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【2020年度診療報酬改定総点検3】入退院支援加算の人員配置要件を緩和、救急搬送受け入れ件数に着目した新加算!

2020.1.2.(木)

2020年度の次期診療報酬改定に向けた議論が、中央社会保険医療協議会でまさに大詰めを迎えます。

Gem Medでは、これまでの中医協論議についてポイントを絞ってお浚いしています(第1回は入院医療、第2回は医療従事者の働き方改革の見直しポイントを整理)。今回はいくつかの入院基本料等加算について見ていきましょう。

総合入院体制加算、機能分化を阻害しないよう小児科・産科・精神科等の要件を見直し

まず【総合入院体制加算】については、例えば次のような見直し方向が固められてきています。

(1)診療科要件等の見直し

(2)医療従事者の負担軽減の選択項目に「特定行為研修を修了した看護師の配置」などを追加する

(3)禁煙・分煙要件の緩和

このうち(2)についてはすでに総点検2でお伝えしており、(1)について少し詳しく見てみましょう。【総合入院体制加算】は、総合的かつ専門的な急性期医療を提供する一般病院を評価する加算であることから、例えば▼内科、精神科、小児科、外科、整形外科、脳神経外科、産科または産婦人科を標榜し、それらに係る入院医療を提供している▼精神科について24時間対応できる体制がある―などの共通要件が設けられています。

この共通要件について「病院・病床の機能分化を阻害する要因になっているのではないか」との指摘があります。例えば、少子化の進行により個々の病院における小児科・産科の症例数が減少傾向にあります。症例が分散すれば医療の質が低下してしまう(米国メイヨークリニックとGem Medを運営するグローバルヘルスコンサルティング・ジャパンの共同研究でも明らかになっています)ことから、医療の質を向上させるためには「小児科・産科の集約化」が重要ですが、共通要件のために集約化が進まないと指摘されるのです。

人工膝関節置換術における症例数と術後合併症の関係



そこで(1)では共通要件等の緩和が行われる見込みです。「加算1-3のすべてについて共通要件の見直しを行う」のか、「加算1については共通要件を維持し、加算2や加算3については要件の見直しを行う」のかなど、近く具体的な見直し内容が明らかになりますが、【総合入院体制加算】については取得に向けたハードルがやや低くなると考えられます(関連記事はこちらこちら)。

総合入院体制加算の施設基準等の概要(中医協総会(2)4 191115)

【救急医療管理加算】で重症度を記録、救急搬送受け入れ件数に着目した新加算

次に【救急医療管理加算】については、(1)患者の状態像を明確化する(2)「重症度スコアの記載」を要件化する―という見直し方向が固められてきています。例えば、「意識障害または昏睡」についてJCS(Japan Coma Scale)やGCS(Glasgow Coma Scale)等を、「呼吸不全または心不全で重篤な状態」についてNYHA心機能分類やP/F比を、「ショック」について平均血圧などを測定し、記録することなどを、【加算2】では「【加算1】のどの項目に準じているのか」「【加算1】に準じない場合には、具体的にどういった状態なのか」「重症度のスコアはどの程度なのか」の記録を求める、といったイメージです(関連記事はこちらこちら)。

厚生労働省の調べによれば、【救急医療管理加算】取得病院の中には、次のように「重篤でない患者のみを受け入れている病院がある」ことが分かりました。

▽「意識障害または昏睡」で【加算1】を算定する患者の15%は入院時に「意識清明」(入院日のGlasgow Coma Scaleが15点)であり、一部に「加算算定患者のほとんどが意識清明」である病院がある

意識障害だが、意識清明な患者もいる(中医協総会(1)1 191204)



▽「呼吸不全または心不全で重篤な状態」で【加算1】を算定する患者の1割超は入院時に「呼吸が正常」(P(動脈血酸素分圧)/F(吸入気酸素)比が400以上)であり、一部に「加算算定患者のほとんどが呼吸正常」である病院がある

呼吸不全だが、呼吸が正常な患者もいる(中医協総会(1)2 191204)



▽「ショック」で【加算1】を算定する患者の3割超は入院時に「昇圧剤投与が不要」(平均血圧70㎜Hg以上)で、一部に「加算算定患者のほとんどが昇圧剤投与不要」である病院がある

ショックでも、血圧に問題患者もいる(中医協総会(1)3 191204)



