今回の見直しによって「看護職員の負担軽減」が一定程度実現することが期待され、注目すべき見直しポイントの1つと言えるでしょう。

医療機関間での「双方向の情報提供」を評価へ

なお、12月20日の中医協総会では、次の点が概ね了承されています。詳細は別稿でお伝えしますが、医療現場にとって非常に大きな点数となる(紹介先・紹介元の双方向の情報提供を評価する)。



▽かかりつけ医(X)が専門医療機関(Y)へ患者を紹介する際、患者の同意を得て、診療情報をYへ提供することが【診療情報提供料I】として評価されているが、YからXへのフィードバックは診療報酬上、評価されておらず、これを新たに評価する(例えば【診療情報提供料III】などとして)

例えば、X産婦人科にかかる妊婦について、うつ傾向があるために、精神科Yを紹介したとします。XからYへの情報提供は【診療情報提供料I】で評価されますが、Yが「●●の状態であり、■■薬を処方した。産科におかれては〇〇にもご注意いただきたい」などのフィードバック情報を提供したとしても、診療報酬は算定できないのです。2020年度改定では「XとYの双方向の情報提供」を評価する形になりそうです。

2020年度改定で、紹介先・紹介元の双方向の情報提供の評価を探る(中医協総会(1)5 191220)

 

 

MW_GHC_logo

 

