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夜間看護体制加算等の「看護師負担軽減」、早出・遅出やIoT導入など効果ある取り組みを―中医協総会（2）

2019.11.11.（月）

【看護職員夜間配置加算】や【夜間看護体制加算】における「夜間における看護職の負担軽減」に向けた取り組みのうち、「夜勤連続2回制限」などは効果が低い。より効果的な「早出や遅出など」「IoT機器の導入」「夜勤後の休日確保」などと入れ替えを行ってはどうか―。

11月8日に開催された中央社会保険医療協議会・総会では、こういった議論も行われました。

また医療機関において、看護補助者や薬剤師の確保が困難となっている状況を踏まえて、診療報酬上の要件等をどう見直していくかも重要な論点となっています。

11月8日に開催された、「第431回中央社会保険医療協議会総会」

1 夜間の「看護職の負担」軽減に向け、効果的な取り組み実施を進めよ
2 看護職のタスク・シフティング進めたいが、看護補助者確保が難しい
3 【病棟薬剤業務実施加算】、常勤薬剤師「2名」配置要件などを見直してはどうか

夜間の「看護職の負担」軽減に向け、効果的な取り組み実施を進めよ

勤務医の「働き方改革」が注目されていますが、医療従事者全般、とくに看護職の負担軽減も医療現場では非常に重要なテーマです。11月8日の中医協総会では、（1）夜間の負担軽減（2）看護補助者との役割分担―の2方向から看護職の負担軽減に向けた診療報酬でのサポート策を検討しました。

夜間の看護職員負担軽減を進めるための診療報酬は逐次の改定で充実・強化されてきており、急性期病棟（急性期一般入院基本料届け出病棟など）においては、診療報酬で例えば次のような評価が行われています。

【急性期病棟】
▽A207－4【看護職員夜間配置加算】
救急搬送患者・重症患者（重症度、医療・看護必要度を満たす患者）の受け入れが多い急性期病棟において、夜間の看護配置体制を手厚くし（12対1、16対1）、かつ「夜間における看護職の負担軽減」に向けた取り組みを行っていることを評価する（1日につき30－95点）

▽【夜間急性期看護補助体制加算】（A207－3【急性期看護補助体制加算】の加算）
看護補助者を配置し、看護職員と看護補助職員との役割分担を進める急性期病棟において、夜間の看護補助体制（30対1、50対1、100対1）を評価する（1日につき70－90点）

▽【夜間看護体制加算】（A207－3【急性期看護補助体制加算】の加算）
看護職員と看護補助職員との役割分担を進め、さらに夜間に手厚い看護補助体制を敷く急性期病棟において、「夜間における看護職の負担軽減」に向けた取り組みを行っていることを評価する（1日につき60点）

上記にもあるように、これらの加算を届け出るためには「夜間における看護職の負担軽減に向けた取り組み」を進めることが求められます。具体的には、加算によって少々異なりますが、▼勤務終了時刻と勤務開始時刻の間が11時間以上▼勤務開始時刻が直近の勤務開始時刻の概ね24時間以降▼夜勤の連続回数2連続（2回）まで▼夜間を含めた各部署の業務量を把握・調整するシステムの構築▼みなし看護補助者を除いた看護補助者比率5割以上▼看護補助者の夜間配置▼看護補助業務のうち5割以上が療養生活上の世話▼夜間院内保育所の設置―の各項目について組み合わせて実施することが必要です。

夜間の看護職員負担軽減に向けた取り組み概要（中医協総会（2）1　191108）

こうした取り組みの実施状況や効果を見てみると、項目によってバラつきのあることが分かりました。

例えば、▼勤務開始時刻が直近の勤務開始時刻の概ね24時間以降▼夜間を含めた各部署の業務量を把握・調整するシステムの構築▼看護補助者の夜間配置▼夜間院内保育所の設置―といった項目は、他の項目（夜勤連続回数2回までなど）に比べて、医療現場の取り組みが少なくなっています。