▽救急医療管理加算算定患者のほとんどが【救急医療管理加算2】で占められている病院がある



【救急医療管理加算】は、重篤な救急搬送患者を受け入れた病院において、入院初期に濃密な検査・治療が必要となる(救命や傷病確定のために投下する医療資源投入量が必然的に多くなる)点を考慮した診療報酬項目であり、「非重篤な患者」についての算定は許されません。当初は、算定要件の大きな厳格化も予想されましたが、2020年度診療報酬改定では「重症度スコアの記載を義務化する」にとどめられています。ただし、その記載内容を踏まえた分析を行い、2022年度以降に「厳格化」が待っている点に最大限に留意する必要があります。



また、【救急医療管理加算】とは別に、「救急搬送受け入れ件数が特に多い医療機関(例えば年間1000件以上、年間2000件以上など)を評価する新加算」を創設する方向が固められています。施設基準や算定要件などは近く示され、大きな注目が集まります。

入退院支援加算・入院時支援加算、専従・専任等要件を緩和へ

一方、【入退院支援加算】については、例えば次のような見直し方向が固められてきています(関連記事はこちら)。

(1)【入退院支援加算】【入院時支援加算】におけるスタッフの専従・専任等要件の緩和

(2)【入院時支援加算】における上位区分の新設

【入退院支援加算】【入院時支援加算】の効果は非常に大きい(院内の情報連携が円滑に進むなど)ものの、スタッフの専従・専任等要件が厳しいという声があります。一方、「入退院支援担当者が専従である場合と、専任である場合とで、効果に明確な差はない」ことが判明したことを受け、(1)のように「より取得しやすい」形に専従・専任等要件が緩和される見込みです。

入退院支援加算・入院時支援加算の人員配置要件の概要(中医協総会(2)7 191129)



加算導入施設では、▼病棟看護師の負担軽減▼医師の負担軽減▼患者の満足度向上▼経営の安定化―など極めて大きな効果が出ており、今回の要件緩和を踏まえた「加算等の取得」を進めることが重要です。

また(2)は、「入院後の実施でもよい」とされている▼褥瘡に関する危険因子の評価▼栄養状態の評価▼服薬中の薬剤の確認▼退院困難な要因の有無の評価▼入院中に行われる治療・検査の説明―についても、すべて入院前にPFM(Patient Flow Management)センターなどで実施した場合には、より高い評価を行う(加算1・加算2に細分化するなど)方向が固まってきています。どの程度の点数設定が行われるのか、注目が集まります。

入院時支援加算の要件である8項目のうち褥瘡や栄養状態の評価は、入院前実施が比較的低調である(中医協総会(2)5 191129)



このほかにも、▼【超急性期脳卒中加算】の要件緩和(学会ガイドラインを踏まえた薬剤師配置要件の削除など)▼医療従事者の働き方改革推進に資する【医師事務作業補助体制加算】や【看護補助加算】などの要件見直し等―なども予定されており、2020年度改定では、医療現場の実態を踏まえた「丁寧な要件設定」等が行われます。

 

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2040年にかけて人口が70%減少する地域も、医療提供体制の再構築に向け診療報酬で何ができるのか―中医協総会
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オンライン診療、「有効性・安全性のエビデンス」に基づき算定要件などを議論―中医協総会(1)
医師の働き方改革、入院基本料や加算の引き上げなどで対応すべきか―中医協総会(2)
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遺伝子パネル検査の保険収載に向けた検討進む、C-CATへのデータ提出等を検査料の算定要件に―中医協総会(1)
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2020年度診療報酬改定に向け、「医師働き方改革」等のテーマ別や患者の年代別に課題を議論―中医協総会