【関連記事】

入院患者のPET検査、他院実施での「入院料減額措置」を緩和し共同利用推進―中医協総会(3)
オンライン診療、実施指針等と整合するよう施設基準・要件を見直し―中医協総会(2)
医師働き方改革に向け、救急医療実績の高い病院等の「緊急的な取り組み」実施を診療報酬でサポート―中医協総会(1)
DPCでは「別個」でも、一般則で「一連」となる入院、【救急医療管理加算】等の算定不可―中医協総会(3)
看護必要度B項目の記載方法を見直し、特定機能病院では回リハ病棟の届け出を認めない―中医協総会(2)
遺伝性乳がん・卵巣がん(HBOC)、「未発症部位」切除も保険適用へ―中医協総会(1)
中医協が2020年度診療報酬「改定率」睨み意見、ただしプラス・マイナス要望を両論併記―中医協総会(4)
医療機関による「かかりつけ医機能」説明、患者だけでなく医療機関にもメリット大―中医協総会(3)
オンライン診療料等、「慢性頭痛」患者等にも算定を認めるべきか―中医協総会(2)
紹介状なし外来受診患者からの特別負担徴収義務、地域医療支援病院全般に拡大―中医協総会(1)
2020年度診療報酬改定、支払側はマイナス改定、診療側はプラス改定を要請―中医協総会(3)
回復期リハ病棟1・3・5、リハ実績指数の基準値引き上げを検討―中医協総会(2)
200床以上病院の地域包括ケア病棟、「自院の一般病棟からの転棟」に上限設定―中医協総会(1)
診療所敷地内で不動産賃貸借関係のある薬局、調剤基本料を引き下げ―中医協総会(3)
薬剤8.0%、材料5.8%の価格乖離、実勢価格改定でどの程度の国庫縮減可能か―中医協総会(2)
救急搬送患者を極めて多く受け入れる病院、「新たな加算」で評価へ―中医協総会(1)
【入院時支援加算】、人員配置要件を緩和し高点数の上位区分新設へ―中医協総会(2)
大規模病院の地域包括ケア病棟でも「自宅等からの緊急患者」等の受け入れを―中医協総会(1)
有床診、「機能・医療スタッフ配置」評価や「他医療機関等の管理栄養士との連携」評価を―中医協総会(2)
「指定難病」診断に必要な遺伝子検査、一定要件をクリアした53疾患を保険適用―中医協総会(1)
がん化学療法、患者が「外来実施」選択できるような環境整備を推進―中医協総会(2)
療養病棟で医療区分3と評価される「中心静脈栄養」、必要性の確認・記録を求める―中医協総会(1)
認知症ケア加算の組み替えを検討、標準的な「せん妄予防」の取り組みを診療報酬で評価―中医協総会(2)
PT等の配置割合が高い訪問看護ステーション、「機能強化型」の取得を認めない―中医協総会(1)
医療機関と薬局が連携し「重複投薬」の是正に向けた取り組みを診療報酬で評価へ―中医協総会(3)
【総合入院体制加算】で小児科・産科要件等緩和を検討、ICUで早期栄養管理を評価へ―中医協総会(2)
看護必要度の「A1・B3かつ危険行動等」、急性期入院の評価指標としての妥当性で激論―中医協総会(1)
高額なアレルギー治療薬「ゾレア皮下注」、花粉症への適応拡大踏まえ最適使用推進ガイドライン―中医協総会(3)
安定冠動脈病変へのPCI、学会ガイドラインに沿った診療報酬算定要件を探る―中医協総会(2)
2018年度改定後、一般病院全体で損益比率は改善したが、国公立や特定機能病院では悪化—中医協総会(1)
オンライン診療料等の要件を段階的緩和、ICT用いた退院時共同指導等を実施しやすい環境整備―中医協総会(3)
夜間看護体制加算等の「看護師負担軽減」、早出・遅出やIoT導入など効果ある取り組みを―中医協総会(2)
総合入院体制加算、「特定行為研修修了看護師」配置の要件化へ―中医協総会(1)
在宅療養支援病院、往診担当医師は「オンコール体制」でも良い―中医協総会
【機能強化加算】、個々の患者に「かかりつけ医機能」について詳しく説明せよと支払側要望―中医協総会(2)
「紹介状なし患者からの特別負担」徴収義務、400床未満の地域医療支援病院へも拡大―中医協総会(1)
【療養・就労両立支援指導料】の対象を脳卒中や肝疾患にも広げ、より算定しやすく見直し―中医協総会(2)
救急医療管理加算、2020年度改定で算定要件の明確化・厳格化を検討―中医協総会(1)
「頭蓋内損傷リスクが低い小児、CT推奨しない」等のガイドライン遵守を診療報酬で評価すべきか―中医協総会
小児抗菌薬適正使用支援加算、算定対象を3歳以上にも広める一方で算定要件厳格化を模索―中医協総会(2)
急性期一般1の「重症患者30%以上」等の施設基準、中医協の支払側委員は「低すぎる」と強調
「医師働き方改革」に向けたマネジメントコスト、診療報酬で評価すべきか否かで激論―中医協総会(1)
慢性腎疾患患者への「腎移植の選択肢もある」などの情報提供を促進せよ―中医協総会(2)
緩和ケア病棟入院料を厳格化、「緩和ケアチームによる外来・在宅医療への関与」求めてはどうか―中医協総会(1)
薬局業務の「対物」から「対人」への移行促すため、14日以内の調剤料を引き下げてはどうか―中医協総会(2)
「働き方改革」への診療報酬でのサポート、人員配置要件緩和を進める方向は固まるが・・・―中医協総会(1)
リンパ浮腫指導管理料等、2020年度改定に向け「算定対象の拡大」を検討―中医協総会(2)
入院患者のポリファーマシー対策、減薬の成果だけでなく、減薬に向けた取り組みも評価してはどうか―中医協総会(1)
かかりつけ医機能を評価する【機能強化加算】、要件を厳格化すべきか―中医協総会
小規模な急性期一般1で認知症患者が多い背景、回復期リハの実績評価の妥当性など検討を―中医協・基本小委
2020年度診療報酬改定に向けた議論整理、地域医療構想の実現・働き方改革・オンライン診療などで意見対立―中医協総会
スタッフの8割以上が理学療法士の訪問看護ステーション、健全な姿なのか―中医協総会
2040年にかけて人口が70%減少する地域も、医療提供体制の再構築に向け診療報酬で何ができるのか―中医協総会
CT・MRIの共同利用、医療被曝防止に向けたガイドライン活用などを診療報酬でどう進めるか―中医協総会(2)
ポリファーマシー対策を診療報酬でどう進めるか、フォーミュラリの報酬評価には慎重意見―中医協総会(1)
新規の医療技術、安全性・有効性のエビデンス構築を診療報酬で促し、適切な評価につなげよ―中医協総会(2)
オンライン診療、「有効性・安全性のエビデンス」に基づき算定要件などを議論―中医協総会(1)
医師の働き方改革、入院基本料や加算の引き上げなどで対応すべきか―中医協総会(2)
がんゲノム医療の推進に向け、遺伝子パネル検査を6月から保険収載―中医協総会(1)
外来医療の機能分化に向け、「紹介状なし患者の定額負担」「かかりつけ医機能の評価」など議論―中医協総会(2)
画期的な白血病治療薬「キムリア」を保険収載、薬価は3349万円―中医協総会(1)
高齢者へのフレイル・認知症・ポリファーマシ―対策、診療報酬でどうサポートすべきか―中医協総会(3)
診療報酬で生活習慣病の重症化予防、治療と仕事の両立をどう進めていくか―中医協総会(2)
遺伝子パネル検査の保険収載に向けた検討進む、C-CATへのデータ提出等を検査料の算定要件に―中医協総会(1)
「院内助産」「外来での妊産婦対応」を診療報酬でどう支援していくべきか―中医協総会(2)
2020年度改定論議スタート、小児疾患の特性踏まえた診療報酬体系になっているか―中医協総会(1)
2020年度診療報酬改定に向け、「医師働き方改革」等のテーマ別や患者の年代別に課題を議論―中医協総会



