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【2020年度診療報酬改定総点検3】入退院支援加算の人員配置要件を緩和、救急搬送受け入れ件数に着目した新加算！

2020.1.2.（木）

2020年度の次期診療報酬改定に向けた議論が、中央社会保険医療協議会でまさに大詰めを迎えます。

Gem Medでは、これまでの中医協論議についてポイントを絞ってお浚いしています（第1回は入院医療、第2回は医療従事者の働き方改革の見直しポイントを整理）。今回はいくつかの入院基本料等加算について見ていきましょう。

1 総合入院体制加算、機能分化を阻害しないよう小児科・産科・精神科等の要件を見直し
2 【救急医療管理加算】で重症度を記録、救急搬送受け入れ件数に着目した新加算
3 入退院支援加算・入院時支援加算、専従・専任等要件を緩和へ

総合入院体制加算、機能分化を阻害しないよう小児科・産科・精神科等の要件を見直し

まず【総合入院体制加算】については、例えば次のような見直し方向が固められてきています。

（1）診療科要件等の見直し

（2）医療従事者の負担軽減の選択項目に「特定行為研修を修了した看護師の配置」などを追加する

（3）禁煙・分煙要件の緩和

このうち（2）についてはすでに総点検2でお伝えしており、（1）について少し詳しく見てみましょう。【総合入院体制加算】は、総合的かつ専門的な急性期医療を提供する一般病院を評価する加算であることから、例えば▼内科、精神科、小児科、外科、整形外科、脳神経外科、産科または産婦人科を標榜し、それらに係る入院医療を提供している▼精神科について24時間対応できる体制がある―などの共通要件が設けられています。

この共通要件について「病院・病床の機能分化を阻害する要因になっているのではないか」との指摘があります。例えば、少子化の進行により個々の病院における小児科・産科の症例数が減少傾向にあります。症例が分散すれば医療の質が低下してしまう（米国メイヨークリニックとGem Medを運営するグローバルヘルスコンサルティング・ジャパンの共同研究でも明らかになっています）ことから、医療の質を向上させるためには「小児科・産科の集約化」が重要ですが、共通要件のために集約化が進まないと指摘されるのです。

人工膝関節置換術における症例数と術後合併症の関係

そこで（1）では共通要件等の緩和が行われる見込みです。「加算1－3のすべてについて共通要件の見直しを行う」のか、「加算1については共通要件を維持し、加算2や加算3については要件の見直しを行う」のかなど、近く具体的な見直し内容が明らかになりますが、【総合入院体制加算】については取得に向けたハードルがやや低くなると考えられます（関連記事はこちらとこちら）。

総合入院体制加算の施設基準等の概要（中医協総会（2）4　191115）

【救急医療管理加算】で重症度を記録、救急搬送受け入れ件数に着目した新加算

次に【救急医療管理加算】については、（1）患者の状態像を明確化する（2）「重症度スコアの記載」を要件化する―という見直し方向が固められてきています。例えば、「意識障害または昏睡」についてJCS（Japan Coma Scale）やGCS（Glasgow Coma Scale）等を、「呼吸不全または心不全で重篤な状態」についてNYHA心機能分類やP／F比を、「ショック」について平均血圧などを測定し、記録することなどを、【加算2】では「【加算1】のどの項目に準じているのか」「【加算1】に準じない場合には、具体的にどういった状態なのか」「重症度のスコアはどの程度なのか」の記録を求める、といったイメージです（関連記事はこちらとこちら）。

厚生労働省の調べによれば、【救急医療管理加算】取得病院の中には、次のように「重篤でない患者のみを受け入れている病院がある」ことが分かりました。

▽「意識障害または昏睡」で【加算1】を算定する患者の15％は入院時に「意識清明」（入院日のGlasgow Coma Scaleが15点）であり、一部に「加算算定患者のほとんどが意識清明」である病院がある

意識障害だが、意識清明な患者もいる（中医協総会（1）1　191204）

▽「呼吸不全または心不全で重篤な状態」で【加算1】を算定する患者の1割超は入院時に「呼吸が正常」（P（動脈血酸素分圧）／F（吸入気酸素）比が400以上）であり、一部に「加算算定患者のほとんどが呼吸正常」である病院がある

呼吸不全だが、呼吸が正常な患者もいる（中医協総会（1）2　191204）

▽「ショック」で【加算1】を算定する患者の3割超は入院時に「昇圧剤投与が不要」（平均血圧70㎜Hg以上）で、一部に「加算算定患者のほとんどが昇圧剤投与不要」である病院がある

ショックでも、血圧に問題患者もいる（中医協総会（1）3　191204）

▽救急医療管理加算算定患者のほとんどが【救急医療管理加算2】で占められている病院がある

【救急医療管理加算】は、重篤な救急搬送患者を受け入れた病院において、入院初期に濃密な検査・治療が必要となる（救命や傷病確定のために投下する医療資源投入量が必然的に多くなる）点を考慮した診療報酬項目であり、「非重篤な患者」についての算定は許されません。当初は、算定要件の大きな厳格化も予想されましたが、2020年度診療報酬改定では「重症度スコアの記載を義務化する」にとどめられています。ただし、その記載内容を踏まえた分析を行い、2022年度以降に「厳格化」が待っている点に最大限に留意する必要があります。

また、【救急医療管理加算】とは別に、「救急搬送受け入れ件数が特に多い医療機関（例えば年間1000件以上、年間2000件以上など）を評価する新加算」を創設する方向が固められています。施設基準や算定要件などは近く示され、大きな注目が集まります。

入退院支援加算・入院時支援加算、専従・専任等要件を緩和へ

一方、【入退院支援加算】については、例えば次のような見直し方向が固められてきています（関連記事はこちら）。

（1）【入退院支援加算】【入院時支援加算】におけるスタッフの専従・専任等要件の緩和

（2）【入院時支援加算】における上位区分の新設

【入退院支援加算】【入院時支援加算】の効果は非常に大きい（院内の情報連携が円滑に進むなど）ものの、スタッフの専従・専任等要件が厳しいという声があります。一方、「入退院支援担当者が専従である場合と、専任である場合とで、効果に明確な差はない」ことが判明したことを受け、（1）のように「より取得しやすい」形に専従・専任等要件が緩和される見込みです。

入退院支援加算・入院時支援加算の人員配置要件の概要（中医協総会（2）7　191129）

加算導入施設では、▼病棟看護師の負担軽減▼医師の負担軽減▼患者の満足度向上▼経営の安定化―など極めて大きな効果が出ており、今回の要件緩和を踏まえた「加算等の取得」を進めることが重要です。

また（2）は、「入院後の実施でもよい」とされている▼褥瘡に関する危険因子の評価▼栄養状態の評価▼服薬中の薬剤の確認▼退院困難な要因の有無の評価▼入院中に行われる治療・検査の説明―についても、すべて入院前にPFM（Patient Flow Management）センターなどで実施した場合には、より高い評価を行う（加算1・加算2に細分化するなど）方向が固まってきています。どの程度の点数設定が行われるのか、注目が集まります。

入院時支援加算の要件である8項目のうち褥瘡や栄養状態の評価は、入院前実施が比較的低調である（中医協総会（2）5　191129）

このほかにも、▼【超急性期脳卒中加算】の要件緩和（学会ガイドラインを踏まえた薬剤師配置要件の削除など）▼医療従事者の働き方改革推進に資する【医師事務作業補助体制加算】や【看護補助加算】などの要件見直し等―なども予定されており、2020年度改定では、医療現場の実態を踏まえた「丁寧な要件設定」等が行われます。