中医協・基本小委、支払側が「看護必要度や地域包括ケア病棟などの厳格化」を強く要望
2020年度診療報酬改定に向け、「看護必要度」「地域包括ケア病棟」などの課題を整理―入院医療分科会
ICU、看護必要度とSOFAスコアを組み合わせた「新たな患者評価指標」を検討せよ―入院医療分科会(2)
A項目1点・B項目3点のみ患者、療養病棟で該当患者割合が高いが、急性期の評価指標に相応しいか―入院医療分科会(1)
病院病棟への「介護福祉士配置とその評価」を正面から検討すべき時期に来ている―入院医療分科会(3)
ICUの「重症患者」受け入れ状況、どのように測定・評価すべきか―入院医療分科会(2)
DPC病棟から地域包括ケア病棟への転棟、地ケア病棟入院料を算定すべきか、DPC点数を継続算定すべきか―入院医療分科会(1)
総合入院体制加算、地域医療構想の実現や病床機能分化を阻害していないか?―入院医療分科会(3)
救命救急1・3は救命救急2・4と患者像が全く異なる、看護必要度評価をどう考えるべきか―入院医療分科会(2)
「急性期一般2・3への移行」と「看護必要度IIの義務化」を分離して進めてはどうか―入院医療分科会(1)
【短期滞在手術等基本料3】、下肢静脈瘤手術などは外来実施が相当数を占める―入院医療分科会(4)
診療データ提出を小規模病院にも義務化し、急性期病棟にも要介護情報等提出を求めてはどうか―入院医療分科会(3)
資源投入量が少なく・在院日数も短いDPC病院、DPC制度を歪めている可能性―入院医療分科会(2)
看護必要度の「A1・B3のみ」等、急性期入院医療の評価指標として妥当か―入院医療分科会(1)
回復期リハ病棟でのFIM評価、療養病棟での中心静脈栄養実施、適切に行われているか検証を―入院医療分科会(2)
入院で実施されていない「免疫抑制剤の内服」「膀胱脱手術」など、看護必要度の評価対象から除くべきか―入院医療分科会(1)
回復期リハビリ病棟から退棟後の医療提供、どのように評価し推進すべきか―入院医療分科会(3)
地域包括ケア病棟の実績評価要件、在宅医療提供の内容に大きな偏り―入院医療分科会(2)
点数が「DPC<地域包括ケア」時点にDPC病棟からの転棟が集中、健全なのか―入院医療分科会(1)
療養病棟に入院する医療区分3の患者、退院患者の8割弱が「死亡」退院―入院医療分科会(2)
入退院支援加算1の「病棟への入退院支援スタッフ配置」要件、緩和すべきか―入院医療分科会(1)
介護医療院の整備など進め、患者・家族の「退院後の介護不安」解消を図るべき―入院医療分科会(2)
急性期一般1では小規模病院ほど認知症入院患者が多いが、看護必要度への影響は―入院医療分科会(1)
看護必要度IとIIとで重症患者割合に大きな乖離、要因を詳しく分析せよ―中医協・基本小委
自院の急性期患者の転棟先として、地域包括ケア病棟を選択することは「問題」なのか―入院医療分科会(2)
7対1から急性期2・3への移行は3%強にとどまる、看護必要度IIの採用は2割弱―入院医療分科会(1)
2020年度改定、入院医療では「救急」や「認知症対策」なども重要論点に—入院医療分科会(2)
DPC対象病院の要件を見直すべきか、入院日数やDPC病床割合などに着目して検討―入院医療分科会(1)
2018年度改定で新設された【急性期一般入院料1】を選択する理由はどこにあるのか―入院医療分科会
2020年度の次期診療報酬改定に向け、急性期一般入院料や看護必要度などを調査―入院医療分科会



妊産婦の診療に積極的な医師、適切な要件下で診療報酬での評価に期待―妊産婦保健医療検討会



2020年度診療報酬改定、「ネットで2%台半ば以上のマイナス、本体もマイナス」改定とせよ―財政審



医師働き方改革、「新たな医療提供体制に向かうチャンス」の可能性も―社保審・医療部会
2020年度診療報酬改定に向け、「入院時食事療養費」の引き上げを求める声も―社保審・医療部会
「医師の働き方改革」を診療報酬でどうサポートするか、基本方針策定段階でも激論―社保審・医療部会
2020年度診療報酬改定「基本方針」論議始まる、病院薬剤師の評価求める声多数―社保審・医療部会



2020年度診療報酬改定を了承、「医師の働き方改革推進」を重点課題に据える―社保審・医療保険部会
2020年度診療報酬改定、「医師の働き方改革」だけでなく「制度の持続可能性」も重点課題とせよ―社保審・医療保険部会
2020年度診療報酬改定、「医師働き方改革」だけでなく「効率化」や「機能分化」なども重点課題ではないか―社保審・医療保険部会
2020年度診療報酬改定、「効率化・合理化の視点」「働き方改革の推進」「費用対効果評価」なども重要視点―社保審・医療保険部会



2020年度に「稼働病床数を1割以上削減」した病院、国費で将来の期待利益を補助―厚労省