また医療現場では、▼夜勤の連続回数2回まで▼夜間を含めた各部署の業務量を把握・調整するシステムの構築▼夜間院内保育所の設置―といった項目は、「負担軽減の効果が低い」と考えられています。

一方、施設基準で明示されている取り組み以外にも、医療現場では▼早出や遅出などの看護ニーズに応じた勤務の導入・活用▼見守りセンサー等のIoT機器の導入▼夜勤後の暦日の休日の確保―といった「負担軽減」に向けた取り組みを実施しており、上記の「夜勤連続回数2回まで」などよりも「負担軽減の効果が高い」と評価されていることも分かりました。

早出・遅出などは、夜勤連続2回制限などより「効果的」と現場看護師は捉えている（2）２　191108）

こうした点を踏まえて厚生労働省保険局医療課の森光敬子課長は、「負担軽減の向けた取り組み」の項目を見直す必要があるとの考えを提示。中医協委員もこの考えに賛同しており、診療側の松本吉郎委員（日本医師会常任理事）や支払側の幸野庄司委員（健康保険組合連合会理事）らは、「『取り組み実施が少なく、効果も低い項目』（夜勤連続回数2回までなど）と『効果が高いが、現在明示されていない項目』（早出・遅出など）との入れ替えるなどを検討すべき」と提案しました。今後、具体的な項目修正に向けた検討を行っていくことになります。

なお、診療側の島弘志委員（日本病院会副会長）は、「医療安全や感染防止対策などの会議等に看護職が出席することが求められるが、それらを一定程度、病棟業務時間に含めることも、これからは必要になってくるのではないか」との考えを示しました。医師以外の看護職については「年間720時間以内」の時間外労働上限規制があり、これをクリアするための方策（タスク・シフティングや業務内容の整理そのもの）が当然、必要となり、島委員の考えはこうした点を考慮したものです。例えば、医療安全や感染対策などの会議等の出席は病棟の安全対策等に直結するものと言え、「一定程度、病棟業務時間と見做せる」のではないか、と考えることもできそうです。

ただし、吉川久美子専門委員（日本看護協会常任理事）は「医療安全に懸念もある」と慎重姿勢を示しており、今後、どういった議論が行われるのか注目すべきでしょう。

看護職のタスク・シフティング進めたいが、看護補助者確保が難しい

また（2）の「看護職と看護補助者との役割分担」は、いわゆるタスク・シフティングを先取りするものとして以前から進められてきています。医療の高度化が進むとともに、患者のニーズが多様化する中で、看護職が担う業務の量・幅も増加してきたことから、「看護師資格を持たずとも実施可能な業務」は看護補助者に任せ、看護職は「看護師資格を保有していなければ実施できない業務」に特化することを可能とし、結果として看護職の負担軽減を目指すものです。

2000年度には、介助業務の多い回復期・慢性期病棟を対象とする【看護補助加算】が創設され、2010年度には、急性期医療の高度化・多様化を背景に、急性期病棟を対象とする【急性期看護補助加算】が新設されました。その後、夜間の看護業務についても「看護職と看護補助者との役割分担」を進めるために、上述の【夜間急性期看護補助体制加算】等を設けるなど、充実・強化が図られてきています。

また看護補助業務の質向上、看護補助者のスキルアップを目指し、▼身体的拘束を最小化する取り組み▼院内研修の実施（医療制度、チーム医療における看護補助の役割、医療安全と感染防止など）―などを要件化しています。

こうした「看護職と看護補助者との役割分担」は現場でも高く評価されており、例えば▼夜間（日中）の患者のADLや行動の見守り・付添▼おむつ交換等▼排泄介助―などの業務について、看護補助者へのタスク・シフティングが実施され、また看護職が負担軽減の効果が出ています。