中医協・基本小委、支払側が「看護必要度や地域包括ケア病棟などの厳格化」を強く要望
2020年度診療報酬改定に向け、「看護必要度」「地域包括ケア病棟」などの課題を整理―入院医療分科会
ICU、看護必要度とSOFAスコアを組み合わせた「新たな患者評価指標」を検討せよ―入院医療分科会(2)
A項目1点・B項目3点のみ患者、療養病棟で該当患者割合が高いが、急性期の評価指標に相応しいか―入院医療分科会(1)
病院病棟への「介護福祉士配置とその評価」を正面から検討すべき時期に来ている―入院医療分科会(3)
ICUの「重症患者」受け入れ状況、どのように測定・評価すべきか―入院医療分科会(2)
DPC病棟から地域包括ケア病棟への転棟、地ケア病棟入院料を算定すべきか、DPC点数を継続算定すべきか―入院医療分科会(1)
総合入院体制加算、地域医療構想の実現や病床機能分化を阻害していないか?―入院医療分科会(3)
救命救急1・3は救命救急2・4と患者像が全く異なる、看護必要度評価をどう考えるべきか―入院医療分科会(2)
「急性期一般2・3への移行」と「看護必要度IIの義務化」を分離して進めてはどうか―入院医療分科会(1)
【短期滞在手術等基本料3】、下肢静脈瘤手術などは外来実施が相当数を占める―入院医療分科会(4)
診療データ提出を小規模病院にも義務化し、急性期病棟にも要介護情報等提出を求めてはどうか―入院医療分科会(3)
資源投入量が少なく・在院日数も短いDPC病院、DPC制度を歪めている可能性―入院医療分科会(2)
看護必要度の「A1・B3のみ」等、急性期入院医療の評価指標として妥当か―入院医療分科会(1)
回復期リハ病棟でのFIM評価、療養病棟での中心静脈栄養実施、適切に行われているか検証を―入院医療分科会(2)
入院で実施されていない「免疫抑制剤の内服」「膀胱脱手術」など、看護必要度の評価対象から除くべきか―入院医療分科会(1)
回復期リハビリ病棟から退棟後の医療提供、どのように評価し推進すべきか―入院医療分科会(3)
地域包括ケア病棟の実績評価要件、在宅医療提供の内容に大きな偏り―入院医療分科会(2)
点数が「DPC<地域包括ケア」時点にDPC病棟からの転棟が集中、健全なのか―入院医療分科会(1)
療養病棟に入院する医療区分3の患者、退院患者の8割弱が「死亡」退院―入院医療分科会(2)
入退院支援加算1の「病棟への入退院支援スタッフ配置」要件、緩和すべきか―入院医療分科会(1)
介護医療院の整備など進め、患者・家族の「退院後の介護不安」解消を図るべき―入院医療分科会(2)
急性期一般1では小規模病院ほど認知症入院患者が多いが、看護必要度への影響は―入院医療分科会(1)
看護必要度IとIIとで重症患者割合に大きな乖離、要因を詳しく分析せよ―中医協・基本小委
自院の急性期患者の転棟先として、地域包括ケア病棟を選択することは「問題」なのか―入院医療分科会(2)
7対1から急性期2・3への移行は3%強にとどまる、看護必要度IIの採用は2割弱―入院医療分科会(1)
2020年度改定、入院医療では「救急」や「認知症対策」なども重要論点に—入院医療分科会(2)
DPC対象病院の要件を見直すべきか、入院日数やDPC病床割合などに着目して検討―入院医療分科会(1)
2018年度改定で新設された【急性期一般入院料1】を選択する理由はどこにあるのか―入院医療分科会
2020年度の次期診療報酬改定に向け、急性期一般入院料や看護必要度などを調査―入院医療分科会



妊産婦の診療に積極的な医師、適切な要件下で診療報酬での評価に期待―妊産婦保健医療検討会



2020年度診療報酬改定、「ネットで2%台半ば以上のマイナス、本体もマイナス」改定とせよ―財政審



医師働き方改革、「新たな医療提供体制に向かうチャンス」の可能性も―社保審・医療部会
2020年度診療報酬改定に向け、「入院時食事療養費」の引き上げを求める声も―社保審・医療部会
「医師の働き方改革」を診療報酬でどうサポートするか、基本方針策定段階でも激論―社保審・医療部会
2020年度診療報酬改定「基本方針」論議始まる、病院薬剤師の評価求める声多数―社保審・医療部会



2020年度診療報酬改定を了承、「医師の働き方改革推進」を重点課題に据える―社保審・医療保険部会
2020年度診療報酬改定、「医師の働き方改革」だけでなく「制度の持続可能性」も重点課題とせよ―社保審・医療保険部会
2020年度診療報酬改定、「医師働き方改革」だけでなく「効率化」や「機能分化」なども重点課題ではないか―社保審・医療保険部会
2020年度診療報酬改定、「効率化・合理化の視点」「働き方改革の推進」「費用対効果評価」なども重要視点―社保審・医療保険部会



2020年度に「稼働病床数を1割以上削減」した病院、国費で将来の期待利益を補助―厚労省