排泄介助などについてタスク・シフティングの効果を強く感じる看護職が多い（中医協総会（2）３　191108）

ただし近年、こうしたタスク・シフティングが難しくなってきています。なぜなら「看護補助者の確保」が年々、困難になってきているのです。

医療機関の多くは「看護補助者を募集しても応募がない」という悩みを抱え、「給与の引き上げ」などの対応をとっています（ここ10年間で8％の引き上げ、直近1年間（2017→18年）では4％の引き上げ）が、看護補助者サイドは「さらなる給与の引き上げ、福利厚生の充実」を求めており、両者の考えに若干のミスマッチがあるようです。

看護補助者の給与水準上昇度合いは多職種よりも高い（中医協総会（2）4　191108）

看護補助者はさらなる給与増を求めている（中医協総会（2）5　191108）

看護補助者が確保できなければ、いくら診療報酬点数表に「看護補助者を配置した場合の加算」を設けても画餅に帰してしまいます。2020年度の次期改定に向けてどういった対応をとるべきかを検討するよう森光医療課長は中医協委員に要請しました。

例えば「加算の引き上げ」などが考えられますが、支払側の幸野委員は「医療機関における人材獲得に向けた競争力が低いからであろう。院内で加算等がスタッフの報酬に還元されるような取り組みを進めるべきと」指摘。これに対し、診療側の今村聡委員は「多少の給与増ではスタッフ獲得が困難である」状況を説明しています（後述する病院薬剤師ではさらに深刻であると今村委員は指摘）。

また診療側の猪口雄二委員（全日本病院協会会長）は、▼院内研修の簡略化（例えば「医療制度」研修は採用時のみとするなど）▼看護補助者の処遇改善に向けた工夫（介護施設等では処遇改善加算が設けられている（介護報酬）が、医療機関で勤務する介護福祉士等への処遇改善加算は設けられていない）―なども検討するよう求めました。

今後の「人口減少社会」の中で、看護補助者の確保はますます難しくなってくると考えられ、どういった方策をとるべきか様々な角度から知恵を絞る必要があります。

【病棟薬剤業務実施加算】、常勤薬剤師「2名」配置要件などを見直してはどうか

このほか森光医療課長は、次の2つの見直し案も中医協総会に提示しています。

▼【病棟薬剤業務実施加算】について、評価の充実や、大きなハードルとなっている「常勤薬剤師2名以上配置」要件の緩和、ハイケアユニットでの取得を認める、などの見直しを行ってはどうか

▼【栄養サポートチーム加算】について、算定可能を拡大（結核病棟や精神病棟など）してはどうか（結核治療、精神疾患治療において適切な栄養管理が重要であるとのデータがある）

前者の【病棟薬剤業務実施加算】は、薬剤・薬学の専門家である薬剤師の配置により、医師・看護師の負担が大きく軽減されるとともに、医療安全や患者満足度の向上などの大きな効果が出ていますが、中小病院でとくに取得が進んでいません。この点、松本委員は「大病院でも中小病院でも、同じ配置要件となっている。『病棟での勤務時間』を勘案するなど、中小病院での取得が進むような見直しを検討すべき」と提案。

病棟への薬剤師配置にはさまざまな効果がある（中医協総会（2）6　191108）

中小病院で薬剤師配置に苦労している（中医協総会（2）7　191108）

また「薬局薬剤師の初任給（月給）は26万円超30万円以下、病院薬剤師では22万円超26万円以下が最頻である」など、給与の差が、医療機関への薬剤師配置を阻んでいることも考えられます。この点、今村委員は「多額の奨学金貸与を受けて薬学部に入学するケースもあり、そうした場合、初任給の高い薬局勤務を選択するのは当然だ」と述べた上で、「病院と薬局（特に大規模チェーン薬局）との財源配分を見直すなど、抜本的な対策が必要ではないか」との考えを述べています。調剤報酬改定にも影響する重要論点と言えます。